Úrskurður nr. 12/2010

Föstudaginn 24. september 2010

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga barst þann 7. janúar 2010, kæra A vegna synjunar Tryggingastofnunar ríkisins um niðurfellingu endurkröfu á hendur henni vegna ofgreiddra bóta.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að við endurreikning Tryggingastofnunar ríkisins vegna bótagreiðslna áranna 2007 og 2008 reiknaðist stofnuninni að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur þau ár. Reiknaðist stofnuninni til að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur að fjárhæð X kr. á árinu 2007 og að fjárhæð X kr. á árinu 2008. Í báðum tilvikum var tekið tillit til staðgreiðslu skatta. Kærandi fór þess á leit með bréfi, dags. 28. ágúst 2009, að Tryggingastofnun felldi niður endurkröfur stofnunarinnar vegna hinna ofgreiddu bóta ársins 2008. Því erindi synjaði Tryggingastofnun með bréfi, dags. 28. september 2009.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„Ég undirrituð [...] óska eftir niðurfellingu (eða lækkun) á kröfu Tryggingastofnunar ríkisins vegna ársins 2008. Árið 2008 fæ ég endurkröfu upp á kr. X kr. Árið 2007 fæ ég endurkröfu upp á kr. X. Ég hef ætíð farið í þjónustuver TR og fengið aðstoð þjónustufulltrúa Tr við útfyllingu gagna, þar sem ég hef lagt í þeirra hendur öll mín gögn. Var ég því í góðri trú um greiðslurétt minn þegar ég tók við bótunum. Fyrsta árið sem ég sæki um bað ég sérstaklega um að ég fengi ekki endurkröfu í bakið þar sem ég hafði heyrt að væri stundum svo.  Í uppgjöri fyrir árið 2007 fæ ég endurkröfu upp á X kr. Annað árið sem ég sæki um, fer ég eins og áður í þjónustuver TR og fæ aðstoð þjónustufulltrúa TR við útfyllingu gagna og bið sérstaklega um að það þurfi ekki að koma til endurkröfu eins og árinu áður þar sem ég geti ekki staðið undir endurgreiðslu. Í uppgjöri fyrir árið 2008 fæ ég endurkröfu upp á X. Samtals alls hef ég verið endurkrafin um X kr.

Aðstæður mínar voru þær að ég greindist með brjóstakrabbamein í byrjun júní 2007. Fékk þá fjárhagslegan skell þar sem ég missti vinnu mína um áramótin 2006-2007 en fyrirtækið sem ég vann hjá var sett í gjaldþrot. Fer þá að vinna sem sjálfstætt starfandi. Þar sem ég hafði unnið sjálfstætt í 5 mánuði hafði ég í enga sjóði að sækja nema hjá lífeyrissjóðnum mínum og Tryggingastofnun. (Áður hafði ég ætíð unnið sem launþegi).

Í sept. 2009 fékk ég frystingu 3ja árið í röð hjá Íbúðalánasjóði þar sem ég hef ekki getað greitt af lánum mínum. Vinnan er ekki til staðar og ég fór á atvinnuleysisbætur 1. okt. 2009 og enn lækkar innkoma mín á mánuði.

Ég bið ykkur að taka tillit til aðstæðna minna. Ég sé ekki fram á að geta greitt þetta því endar ná ekki saman.

Ps. Er það löglegt að TR tók X kr. af mér einn mánuðinn upp í skuldina. Hjálagt er ljósrit v/greiðsludreifingar sem ég fór fram á með aðstoð þjónustufulltrúa TR þar til endanlegur úrskurður lægi fyrir.

Það er mér mjög þungt að skrifa þetta bréf og hef ég dregið það fram á síðasta dag.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. 11. janúar 2010, eftir greinargerð Tryggingastofnunar.  Barst úrskurðarnefndinni greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 29. janúar 2010, þar sem segir svo.:

 „2. Réttarheimildir

Tryggingastofnun greiðir lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Bótaþegi ber ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og ber að breyta áætluninni ef svo er ekki, sbr. 2. mgr. 52. gr. sömu laga.

Á skýran hátt er tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan er að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur.

Í 55. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um að Tryggingastofnun skuli endurkrefja bótaþega um ofgreiddar bætur. Svohljóðandi er 1. mgr. 55. gr.:

Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkröfurétt á hendur bótaþega samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu er að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segir:

“Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn.”

Í þessu ákvæði felst að við ákvörðun um hvort falla skuli frá innheimtu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort bótaþegi var í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfa að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við. Ákvæðið er undanþáguheimild og sem slíkt skal skýra það þröngt skv. almennum lögskýringarreglum.

3. Niðurstaða

Umræddar kröfur urðu til við endurreikning bóta áranna 2007 og 2008. Til upplýsinga um kröfurnar fylgir með greinargerð þessari uppgjörsgögn framangreindar ára. Kröfurnar eru réttmætar.

Erindi kæranda var tekið fyrir á fundi samráðsnefndar þann 24. september 2009. Við afgreiðslu málsins skoðaði nefndin m.a. fyrirliggjandi gögn, ástæður ofgreiðslnanna, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað var úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu ásamt samskiptasögu.

Eins og komið er að hér að framan þá er ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 undanþáguheimild og sem slíkt skal skýra það þröngt skv. almennum lögskýringarreglum. Í þessu ákvæði felst að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum.

Umræddar kröfur eru réttmætar eins og greint var hér að framan. Ástæður ofgreiðslnanna eru rangar tekjuáætlanir þar sem tekjur voru vanáætlaðar á kæranda. Tryggingastofnun greiðir lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verður að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Bótaþegi ber skýra ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og ber að breyta áætluninni ef svo er ekki, sbr. 2. mgr. 52. gr. laganna. Kærandi vísar til þess að þrátt fyrir aðstoð þjónustufulltrúa Tryggingastofnunar hafi samt komið ofgreiðslur við endurreikninga framangreindar tveggja ár. Ekkert liggur fyrir í málinu sem staðfestir það að kærandi hafi fengið misvísandi leiðbeiningar við gerð tekjuáætlunar. Eins og getið var hér að framan þá er það á ábyrgð bótaþega að vera vakandi yfir því hvort tekjuáætlun sé rétt, sú skylda bótaþega á ekki bara við þegar tekjuáætlun er gerð heldur alltaf þegar einstaklingur fær bætur frá Tryggingastofnun. Það skal tekið sérstaklega fram að síðan árið 2008 hefur Tryggingastofnun haldið úti sérstakri upplýsingasíðu Tryggur.is. Á þá síðu eru mánaðarlegir greiðsluseðlar stofnunarinnar aðgengilegir í hverjum mánuði og á þeim er að finna upplýsingar um hvaða tekjuforsendur liggja til grundvallar greiðslum Tryggingastofnunar hverju sinni. Á síðunni er einnig hægt að fara yfir tekjuáætlun sína og breyta henni hvenær sem að tilefni er til.

Af fyrirliggjandi gögnum verður ekki séð að skilyrðið um góða trú sé uppfyllt í málinu. Samráðsnefnd mat fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hefur aðgang að. Við skoðun þeirra og að teknu tilliti til fjárhæðar kröfunnar, var það mat nefndarinnar að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 væri ekki uppfyllt í málinu.

Með vísun til ofanritaðs telur Tryggingastofnun ekki forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni.

Þegar þetta er ritað eru eftirstöðvar kröfu vegna uppgjörs 2008 á hendur kæranda X kr. og eftirstöðvar kröfu uppgjörs 2007 eru X kr. Kærandi hefur ekki fengið bætur frá Tryggingastofnun síðan í september 2009.

Í kærunni kemur fram spurning hvort það hafi verið „löglegt“ að Tryggingastofnun hafi tekið X kr.“ af henni einn mánuðinn upp í skuldina. Það upplýsist hér með, sjá meðfylgjandi, kröfuyfirlit þá á sú fullyrðing ekki við rök að styðjast.“

Greinargerð Tryggingastofnunar var kynnt kæranda með bréfi, dags. 8. febrúar 2010, og henni veittur kostur á að koma á framfæri athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Í bréfi kæranda, dags. 19. febrúar 2010, segir að Tryggingastofnun hafi dregið X kr. af bótum hennar en ekki X eins og fram hafi komið í kæru. Bréf kæranda var kynnt Tryggingastofnun. Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. febrúar 2010, áréttar stofnunin það sem fram kom í fyrri greinargerð stofnunarinnar að umrædd fjárhæð hafi ekki verið dregin af bótum kæranda. Stofnunin hafi hins vegar dregið X kr. af bótum kæranda þann 1. september 2009 og þann 11. september 2009 hafi kærandi borgað innheimtuseðil að fjárhæð X kr. í heimabanka. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar var send kæranda með bréfi, dags. 4. mars 2010.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um niðurfellingu endurkröfu stofnunarinnar á hendur kæranda vegna ofgreiddra bóta.  Í kæru takmarkar kærandi niðurfellingarbeiðni sína við ofgreiddar bætur á árinu 2008 og mun úrskurður þessi við það miðaður.

Kærandi óskar niðurfellingar eða lækkunar endurkröfu Tryggingastofnunar vegna ofgreiddra bóta og byggir beiðni sína á veikindum hennar og fjárhagslegum erfiðleikum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að umrædd krafa sé réttmæt og að ástæða ofgreiðslu sé röng tekjuáætlun þar sem tekjur hafi verið vanáætlaðar. Samráðsnefnd stofnunarinnar um meðferð ofgreiðslna hafi metið fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hafi aðgang að. Við skoðun þeirra og að teknu tilliti til fjárhæðar kröfunnar hafi það verið mat nefndarinnar að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 væru ekki uppfyllt í málinu.

Kærandi hefur notið tekjutengdra bóta frá Tryggingastofnun ríkisins.  Samkvæmt 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, er umsækjanda og bótaþega skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra.  Þá er Tryggingastofnun heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og bótaþega hjá skattyfirvöldum o.fl.  Ennfremur er umsækjanda og bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur. 

Við endurreikning bótafjárhæða eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs lágu fyrir, sbr. 7. mgr. 16. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007, reiknaðist Tryggingastofnun ríkisins að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur á árinu 2008.

Í 55. gr. almannatryggingalaga er kveðið á um að ofgreiddar bætur skuli innheimtar.  Þar segir m.a. í 2. mgr. að ef tekjutengdar bætur samkvæmt almannatryggingalögunum séu ofgreiddar af Tryggingastofnun skuli það sem sé ofgreitt dregið frá öðrum tekjutengdum bótum sem bótaþegi öðlist síðar rétt til. 

Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009, um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags frá Tryggingastofnun ríkisins er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurkröfu.  Þar segir:

 „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn.“

Tryggingastofnun hefur hafnað því að heimild 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um að falla frá endurkröfu ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi eigi við í tilviki kæranda.  Samhljóða ákvæði var áður í 12. gr. reglugerðar nr. 939/2003.

Af gögnum málsins verður ráðið að í tekjuáætlun fyrir kæranda fyrir árið 2008 hafi verið reiknað með að lífeyrissjóðstekjur hennar væru að fjárhæð X kr., samkvæmt skattframtali kæranda 2009 fyrir tekjuárið 2008 hafi lífeyrissjóðstekjur hennar reynst vera X kr.  Þá var í tekjuáætlun ekki verið gert ráð fyrir svonefndum „öðrum tekjum“ en samkvæmt skattframtali hafi þær reynst vera X kr.  Enn fremur var í tekjuáætluninni gert ráð fyrir að fjármagnstekjur kæranda myndu nema X kr. en samkvæmt skattframtali hafi þær numið X kr.

Samkvæmt framangreindu voru tekjur kæranda vanáætlaðar í tekjuáætlun fyrir árið 2008 og henni af þeim sökum ofgreiddar bætur.  Ekkert hefur komið fram í málinu sem bendir til að vanáætlunina megi rekja til þess að kæranda hafi verið leiðbeint ranglega af hálfu starfsmanns Tryggingastofnunar við gerð tekjuáætlunarinnar.  Í ljósi þessa, svo og fyrirliggjandi upplýsinga um fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda telur úrskurðarnefnd almannatrygginga aðstæður kæranda ekki vera með þeim hætti að uppfyllt séu skilyrði framangreindrar 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 fyrir niðurfellingu eða lækkun endurkröfu.  Með vísan til framangreinds er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um niðurfellingu eða lækkun endurkröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2008.

Vegna fyrirspurnar í kæru um hvort löglegt sé af hálfu Tryggingastofnunar að hafa í einum mánuði tekið X kr. upp í endugreiðslukröfuna skal upplýst að í reglugerð nr. 598/2009, segir í 10. gr. um tilhögun frádráttar af bótum:

 „Ofgreiðslur sem nema lægri fjárhæð en 1.000 kr. á bótagreiðsluári, samkvæmt árlegu uppgjöri Tryggingastofnunar skulu ekki innheimtar af bótaþega.

Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að halda að hámarki eftir 20% af þeim tekjutengdu bótum sem bótaþegi á rétt á í hverjum mánuði upp í ofgreiðslu uns ofgreiðsla er endurgreidd að fullu nema samið sé um annað.

Ef bótaþegi sýnir Tryggingastofnun fram á að innheimta ofgreiðslna skv. 2. mgr. verði til þess að hann hafi heildartekjur sem nema lægri fjárhæð en fram kemur í leiðbeiningum félags- og tryggingamálaráðuneytisins um fjárhagsaðstoð sveitarfélaga, nú 115.567 kr. skal Tryggingastofnun ríkisins, að ósk bótaþega, lækka fjárhæð mánaðarlegrar innheimtu þannig að heildartekjur bótaþegans nái þeirri fjárhæð.

Tryggingastofnun ríkisins er ávallt heimilt að semja við bótaþega eða dánarbú hans um tilhögun endurgreiðslu, þar á meðal um dreifingu greiðslna.“

Þá segir í 12. gr. sömu reglugerðar um innheimtu ofgreiðslna:

 „Að jafnaði skal Tryggingastofnun ríkisins draga ofgreiðslur frá greiðslum stofnunarinnar til bótaþega á næstu 12 mánuðum eftir árlegt uppgjör. Ef ljóst er eftir endurreikning skv. 9. gr. að bótaþegi muni ekki geta endurgreitt ofgreiðslu á 12 mánuðum skal Tryggingastofnun ríkisins meta hvernig staðið verður að innheimtu, þar á meðal hvort lengja skuli endurgreiðslutímann, innheimta samkvæmt almennum reglum eða bjóða bótaþega upp á sérstakan samning um endurgreiðslu. Hið sama á við ef bótaþegi nær ekki að endurgreiða ofgreiðslu á 12 mánuðum sbr. ákvæði 10. gr. Við mat á því hvernig staðið verði að innheimtu ofgreiddra bóta skal Tryggingastofnun ríkisins hafa hliðsjón af heildartekjum bótaþega, eignastöðu og upplýsingum um aðrar aðstæður bótaþega eða dánarbús hans sem Tryggingastofnun hefur aðgang að.“

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um niðurfellingu eða lækkun endurkröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2008.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður