Úrskurður nr. 79/2010

Miðvikudagurinn 8. desember 2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 9. febrúar 2010, kærir A afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki, þ.e. þrýstisokkum.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 13. janúar 2010, sótti kærandi um styrk til kaupa á þrýstisokkum. Með bréfi, dags. 27. janúar 2010 samþykktu Sjúkratryggingar Íslands 70% þátttöku í kostnaði við þrýstisokkana.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Styrk um þrýstisokkar. Hjartalækni B vill að ég sé í sokkanum alla daga, ut af skemmt æðakerfi.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 25. febrúar 2010. Greinargerðin er dags. 11. mars 2010. Þar segir m.a.:

„Með bréfi, dagsettu 25. febrúar s.l. óskar úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kvörtunar á afgreiðslu umsóknar A um þrýstisokka.

Áðurnefndri umsókn um þrýstisokka var samþykkt með bréfi hjálpartækjamiðstöðvar dags. 27. janúar 2010 á grundvelli reglugerðar heilbrigðisráðuneytis nr. 1138/2008 um styrki vegna hjálpartækja. Reglugerðin er sett skv. ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 1138/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segir að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skuli m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Reglugerðin kveður því endanlega á um hvaða hjálpartæki er unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það á við.

A hefur fengið samþykkta þrýstisokka á hverju ári frá 2002 ýmist 2 pör á ári, 4 pör og nú síðustu tvö árin hefur hann fengið 6 pör á ári, en miðað er við að hámarksfjöldi geti verið 6 pör á ári. Afgreiðsla er skv. ofangreindri reglugerð með 70% hlutdeild sjúkratrygginga. Verðviðmið er samkvæmt verðkönnun.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 22. mars 2010, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt hefur ekki borist.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um styrk til kaupa á þrýstisokkum.

Í rökstuðningi með kæru til úrskurðarnefndar kom fram að kærandi væri ósáttur við þá upphæð sem hann hafi þurft að greiða vegna þrýstisokkanna.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands voru rakin viðeigandi ákvæði laga og reglugerða. Greint var frá því að umsókn kæranda um styrk vegna hjálpartækja hafi verið samþykkt. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til að greiða kæranda hærri styrk en 70% vegna þrýstisokkanna, sbr. reglugerð nr. 1138/2008 um styrk vegna hjálpartækja.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 skulu Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Nú er í gildi reglugerð heilbrigðisráðuneytisins um styrki vegna hjálpartækja nr. 1138/2008.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1138/2008 segir svo í tölulið 0406 um hjálpartæki við blóðrásarmeðferð:

,,Aðeins er greitt fyrir þrýstisokka/þrýstibúnað vegna bruna og langvinnra alvarlegra bláæða/sogæðavandamála eða langvarandi og mikillar bjúgsöfnunar vegna lömunar. Fyrir börn í vexti er þrýstibúnaður 040606 greiddur 100%, en fyrir aðra 70%. Vegna bruna er þessi búnaður greiddur 100%.“

Kærandi hefur þörf fyrir þrýstisokka vegna vandamála í æðakerfi og þar af leiðandi uppfyllir hann skilyrði fyrir 70% styrk samkvæmt framangreindu ákvæði. Aðeins er greiddur 100% styrkur vegna barna í vexti og þeirra sem hafa orðið fyrir bruna.

Kærandi er ósáttur við þá upphæð sem hann hefur sjálfur þurft að greiða vegna þrýstisokkanna.

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 1138/2008 skal greiða styrk sem ákveðið hlutfall af verði hjálpartækis og/eða ákveðin fjárhæð til kaupa á hjálpartæki. Samþykkt hafði verið, með stoð í tölulið 0406 í fylgiskjali reglugerðar nr. 1138/2008, að greiða kæranda 70% af verði þrýstisokkanna.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að engar heimildir séu til þess að greiða kæranda hærra hlutfall af kostnaði vegna þrýstisokka en samþykkt hefur verið nú þegar. Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 27. janúar 2010, á umsókn A um greiðsluþátttöku vegna þrýstisokka er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður