Úrskurður nr. 64/2010

Miðvikudagurinn 8. desember 2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 27. janúar 2010, kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að þann 8. desember 2009 synjuðu Sjúkratryggingar Íslands kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands. Synjun stofnunarinnar var rökstudd með þeim hætti að HL stöðin (Hjarta- og lungnastöðin), þar sem kærandi sótti endurhæfingu, hafði ekki samning við Sjúkratryggingar Íslands. Í kæru til úrskurðarnefndar kærir kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja honum um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna meðferðar hans hjá HL stöðinni.

Í rökstuðningi með kæru segir:

 „Umsókn um endurhæfingu var send Reykjalundi og barst svarbréf d.s. 15.-10.-2009, þess efnis að líkur á plássi til endurhæfingu væri ca. 15.-1.2010 eða tæpum 4 mánuðum eftir aðgerð. Þar sem ekki var nákvæm tímasetning um pláss, talaði undirr. við B (hjartasvið) og gaf hún upp nefndan tíma í bréfi þessu þ.e. 15.01.2010. Bjarg á Akureyri –H.L. stöðin (Hjarta- og lungnastöðin) hefur bætt við starfsemi sína þjálfunar þætti sem jafngildir mánaðar dvöl á Reykjalundi, en hefur kostnað í för með sér fyrir lungna og hjartaskurðssjúklinga, bæði ferðakostnað og komugjald fyrir hvert þjálfunarskipti. Undirritaður taldi H.L. stöðina henta sér vel, þar sem hægt væri að byrja þjálfun 2 mánuðum eftir aðgerð og búa á sínu heimili, sem er stór þáttur í andlegri líðan sjúklings. Undirritaður valdi H.L. leiðina eftir að hafa kynnt sér aðstöðu ásamt mjög vel kunnandi starfsliði þ.e. þjálfurum og læknum.

Ferðakostnaður, í þessu tilfelli, er verulegur, þar sem undirr. býr í X og er akstursleið til Akureyrar fram og til baka X km x 20 dagar eða X km. Með endurhæfingu á H.L.-Akureyri tel ég mig spara kostnað ríkisins um 6-7 hundruð þúsund, en það er kostnaður pr. mann í mánuði á Reykjalundi + flugfar samhliða þeim reglum sem þar greinir um.”

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 26. mars 2010. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands dags. 3. maí 2010 kom fram að kæra hefði verið móttekin þann 17. mars 2010. Úrskurðarnefnd almannatrygginga leiðrétti þann misskilning og óskaði að nýju eftir greinargerð stofnunarinnar. Greinargerðin er dags. 9. júní 2010. Þar segir m.a.:

 „Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) barst þann 18. nóvember 2009 skýrsla C hjartalæknis, dags. 16. nóvember 2009 vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands. Sótt var um endurgreiðslu ferðakostnaðar vegna ferða milli X og Akureyrar. Kærandi er búsettur á X. Kærandi gekkst undri hjartaaðgerð 22. september 2009 og þurfti endurhæfingu í kjölfarið. Kærandi fékk endurhæfingu á HL–stöðinni á Akureyri í stað þess að fara á Reykjalund. Greiðsluþátttöku var hafnað 8. desember 2009 þar sem ekki er heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna meðferðar hjá HL–stöðinni þar sem HL–stöðin hefur ekki samning við SÍ. Synjun á greiðsluþátttöku er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Um ferðakostnað gildir 30. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 (áður i-liður 1. mgr. 41. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007). Þar segir: ,,Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.“ Um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands gildir reglugerð nr. 871/2004 sem sett var með stoð í i-lið 1. mgr. 36. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993. Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þarf að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við.

Samkvæmt ofangreindri reglugerð taka SÍ þátt í kostnaði vegna óhjákvæmilegra sjúkdómsmeðferða á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem SÍ hafa gert samning við.

Kærandi fór í kransæðaskurðaðgerð 22. september 2009. Til stóð að hann færi í hjartaendurhæfingu á Reykjalund sem hefur samning við Sjúkratryggingar Íslands. Þess í stað fór hann í hjartaendurhæfingu hjá HL stöðinni á Bjargi á Akureyri. Óskaði kærandi eftir greiðslu ferðakostnaðar milli X og Akureyrar þar sem kærandi fékk endurhæfingu á Akureyri í stað þess að fara á Reykjalund.

HL-stöðin fær styrk skv. fjárlögum sbr. ljósrit úr frumvarpi til fjárlaga sem er meðfylgjandi. Er hún felld undir málefni fatlaðra. HL-stöðin á Akureyri hefur ekki samning við Sjúkratryggingar Íslands. Er SÍ því ekki heimilt samkvæmt fyrrnefndri reglugerð að samþykkja greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar kæranda innanlands og var umsókn kæranda því hafnað.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 10. júní 2010, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða hans á milli X og Akureyrar. Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað greiðsluþátttöku á þeim forsendum að HL stöðin, þar sem kærandi sótti þjálfun, hafði ekki samning við Sjúkratryggingar Íslands.

Í kæru segir að kærandi hafi fengið þjálfun á HL stöðinni á Akureyri. Hann hafði sótt um pláss á Reykjalundi en fékk tilkynningu um að bið eftir plássi þar væri fjórir mánuðir. Hann hafi hins vegar komist að á HL stöðinni á Akureyri eftir tveggja mánaða bið. Kærandi býr utan Akureyrar og þar af leiðandi hafði hann þurft að keyra sjálfur í þjálfunina. Akstursleiðin fram og tilbaka eru X km og fyrir 20 daga keyrslu hafi hann keyrt X km. Þá vísar kærandi til sanngirnissjónarmiða við mat á því hvort hann eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þessara ferða.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til gildandi laga og reglna í tengslum við ferðakostnað sjúklinga. Þá segir að HL stöðin hafi ekki haft samning við Sjúkratryggingar Íslands og þar af leiðandi hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki lagaheimild til þess að samþykkja greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar kæranda. Til stóð að kærandi myndi sækja endurhæfingu á Reykjalundi sem hafi haft samning við Sjúkratryggingar Íslands. Kærandi hafi hins vegar tekið ákvörðun um það sjálfur að sækja endurhæfingu á HL stöðinni á Akureyri.

Um ferðakostnað gildir 30. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 þar sem segir: ,,Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.“ Í gildi er reglugerð nr. 817/2004 þar sem fram kemur í 1. gr. að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þarf að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við.

Kærandi þurfti vegna sinna veikinda að fara í endurhæfingu. Hann kaus að stunda endurhæfingu í HL stöðinni en það hafði hann einnig getað gert að Reykjalundi.  Þegar litið er til 1. gr. reglug. nr. 817/2004 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að meðferð sjúkratryggðra einstaklinga fari annað hvort fram á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá aðilum heilbrigðiskerfisins sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Forsenda þess að réttur til aðstoðar á grundvelli laga um sjúkratryggingar skapist er gildandi samningssamband á milli Sjúkratrygginga Íslands og þess aðila heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggður einstaklingur leitar meðferðar hjá. Greiðsluheimild Sjúkratrygginga Íslands er ekki fyrir hendi þar sem slíkt samningssamband á milli aðila skortir. Þá er vert að geta þess að kærandi átti þess kost að sækja endurhæfingu á Reykjalundi sem hefur samning við Sjúkratryggingar Íslands. Kærandi tók sjálfur ákvörðun um að sækja endurhæfingu hjá HL stöðinni.

Að öllu því virtu sem rakið er hér að framan er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á greiðsluþátttöku við ferðakostnað staðfest. Lagaskilyrði skortir fyrir heimild á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður