Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 71/2019

Þriðjudaginn 30. apríl 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. febrúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. janúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 29. nóvember 2018. Með örorkumati, dags. X 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X til X. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 5. febrúar 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. febrúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Úrskurðarnefndinni barst læknisvottorð frá kæranda þann 1. apríl 2019 og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 2. apríl 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir þá kröfu að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi unnið yfir sig í X og hafi farið í veikindaleyfi í kjölfarið. Hún hafi byrjað í VIRK í X og hafi sótt allt það sem henni hafi staðið til boða. Hún hafi verið útskrifuð frá VIRK X þar sem öll úrræði hefðu verið reynd og hún væri ekki á leið út á vinnumarkað strax. Kærandi hafi því farið í örorkumat en Tryggingastofnun hafi einungis fallist á 50% örorku.

Þá tilgreinir kærandi að búið sé að leggja inn umsókn á B í [...].

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar, dags. 22. janúar 2019. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, [sbr. I. kafla], eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef […] starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 2. mgr. 7. gr. laganna segir að heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar með gildistíma frá X til X. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks (50% örorka), samkvæmt 19. gr. laganna. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist meðal annars af útbruna, þunglyndi, kvíða og vefjagigt. 

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2018, starfsgetumat frá VIRK, dags. X 2018, spurningalisti, dags, X 2018, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. X 2018, skoðunarskýrsla, dags. X 2019, og umsókn um örorku, dags. 29. nóvember 2018.

Líkt og fram komi í reglugerð nr. 379/1999 meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skuli Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafi borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir líkamlega þáttinn en átta stig fyrir andlega þáttinn. Það hafi ekki nægt til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið hafi kærandi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks og hann verið veittur. Tryggingastofnun telji að niðurstaða matsins sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í máli þessu.

Í starfsgetumati frá VIRK, X 2018, komi fram að starfsendurhæfing sé talin vera fullreynd. Í umræddu mati sé ákveðnum spurningum svarað þ.á m. eftirfarandi: ,,Hvernig eru sjúkdómshorfur með tilliti til færni? Óljósar á þessum tímapunkti, fjölþættur vandi og meiri stöðugleiki þarf að nást bæði varðandi andlega og líkamlega þætti auk félagslegs umhverfis.“ Þrátt fyrir að starfsendurhæfing sé fullreynd að mati VIRK þá segi einnig í starfsgetumatinu að mælt sé með áframhaldandi meðferð innan heilbrigðiskerfisins og mælt sé með að breiðvirkt endurhæfingarúrræði eins og B verði reynt. Út frá orðalagi þessu virðist endurhæfing ekki hafa verið fullreynd og ekki verði því dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Tryggingastofnun vilji því vekja athygli á frekari endurhæfingu fyrir kæranda, en þeim heilsufarsvandamálum sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Endurhæfing geti verið margvísleg og til að mynda geti félagsþjónusta sveitarfélaga og þjónustumiðstöðvar haldið utan um endurhæfingu einstaklinga og/eða sótt aðkeypt úrræði. Þess beri þó að geta að meta þurfi umfang og innihald endurhæfingar í hverju tilviki fyrir sig. Þá hafi stofnunin einnig tekið tillit til endurhæfingarúrræða á vegum heilsugæslustöðva um allt land ef innihald endurhæfingar sé fullnægjandi.

Ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Kærandi stundi [nám] hjá C í tengslum við [...] D. Samkvæmt gögnum málsins stundi kærandi nám sitt [...] sem bendi til þess að hún hafi hugsanlega einhverja starfsgetu. Kærandi hafi lokið X mánuðum á endurhæfingalífeyri og í því samhengi vilji stofnunin benda á að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. 

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. janúar 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. X 2018. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Burn-out

Depressio mentis

Hypothyroidism, unspecified

Kvíði

Vefjagigt

Höfuðverkur“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„[Kærandi] er […] með langa sögu um kvíða og streitu. Hún datt út af vinnumarkaði í X vegna einkenna um burn out. Það var mikil andleg vanlíðan og skortur á aðlögunarhæfileikum. Við þetta komu upp ýmis geðræn vandamál sem hún hafði bælt niður. Hún fór þá í viðtöl við sálfræðinga á eigin vegum og var sett á þunglyndis og kvíðalyf og var fylgt eftir af heilsugæslunni. Hún var á sama tíma komin með vaxandi stoðkerfisverki og talið vera verkir af vefjagigtartoga. Verkir og dofi í [...] hlið líkamans auk sviða og hitatilfinningu í [...] handlegg. Þetta voru hlaupandi verkir og hafði farið í MRI af heila og mænu á LSH vegna þessara einkenna en sú myndrannsókn var eðlileg. Hún fór á þessum tíma á lyf við vefjagigt og fékk einnig hreyfiseðil og sótt var um þjónustu í Virk. Sú þjónusta byrjaði í X og hefur hún hlotið margvíslega þjónustu þar, […]. Framgangur hefur verið lítill og hún verið með töluverð stoðkerfiseinkenni og með orkuleysi, heilaþoku og má við litlu án þess að fá slæmt bakslag næstu daga á eftir. Einnig hefur hún verið geðræn einkenni sem hafa lítt lagast. Hún hefur haft fína áhugahvöt og verið í meðferð á eigin vegum hjá […] sálfræðingi og einnig í [...] vegna [...]. Hún hefur sjálf staðið undir sjúkraþjálfun  […] og verið í ræktinni […] og þannig mikil áhugahvöt til þess að komast aftur á vinnumarkaðinn en náði ekki starfsgetumati hjá Virk þar sem ekki þótti nægjanlegur framgangur í endurhæfingunni og var henni þá bent á að sækja um tímabundna örorku.

[…]“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Hreyfir sig stirðlega. Gengur á hæl og tám, beygir sig vel niður í gólf og krýpur. Hreyfir axlir eðlilega og Romberg er eðlilegur. Er hvellaum í 18/18 af trigger punktum greiningaviðmiða vefjagigtar.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2018, segir í niðurstöðum mats:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki talið raunhæft að stefna á atvinnuþátttöku á almennum vinnumarkaði“

Fram kemur meðal annars í samantekt og áliti matsins:

„Megin orsök óvinnufærni kvíði og þunglyndi. Einnig átt við mikil stoðkerfiseinkenni að etja. Verið hjá Virk í X ár. Betri líðan en samt ekki að færast nær vinnumarkaði. […] Löng saga um kvíða- og þunglyndi, […] Almenn kvíðaeinkenni til staðar, hrædd um að mistakast, segja eitthvað rangt og að standa sig ekki. Viss félagskvíði einnig til fyrir hendi og farið versnandi. Á einnig erfitt með að tala í símann við fólk og átt í mörg ár. Þunglyndiseinkenni, leiði, sjálfsniðurbrot og finnst ekki nógu góð. Löng saga um stoðkerfiseinkenni sem hafa farið versnandi. […]“

Í læknabréfi E, dags. X 2019, kemur fram ósk um endurmat á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkustyrk. Í bréfinu segir meðal annars:

„[Kærandi] er með margþættan heilsufarsvanda bæði geðrænan og líkamlegan sem að mikið er búið að reyna vinna með hjá VIRK. Hún er með góða áhugahvöt en þrátt fyrir það og góða ástund í endurhæfingu hefur ekki tekist að færa hana nær vinnumarkaði. Í nýlegu stafsgetumati hjá F á vegum VIRK starfsendurhæfingar er það mat hans að starfsendurhæfing sé fullreynd á þeim tímapunkti. Hún sé enn langt frá vinnumarkaði og þurfi meiri stöðugleika varðandi einkenni sín og einnig félagslegu umhverfi. Hann mælir með að [kærandi] fari í örorkuferil til að tryggja framfærslu þar sem að starfsgeta hennar sé enn mikið skert þrátt fyrir töluverða starfsendurhæfingu.

Hann mælir með áframhaldandi meðferð innan heilbrigðiskerfisins sem að hefur verið framhaldið og [kærandi] sjálf sótt þjónustu á eign vegum einnig en einnig mælt með breiðvirku endurhæfingarúrræði eins og hjá Bog hefur einnig verið sótt um það.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með kulnun (burn out), mikið þunglyndi, kvíða, vefjagigt og mjög erfitt heimili. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún eigi erfitt með að halda á þyngri hlutum í lengri tíma, það sé mjög vont fyrir axlir og höfuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að allt sem hún geri upp fyrir sig sé vont. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það sé vont að bera hluti og halda á þeim í lengri tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að sjónin sé að versna, hún eigi eftir að fara í mælingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við talerfiðleika að stríða þannig að hún rugli oft orðum en hún geti alveg talað nokkuð eðlilega. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hún sé með bráðaþvagleka […]. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Í nánari lýsingu segir að kærandi sé með [...], eftir að hún hafi unnið yfir sig hafi hún gert allt til að koma sér aftur á fætur. Hún hafi farið til sálfræðinga, í ræktina, göngutúra, hafi sótt námskeið og sé í viðtölum vegna áfallastreitu. Þá nefnir hún erfiðleika vegna [...]. Kærandi sé verkjuð alla daga en geri allt sem hún þurfi að gera og meira til. Ef hún geri of mikið gjaldi hún þess í nokkra daga á eftir.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi missi þvag að minnsta kosti mánaðarlega. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Andlegt álag hafi valdið því að kærandi lagði niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda og geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Situr í viðtali í 50 mínútur án vankvæða og að því er virðist án óþæginda. Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum. Aðeins stirðleiki í [...] öxl og verkir eftir hreyfinguna. Kemur þó höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2kg lóð frá gólfi án vankvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vankvæða. Eðlilegt [göngulag] og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika með að ganga í [stiga] og það því ekki testað í viðtali. Handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vankvæða.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um kvíða og streitu. Datt af vinnumarkaði X vegna einkenna burn out. Mikil andleg vanlíðan og skortur á aðlögunarhæfileikum. Fór í viðtöl til sálfræðings og þunglyndislyf frá heilsugæslu.“

Um atferli kæranda í viðtali segir í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur ágæta sögu. Góður kontakt og segir skipulega frá. Lundafar telst verða eðlilegt.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Finnst hún almennt vera betri af steitu en má við litlu og þá hrynur hún niður og er þá frá í einhverja daga.. Er nú á sterum og finnur því nú lítið til. Er nú á [...] vegna [...]. […] Rétt að hafa í huga að það er töluvert álag [...] sem hefur áhrif á hennar heildarmynd.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi missi þvag að minnsta kosti mánaðarlega. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að umsækjandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda henni of milli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að geðræn vandamál valdi kæranda ekki í erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu kemur fram að hún eigi ekki í erfiðleikum með tjáskipti. Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2018, segir aftur á móti að kærandi sé með félagskvíða sem hafi farið versnandi og eigi erfitt með að tala við fólk í síma. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið þrjú stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna sem fyrir liggja varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir