Úrskurður nr. 60/2010

Miðvikudaginn 8. desember 2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir, og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 1. febrúar 2010 kærir X hdl., f.h. A til úrskurðarnefndar almannatrygginga frávísun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um styrk til kaupa á gönguspelkum.

Óskað er eftir að málið verði tekið til efnislegrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Málavextir eru þeir að með umsókn, dags. 11. desember 2008, var sótt um styrk til kaupa á gönguspelkum fyrir kæranda. Með bréfi, dags. 20. janúar 2010, vísuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni frá á þeim forsendum að umbeðin gögn frá mænuskaðateymi Grensásdeildar LSH hefðu ekki borist.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

 „2. Upplýsingar um kæruefni:

Kærð er málsmeðferð og frávísun umsóknar kæranda um gönguspelkur (Free Walk spelkur) til Hjálpartækjamiðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands.

Sótt var um gönguspelkur fyrir kæranda til Hjálpartækjamiðstöðvar Sjúkratrygginga Íslands með umsókn, dags. 11. desember 2008, sbr. fylgiskjal nr. 1.

Þar sem engin svör höfðu borist við umsókninni í janúar 2010, sendi undirrituð fyrirspurn til B sjúkraþjálfara hjá Hjálpartækjamiðstöð SÍ, þann 19. janúar 2010 þar sem óskað var eftir afriti af gögnum málsins og upplýst að kærandi hefði falið undirritaðri að kæra meðferð málsins til Úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Svar við beiðni undirritaðrar barst með tölvupósti frá 19. janúar sl. þess efnis að svar við fyrirspurninni og umbeðin gögn yrðu send kæranda í pósti ásamt frávísun á málinu. Þann 22. janúar sl. bárust kæranda gögn í pósti ásamt tilkynningu um frávísun málsins. Meðal gagna málsins sem send voru kæranda var ódagsett bréf, undirritað af B, þess efnis að máli hans hefði verið vísað frá í desember 2009 þar sem ekki hefðu borist gögn sem kallað hafði verið eftir frá mænuskaðateymi Grensásdeildar. Í ljósi þess að kæranda hafði ekki verið tilkynnt um frávísun málsins verður dregin sú ályktun en hið ódagsetta bréf hafi verið samið í kjölfar tölvupósts undirritaðrar frá 18. janúar sl.

Kærð er málsmeðferð hjá Hjálpartækjamiðstöð Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda um gönguspelkur, sú töf sem orðið hefur á afgreiðslu málsins sem og frávísun málsins.

3. Rökstuðningur fyrir kæru:

Kærandi telur að brotið hafi verið gegn óskráðum meginreglum stjórnsýsluréttar við meðferð málsins auk þess sem brotið hafi verið gegn 9. og 10. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um málshraða og skyldu stjórnvalds til að upplýsa um atvik máls.

Sé mál ekki nægilega upplýst þegar það kemur til meðferðar hjá stjórnvaldi, ber stjórnvaldi, í þessu tilviki Sjúkratryggingum Íslands, að sjá til þess að eigin frumkvæði að úr því verði bætt áður en stjórnvaldsákvörðun er tekin í málinu. Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sinnt ofangreindri skyldu sinni til að rannsaka máls hans og upplýsa það með þeim hætti að unnt væri að taka efnislega ákvörðun í málinu.

Ennfremur telur kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn 9. gr. stjórnsýslulaga sem kveður á um að ákvarðanir í málum skuli teknar svo fljótt sem unnt er. Eins og fram hefur komið liðu 13 mánuðir frá því að umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands og þar til undirrituð óskaði eftir afriti af gögnum málsins og var í kjölfarið upplýst um að málinu hefði verið vísað frá. Á engum tímapunkti, frá því að umsögn var lögð fram, og þar til undirrituð óskaði eftir afriti af gögnum málsins í janúar sl., var kærandi upplýstur um að málið myndi tefjast, ástæður þess, eða hvenær ákvörðunar væri að vænta, eins og stjórnvaldi er skylt skv. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Telur kærandi því ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn ákvæðum stjórnsýslulaga um málshraða við meðferð umsóknar hans um styrk til hjálpartækjakaupa. Kærandi hafði sérstaklega mikilla hagsmuna að gæta af hraðri afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands en eins og greint var frá í umsókn kæranda fór hann til endurhæfingar í X í tvær vikur haustið 2008 þar sem hann náði góðum tökum á notkun umræddra spelkna. Var af þeim sökum afar mikilvægt fyrir kæranda að fá svar við umsókninni sem fyrst svo sú þjálfun yrði ekki unnin fyrir gýg.

Umbjóðandi minn gerir þá kröfu að Úrskurðarnefnd beini því til Sjúkratrygginga Íslands að taka mál hans til efnislegrar meðferðar án tafar og sinna skýrri skyldu sinni til að afla nauðsynlegra gagna og upplýsinga svo hægt sé að taka efnislega ákvörðun í málinu.“

Með bréfi, dags. 18. febrúar 2010, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Í greinargerðinni, dags. 19. mars 2010, segir svo:

 „Með bréfi, dagsettu 18. febrúar s.l. óskar úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kvörtunar á afgreiðslu umsóknar A um spelkur.

Áðurnefndri umsókn um spelkur var vísað frá með bréfi hjálpartækjamiðstöðvar dags. 20. janúar 2010 á grundvelli reglugerðar heilbrigðisráðuneytis nr. 1138/2008 um styrki vegna hjálpartækja. Reglugerðin er sett skv. ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segir að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skuli m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Reglugerðin kveður því endanlega á um hvaða hjálpartæki er unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það á við. 

Þar sem ekki er heimild í ofangreindri reglugerð að samþykkja spelkur í umræddu máli hefði strax átt að synja umsókn. Engu að síður var vilji að skoða þetta nánar með tilliti til notagildis og óskað var eftir gagnreyndum upplýsingum frá mænuskaðateymi endurhæfingardeildar Landspítala (LSH) á Grensás (þverfaglegur hópur) um þróun og notkun þessara gönguspelkna fyrir mænuskaddaða einstaklinga. Í samskiptum við sjúkraþjálfara á Grensásdeild LSH í maí 2009 kemur fram að mænuskaðateymið muni vinna að umbeðinni greinargerð.

Því miður dagaði málið einfaldlega uppi þegar ekki fengust svör frá sérfróðum aðilum sem leitað var til og það var ekki fyrr en í desember 2009 að umsókninni var vísað frá með þeim skýringum að umbeðin gögn frá mænuskaðateymi Grensásdeildar LSH höfðu ekki borist.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda með bréfi, dags. 24. mars 2010, til kynningar. Með bréfi kæranda, dags. 6. apríl 2010, voru fyrri rök ítrekuð. Bréf kæranda var kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 19. apríl 2010.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kæra varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um styrk til kaupa á gönguspelkum.

Sótt var um gönguspelkur fyrir kæranda með umsókn, dags. 11. desember 2008, en svar barst ekki fyrr en í janúar 2010 þegar kæranda barst tilkynning um frávísun málsins, dags. 20. janúar 2010, eftir að lögmaður kæranda hafði óskað eftir gögnum málsins frá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi telur að brotið hafi verið gegn óskráðum meginreglum stjórnsýsluréttar auk 9. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, um málshraða og skyldu stjórnvalds til að upplýsa um atvik máls, við meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókninni hafi verið vísað frá á grundvelli reglugerðar nr. 1138/2008, um styrki vegna hjálpartækja, sem kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki unnt sé að fá styrk til kaupa á. Þar sem ekki væri heimild í reglugerðinni til að samþykkja spelkur í umræddu máli hafi strax átt að synja umsókn en vilji hafi verið til að skoða þetta nánar og því hafi verið óskað eftir gagnreyndum upplýsingum frá mænuskaðateymi endurhæfingardeildar Landspítala (LSH) á Grensás. Málið hafi hins vegar dagað uppi þegar ekki hafi fengist svör frá sérfróðum aðilum sem leitað hafi verið til.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem eru nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Í máli þessu vísuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda frá á þeim grundvelli að umbeðin gögn hafi ekki borist frá þeim aðila sem stofnunin leitaði til.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur með vísan til framangreinds að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð umsóknar kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar var Sjúkratryggingum Íslands skylt að afla nauðsynlegra gagna og taka efnislega ákvörðun í málinu.

Þá telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að sá dráttur sem varð á afgreiðslu umsóknar kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands, án þess að honum væri tilkynnt um tafir, ástæður þeirra eða hvenær ákvörðunar væri að vænta, samræmist ekki málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um frávísun er felld úr gildi og málinu vísað til stofnunarinnar til efnislegrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Umsókn A um gönguspelkur er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til efnislegrar meðferðar.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður