Úrskurður nr. 59/2010

Miðvikudagurinn 1. desember 2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, ódags., mótt. 3. febrúar 2010, kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku vegna tannlæknakostnaðar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 9. janúar 2010, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna úrdráttar fjögurra endajaxla. Umsókninni var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. janúar 2010. Í umsókninni segir svo um greiningu, sjúkrasögu og meðferð:

 „Semi impakterðir endajaxlar 48, 38, 18. Eru farnir að valda skaða á aðlægum tönnum.“

Í rökstuðningi með kæru segir:

 „Á unglingsárum varð ég fyrir slæmri reynslu varðandi tannlækningar og þróaði það hjá mér slæma tannlæknafóbíu. 13.12.1988 fyllti ég út umsókn um greiðslu á tannaðgerð eftir 16 ára aldur þar sem ég treysti mér ekki þa´til að gangast undir töku á endajöxlum. Nú, rúmum, 20 árum síðar, hefur vandi minn aukist. Endajaxlarnir koma ekki upp af sjálfsdáðum en þrýsta mjög mikið á tennurnar fyrir framan og veldur það mér miklum verkjum dags daglega. Síðustu 5 ár hefur holdið sprungið og opnað leið að endajöxlunum reglulega og þar með er komin mikil hætta á sýkingu í tannholdi og að tennur skemmist án þess að þær komi upp. Því er það mitt mat að ekki aðeins sé vandi minn alvarlegur, heldur einnig fæðingargalli.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 18. febrúar 2010. Greinargerð er dagsett  24. mars 2010. Þar segir m.a.:

„Sjúkratryggingar Íslands móttóku þann 9. janúar 2010 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt allra fjögurra endajaxla.  Umsókninni var synjað 20. janúar 2010 og hefur sú ákvörðun nú verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga. 

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og , aldraðra og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 576/2005. Í 9. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Umsækjandi tilheyrir engum þeirra hópa sem tilgreindir eru í 1. ml. og átti því ekki rétt samkvæmt þeim lið.  Til álita er þá hvort hann átti rétt samkvæmt 2. ml., þ.e.a.s. hvort um var að ræða nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Í umsókn segir: „Semi impacteraðir endajaxlar 48, 38, 18. Eru farnir að valda skaða á aðlægum tönnum“

Umsókninni fylgdi yfirlitsröntgenmynd sem hér fylgir.  Á henni sjást engar sjúklegar eða alvarlegar breytingar umhverfis endajaxlana. Umsækjandi þótti því ekki eiga rétt skv. 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna.

Aðrar heimildir voru ekki fyrir hendi og var umsókn því synjað.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 8. apríl 2010 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt hefur ekki borist.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna endajaxlatöku.

Í rökstuðningi með kæru segir að fjarlægja hefði þurft endajaxla kæranda þar sem vandi vegna þeirra hafi verið orðinn alvarlegur. Upphaflega hafi átt að fjarlægja endajaxlana árið 1988 en því hafi verið frestað því fram til ársins 2009. Kærandi segir að ástæða frestunarinnar sé sú að hún þjáist af mikilli hræðslu við tannlækna. Endajaxlarnir hafi verið fjarlægðir vegna þess að þeir voru farnir að valda skaða á aðlægum tönnum.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi tilheyri engum þeirra hópa sem eigi rétt á greiðsluþátttöku vegna tannviðgerða. Stofnunin lagði mat á hvort meðferð hjá tannlækni hafi verið nauðsynleg vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Niðurstaðan var sú að engar sjúklegar eða alvarlegar breytingar væru sjáanlegar umhverfis endajaxlana samkvæmt meðfylgjandi yfirlitsröntgenmynd.

Á grundvelli 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 576/2005.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. sjúkratryggingalaga og á kærandi því ekki rétt til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt því ákvæði.

Kemur þá til skoðunar hvort kærandi kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratrygginga en samkvæmt því ákvæði er heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfædds galla, sjúkdóma og slysa.

Í 2. mgr. 7. gr. reglugerðar um kostnað sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar segir að sækja skuli um styrk vegna tannlæknakostnaðar áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst, og að umsækjandi skuli leggja fram nauðsynleg gögn sem sanna að um afleiðingar fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms sé að ræða.

Í 9. gr. reglugerðarinnar segir að Tryggingastofnun ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) greiði 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna tilvika sem talin eru upp í greininni, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða. Eftirtalin tilvik eru talin upp í 9. gr.:

 „1.  Meðfædd vöntun einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla.

2. Vansköpun fullorðinstanna framan við tólfárajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.

3. Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.

4. Alvarleg einkenni frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5. Alvarleg sýrueyðing glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

6. Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri.

7. Alvarlegar tannskemmdir sem leiða af varanlega mikið skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Próf á munnvantsflæði er skilyrði fyrir samþykki umsóknar.

8. Önnur sambærileg alvarleg tilvik.“

Eins og áður er rakið er sjúkratryggingum samkvæmt 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar heimilt að taka þátt í tannlæknakostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa og þá að undangenginni umsókn. Í nefndri 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 eru talin þau tilvik sem greiðsluþátttakan nær til. Um undantekningarákvæði er að ræða sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Samkvæmt gögnum málsins var vandi kæranda fólginn í því að endajaxlar 48, 38 og 18 voru farnir að valda skaða á aðlægum tönnum. Kærandi hafði frestað endajaxlatökunni um langan tíma vegna hræðslu við tannlækna. Í umsögn meðferðartannlæknis kæranda, dags. 25. október 2010, segir:

 „A hefur komið til undirr. allt frá árinu 1995 og ljóst frá fyrsta tíma að hún er haldin mikilli tannl. fobiu. A hefur af og til kvartað undan endajöxlum einkum í neðri góm og undirr. bent henni á að fjarl. þurfi jaxlana. Hún hefur ekki tryst sér til þess. Ef A væri ekki haldin fobiu tel ég víst að endajaxlar hefðu verið fjarl. um tvitugs aldur hennar eða fyrr. Undirr. Telur því víst að fobia A hafi orðið til þess aðdregist hefur (úr hömlu) að fjarl. jaxlana.“

Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að vandi kæranda hafi verið alvarlegur eða rakinn til fæðingargalla. Þá telur nefndin að ekkert hafi komið fram í málinu sem gefi tilefni til að ætla að vandi kæranda hafi verið þess eðlis að falla undir þau tilvik sem tiltekin eru í 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands þar af leiðandi ekki heimil.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um synjun greiðsluþátttöku vegna brottnáms tanna 48, 18, 38 og 28 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður