Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 531/2020

Miðvikudaginn 27. janúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. október 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn varanlegur örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri með umsókn 30. mars 2020. Með örorkumati, dags. 2. október 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði um varanlegan örorkustyrk frá 1. júní 2020. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. október 2020. Með bréfi, dags. 27. október 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi sé ósáttur við úrskurð Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku. Samkvæmt læknisvottorði sé hann óvinnufær og samkvæmt VIRK sé hann óendurhæfanlegur. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar hafi eingöngu verið vísað í læknisvottorð og VIRK. Læknir kæranda hafi ekki skilið þessa niðurstöðu og hafi hann spurt um nafn þess aðila sem hafi séð um hans mál og vonandi fái hann betri rökstuðning. Kærandi sé óvinnufær og biðji um endurmat á þeirri forsendu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 30. mars 2020. Með örorkumati, dags. 5. október 2020, hafi kæranda verið synjað um 75% örorkumat en samþykktur hafi verið varanlegur örorkustyrkur frá 1. júní 2020 til 67 ára aldurs. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 7. október 2020 sem hafi verið veittur 12. október 2020.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 5. október 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 30. mars 2020, læknisvottorð B, dags. 15. maí 2020, svör kæranda við spurningalista, dags. 30. mars 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 25. júní 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. [15]. maí 2020, og svörum kæranda við spurningalista, dags. 30. mars 2020.

Samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. 25. júní 2020, hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins fyrir að geta stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og sjö stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að einbeitingarskortur valdi því að hann taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Kærandi hafi því fengið 13 stig í líkamlega hluta staðalsins og eitt stig í andlega hluta staðalsins en það nægi ekki til að fá samþykkt 75% örorkumat.

Ekki hafa borist upplýsingar frá VIRK um hvort mat hafi farið fram á möguleikum kæranda til starfsendurhæfingar eins og fram komi í læknisvottorði að kærandi segi hafa farið fram. Samkvæmt upplýsingum í staðgreiðsluskrá hafi kærandi fengið greiddar atvinnuleysisbætur á árinu 2020 (frá ca. miðjum X) 217.132 kr. á mánuði, þ.e. grunnatvinnuleysisbætur miðað við 75% bótarétt. Reiknað endurgjald hans hafði á árinu 2019 verið 267.000 kr. á mánuði.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að skilyrði staðals hafi ekki verið uppfyllt og samþykkja örorkustyrk, hafi verið rétt í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. október 2020 þar sem kæranda var synjað um 75% örorkulífeyri og honum metinn varanlegur örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 15. maí 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Mental and behavioural disorders due to use of tobacco, depenence syndrome

Chronic ischaemic heart disease, unspecified

Pulmonary embolism without mention of acute cor pulmonale

Chronic obstructive lung disease nos

Kæfisvefn

Kvíði

Gerviaugasteinn á sínum stað]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„1) NSTEMI 2008 og stentaður. Reyndist við þræðingu vera með 90% þrengsli ofarlega í LAD æð, einnig u.þ.b. 80% þrengsli í 1. diagonal grein m.a.. Tvístentaður. Hefur ekki þolað blóðfitulækkandi lyf eða beta blokkera og tekur því einungis hjartamagnýl. Eftirlit hjá C.

2) Löng reykingasaga. Hitti D lungnalækni 2015. Þá spirometria sem sýndi FEV1: 79%; FVC 77%. Skánaði nokkuð á Pulmicort. Fór í CT sem sýndi pleural plaque myndanir, meira vi. megin ásamt vægum emphysema breytingum. […] Átti að koma í endurkomu 2016 skv. nótu lungnalæknis en ekki hitt hann síðan.

3) Lungnaemboliur 2007 eftir immobiliseringu. Blóðþynning í 3 mánuði eftir það og síðan ekki borið á einkennum DVT eða lungnaemboliu.

4) Vægur kæfisvefn greindur 2015 bundinn við baklegu. Ekki talin þörf fyrir CPAP.

5) Augasteinsskipti bilat X.

6) Kvíði. Verið til margra ára en aldrei leitað sér almennilega aðstoðar. Fengið Sobril hjá sínum hjartalækni sem hann notar ekki að staðaldri.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Maður með sögu um IHD og COPD m.a. Lýsir fyrst og fremst gífurlegri líkamlegri þreytu eftir X klst vinnudag. Verið að vinna í […] og […] […]. Þreytan mest í fótum eftir vinnudaginn. Jafnar sig gjarnan á ca. 2 dögum. Unnið X klst á dag sem hann er farinn að þola illa og metur sig sjálfan algjörlega óvinnufæran eins og stendur. Óvinnufær að hans sögn frá því í X 2019. Saga um MI 2008 og provoceraða lungnaemboliu 2007 en neitar brjóstverkjum og claudicationseinkenni. Aðeins mæði sem hefur verið að aukast sl. hálfa árið. Neitar fótabjúg. Löng reykingasaga og reykir enn, ca. 0,5 pakka dag.

Talar einnig um kvíða sem hefur verið vandi til margra ára. Kvíðir vinnunni og stundum þannig að hann kvíðir því að fara út úr húsi. Hefur nefnt þetta við sinn hjartalækni og áður fengið Sobril í skamman tíma en aldrei verið á SSRI eða annarri langtímameðferð.

Var nýlega í mati hjá VIRK m.t.t. starfsendurhæfingar en sj. segir sjálfur að læknir þar hafi talið endurhæfingu óraunhæfa..“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Skoðun hefur ekki enn farið fram vegna coronaveirufaraldurs […]“

Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 31. desember 2019 og að ekki megi búast við að færni hans aukist. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Tel óljóst hvort færni muni aukast með tímanum. […]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé alltaf þreyttur, með lítið úthald og mæði, sofi illa, hafi verki í öllum liðum og fætur séu mjög slæmir. Kærandi greinir einnig frá kvíða og þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að hann fái verki í liði og vöðva, hann eigi erfitt með að rétta úr sér, liðir séu stífir og þyngsli í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann geti hvorki lagst niður á hnén né kropið vegna verkja og óþæginda. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hann fái sviða í fæturna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við gang þannig að hann verði fljótt þreyttur í fótunum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að fætur dofni, óþægindi séu í fótum og miklir verkir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hann geti ekki keyrt bíl lengi án þess að fá verki, aðallega í axlir og háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann eigi erfitt með að teygja sig upp yfir höfuð vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að það sé erfitt, hann verði móður og verkjaður. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann hafi farið í augasteinaaðgerð. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að hann sé farinn að heyra illa en hafi ekki látið mæla það. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá stressi, kvíða og þunglyndi.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 25. júní 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi missi þvag stöku sinnum. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki ekki eftir eða gleymi hættu sem getur stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Gott viðmót, áttaður á stað og stundu, geðheilsa metin eðlileg.“

Atvinnusögu kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Hann fór að vinna X ára og hefur unnið erfiðisvinnu alla sína tíð. Lengst af sem […] […]. Síðast var hann að vinna um […], um X tíma á dag og hefur ekkert getað unnið síðan. Hann hefur síðustu 2-3 ár ekki getað unnið lengri vinnudag en X tíma og verið alveg uppgefinn eftir það.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skýrslunni:

„Kom vel fyrir og gaf góða sögu. Sat kyrr í viðtali.“

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Hæð 172 cm og þyngd um 80 kg, BMI 27. Ekki móður í hvíld, eðlilegur húðlitur. Mikil reykingalykt.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„A fór í kransæðarannsókn og fékk 2 stenta 2008. Hefur verið í eftirliti síðan hjá hjartalækni og tekur hjartamagnyl sem blóðþynningu. Hann er með langa reykingasögu og reykir nú um hálfan pk/d af sígarettum og veipar með. Þegar hann 2007 […], sleit þá vöðva […], fékk upp úr því blóðtappa í lungun. Hann er með byrjandi gláku í vinstra auga, […]. Það sem háir honum mest er þreyta og þrekleysi, treystir sér ekki lengur til að vinna hlutastarf. Hann lýsir ofsalegum sviða í fótum ef hann er þreyttur en einnig ef hann labbar t.d. í brekku. […] Hann segist hafa misst þann kraft sem hann áður hafði, alvarlega s.l.1 ár en talsverður aðdragandi var að því. Hann fór í greiningarviðtal hjá Virk 12.5.2020 og var metinn óendurhæfanlegur þar að eigin sögn, […]“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Hann vaknar um kl.10 á morgnana. Hittir kunningja flesta daga […] í nágrenninu. Sér sjálfur um öll húsverk, þrífur en getur ekki borið þunga hluti. Segist elda stundum og þvo stundum. Kaupir inn. Áhugamál hafa verið tengd vinnunni en hann var farinn að steinliggja þegar hann kom heim að loknum vinnudegi. Fer út að ganga flesta daga, svona í 10- 20 mínútur eftir því hve þreyttur hann er. Gengur frekar hratt en það er misjafnt eftir því hve hress hann er. Þarf gjarnan að stoppa allavega einu sinni á lengri leiðinni sem gæti verið <2 km, sá minni kannski 3-400 m. Alveg búinn í löppunum eftir göngu en líka er úthaldið búið. Hann í góðu sambandi við börn sín, […]. Á kvöldin er hann mest yfir sjónvarpinu.“

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi missi þvag stöku sinnum. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Líkamleg færniskerðing kæranda er metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að einbeitingarskortur kæranda valdi því að hann taki ekki eftir eða gleymi hættu sem getur stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi geti staðið í 15 til 20 mínútur eða svo án þess að setjast, þarf að ganga um. Að mati úrskurðarnefndar gefur framangreindur rökstuðningur skoðunarlæknis til kynna að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Ef fallist yrði á að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast fengi kærandi fjögur stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals 17 stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og eitt stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að það er misræmi í skoðunarskýrslu varðandi mat á líkamlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar er felld úr gildi og málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir