Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 195/2016

Miðvikudaginn 18. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. maí 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. febrúar 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 3. mars 2015, vegna andvana fæðingar [barns] hennar þann X á Landspítalanum. Í greinargerð sem fylgdi umsókninni kemur fram að kærandi telji að strax þann X þegar hún var lögð inn á C hefði átt að greina alvarlega meðgöngueitrun og í kjölfarið hefði átt að senda hana strax á Landspítalann og bjóða henni fæðingu, enda hafi hún verið gengin vel yfir 34 vikur. Sama eigi við um legu kæranda á C X og komu hennar á Landspítalann í framhaldinu. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 23. febrúar 2016, á þeim grundvelli að málið ætti ekki undir 1.-4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, auk þess sem umsóknir foreldra vegna andláts barna falli utan gildissviðs laganna þar sem þeir sem njóti tryggingaverndar og eigi bótarétt samkvæmt lögunum séu annars vegar sjúklingar sem verði fyrir heilsutjóni og hins vegar þeir sem missi framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 20. maí 2016. Með bréfi, dags. 6. júní 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. júní 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. júní 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari rökstuðningur fyrir kæru barst frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 20. júlí 2016, og var hann sendur Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. júlí 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 27. júlí 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 6. september 2016, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 8. september 2016. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 4. október 2016, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 5. október 2016. Lögmaður kæranda sendi athugasemdir með bréfi, dags. 12. október 2016, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 17. október 2016. Í bréfi lögmanns kæranda kom fram að kvartað hefði verið til Embættis landlæknis vegna málsins. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 18. október 2016 tilkynnti stofnunin að frekari athugasemdir myndu ekki berast. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 27. mars 2017, var þess óskað að kærandi sendi nefndinni afrit af áliti landlæknis þegar það lægi fyrir. Með bréfi lögmanns kæranda, dags. 7. febrúar 2018, barst álit landlæknis og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til umsagnar með bréfi samdægurs. Athugasemdir Sjúkratrygginga Íslands bárust með bréfi 20. febrúar 2018 og voru þær sendar kæranda samdægurs til kynningar. Jafnframt var kæranda tilkynnt að gagnaöflun málsins teldist þar með lokið. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði endurskoðuð og að fallist verði á beiðni um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu.

Í kæru er greint frá því að þann X hafi kærandi eignast andvana [barn], D. Fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að það sé mat stofnunarinnar að málið eigi ekki undir 1.–4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og jafnframt að fylgt hafi verið öllum viðurkenndum verklagsreglum við meðferð sem veitt hafi verið á báðum stofnunum, þ.e. C og meðgöngudeild Landspítalans. Þegar af þeirri ástæðu yrði atvikið ekki fellt undir 1. tölul. 2. gr. laganna en efnislega eigi aðrir töluliðir ekki við um atvikið. Frekari rökstuðning sé ekki að finna í ákvörðuninni hvað þetta atriði varði.

Kærandi sé verulega ósammála framangreindum fullyrðingum sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Hún telji ótvírætt að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, eins og 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga kveði á um. Kærandi telji einnig aðra töluliði 2. gr. laganna geta átt við um tjón sitt, andstætt því sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í ákvörðuninni komi jafnframt fram að umsóknir foreldra vegna andláts barna falli utan gildissviðs laganna. Þessu sé kærandi ekki sammála. Í 1. gr. sjúklingatryggingarlaga segi meðal annars að rétt til bóta samkvæmt lögunum eigi sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni. Umbjóðandi minn var á þeim tíma sem hún lá inni á sjúkrahúsi sannarlega notandi heilbrigðisþjónustu í skilningi 2. gr. laga um réttindi sjúklinga. Þá hafi hún orðið fyrir verulegu tjóni, ekki síst geðrænu, þegar mistök og vanræksla urðu til þess að hún fæddi andvana [barn] þann X. Hún sé því ósammála því mati Sjúkratrygginga Íslands að umsókn hennar falli utan gildissviðs laganna.

Í viðbótarrökstuðningi fyrir kæru segir að orsakatengsl í tilviki kæranda séu augljós. Fæðingarsaga kæranda sé þannig að þann X hafi hún farið í bráðakeisaraskurð við 31 viku vegna verulegrar vaxtarskerðingar fósturs en enginn vöxtur hafi verið á milli skoðana frá X til X og vöxtur þann X hafi verið mældur -38%. Þann X hafi kærandi farið í bráðakeisaraskurð við 39 vikur og 6 daga og barnið hafi verið léttburi. Fyrri meðgöngur kæranda, þ.e. vaxtarskertur fyrirburi og vaxtarskert barn á tíma, setji hana í aukna hættu fyrir andvana fæðingu. Vaxtarskertur alvarlegur fyrirburi, þ.e. fyrsta barn kæranda, áttfaldi líkurnar á andvana fæðingu á næstu meðgöngu. Vaxtarskert barn fætt á tíma, þ.e. annað barn kæranda, tvöfaldi áhættuna á andvana fæðingu á næstu meðgöngu. Það sé því greinilegt að áhætta kæranda á þriðju meðgöngu hennar hafi verið verulega meiri en almennt gerist.

Á fyrri meðgöngum hafi kærandi greinst með meðgöngueitranir og í báðum tilvikum hafi börnin verið tekin með bráðakeisaraskurði. Hún hafi verið greind með meðgöngueitrun á þeirri meðgöngu sem hér sé til skoðunar og hafi hún ítrekað óskað eftir því að fara í keisaraskurð en því hafi ekki verið sinnt þrátt fyrir að blóðþrýstingur hafi alls ekki verið í lagi en hann hafi bæði verið hár og mjög óstöðugur. Ekki hafi verið brugðist við því og í X hafi hún fætt andvana [barn] við 37 vikur og 1 dag.

Kærandi hafi verið komin með háþrýsting og byrjandi prótein í þvagi þann X, þá gengin 33 vikur. Við útskrift frá C þann X hafi kærandi verið greind með miðlungs meðgöngueitrun (moderate pre-eclampsia) O14.0. Á þeim tímapunkti hefði kærandi hins vegar átt að vera greind með svæsna meðgöngueitrun (severe pre-eclampsia) þar sem hún hafi verið mæld með þrýsting yfir 160 mmHg oftar en tvisvar með meira en 4 klukkustunda millibili. Auk þess eigi aðeins að þurfa eina mælingu yfir 160 mmHg eftir að hún hafi verið komin á lyf.

Þann X hafi kærandi farið á Landspítala í flæðismælingu og mat. Við komu mældist blóðþrýstingur 164/112. Greiningar þegar hér sé komið sögu séu pre-eclampsia ótilgreind og lítill fósturvöxtur. Þarna hefði kærandi hins vegar átt að fá greininguna alvarleg meðgöngueitrun vegna blóðþrýstingsmælinga á C. Ekki komi fram í nótu að höfundur hafi vitað um niðurstöður mælinganna á C heldur eingöngu að þrýstingur hafi verið aukinn. Í nótunni komi fram fyrri meðgöngusaga kæranda sem setji hana í aukna hættu fyrir andvanda fæðingu. Þá sé því lýst að barnið sé vaxtarskert, það sé í 5,8 percentile, sem setji fóstrið í aukna hættu og geti bent til skerðingar á flæði. Þrýstingur við komu hafi mælst 164/112 en þar sem kærandi hafi á þessum tíma verið á lyfjum hafi eingöngu þurft eina mælingu yfir 160 eða 110 til að greina alvarlega meðgöngueitrun. Á þessum tímapunkti hafi kærandi verið gengin meira en 34 vikur og hafi því rétt viðbrögð verið að bjóða henni fæðingu sem hafi ekki verið gert.

Kærandi hafi verið innlögð á C þann X vegna pre-eclampsiu. Á þeim tíma hafi hún samkvæmt nótum verið á T Adalat 10mg x 2 og Trandate 100mg x 2. Ekki virðist sem ráðleggingar um 100 mg x 3 af Trandate, sbr. göngudeildarnótu af Landspítala, hafi skilað sér. Í þessari legu hafi kærandi fimm sinnum verið mæld yfir 160 mmHg og þar af hafi þrýstingur einu sinni farið upp í 173 mmHg. Greiningin hér hefði átt að vera svæsin meðgöngueitrun og fæðing ráðlögð, enda engin ástæða til að bíða með fæðingu eftir 34 vikna meðgöngu þegar alvarleg meðgöngueitrun hafi verið greind. Kærandi hafi enn einu sinni verið mæld yfir 160 mmHg, þann X, en ekki hafi verið brugðist við því.

Kærandi telur að orsakatengsl séu augljós í málinu, [barnið] hafi dáið af þeim sökum að ekki hafi verið brugðist við ítrekuðum mælingum á of háum blóðþrýstingi. Það hafi ekki verið fyrr en barn kæranda hafi verið látið að hún hafi fengið greininguna svæsna meðgöngueitrun O14.1. Kærandi hafi aldrei fengið skýringu á því hvaða forsendur hafi verið fyrir þeirri greiningu á þessum tímapunkti en ekki fyrr. Hún hafi hins vegar fengið þær upplýsingar að í ljósi fyrri meðganga hefði ekki mátt búast við að barnið myndi vaxa meira. Hún hafi jafnframt fengið þær upplýsingar að mál hennar hafi verið rætt á sérfræðingafundi þar sem niðurstaðan hafi verið sú að í ljósi fyrri meðgöngusögu hennar hefði barnið átt að vera tekið fyrr. Þá sé ekki hægt að horfa fram hjá því að svo virðist sem samráð hafi ekki verið nægilegt á milli meðgöngudeildar C og meðgöngudeildar Landspítala og það sé verulega ámælisvert.

Kærandi telur ljóst að strax X þegar hún var lögð inn á C, hafi hún átt að vera greind með alvarlega meðgöngueitrun og í kjölfarið hafi átt að senda hana strax á Landspítalann þar sem átt hefði að bjóða henni fæðingu, enda hafi hún verið gengin vel yfir 34 vikur. Sama sé að segja varðandi legu hennar á C X og komu hennar á Landspítalann í framhaldinu. Þá verði að hafa í huga fyrri meðgöngur, kvartanir hennar vegna sjóntruflana, höfuðverkja, óskir hennar um að vera sett í keisaraskurð, skarpt fall á legvatni og versnandi flæði í strengnum.

Í athugasemdum kæranda, dags. 6. september 2016, er gerð athugasemd við þá fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands að það að fá greininguna alvarleg meðgöngueitrun hefði ekki breytt meðhöndlun kæranda. Umræddar virtar erlendar stofnanir segi eimmitt að kona í sporum kæranda eigi að fara í fæðingu um leið og hún sé gengin 34 vikur. Í NICE guidelines segi nánar tiltekið: „Recommend birth for women who have pre-eclampsia with severe hypertension after 34 weeks when their blood pressure has been controlled and a course of corticosteroids has been completed (if appropriate).”

Til að fá það á hreint hvort leiðbeiningar NICE ættu ekki örugglega við ef blóðþrýstingur lækki við lyfjagjöf hafi verið send fyrirspurn til þeirra. Eftirfarandi svar hafi borist frá NICE:

„Our guidelines make no recommendation of delaying the birth if the hypertension in the preeclampsia is controlled and therefore this would be a decision of the health professional in charge of the patient. Our Clinical guidelines are recommendations by NICE on the appropriate treatment and care of people with specific diseases and conditions within the NHS. They are based on the best available evidence. [...]“

Af þessu megi vera ljóst að þörf fyrir framköllun fæðingar og greiningin alvarleg meðgöngueitrun hafi ekkert með árangur blóðþrýstingsmeðferðar að gera eins og læknar Sjúkratrygginga Íslands haldi fram, heldur skuli einungis ná stjórn á þrýstingi eins fljótt og auðið sé til að óhætt sé að setja konuna í fæðingu. Þess misskilnings virðist gæta að fari blóðþrýstingurinn niður eftir lyfjagjöf þá sé óhætt að tefja fæðingu, en af leiðbeiningum og svörum NICE megi sjá að svo sé ekki. 

Þess er einnig getið að Royal College of Obstetricians í Bretlandi styðjist við leiðbeiningar NICE og sömu fyrirmæli sé að finna hjá bandarísku fæðingarlæknasamtökunum og UpToDate. Allar helstu stofnanir sem læknar á Vesturlöndum styðjist við mæli því með fæðingu við 34 vikur þegar um alvarlega meðgöngueitrun sé að ræða.

Einnig sé gerð athugasemd við það að í bréfi Sjúkratrygginga Íslands segi að kærandi hafi verið meðhöndluð samkvæmt starfsreglum Landspítalans og því sé ekki hægt að halda því fram að meðferð hafi verið ábótavant og ekki hagað eins vel og kostur hafi verið. Ljóst sé að séu  verklagsreglur Landspítalans ófullnægjandi og ekki í takt við bestu þekkingu á þessu sviði í dag sé ekki hægt að skýla sér á bak við það og halda því fram að meðferð hafi verið hagað eins vel og kostur hafi verið. Þessar ófullnægjandi reglur virðast hafa orðið þess valdandi að [barn] kæranda fæddist andvana.

Það sé rétt að þegar síðasta vaxtarsónarmæling hafi verið gerð hafi barnið ekki verið undir 5 percentile, legvatn og flæði í streng verið innan marka. Það sé þó rétt að halda því til haga að blóðflæði í naflastreng hafi verið verulega versnandi þar sem mótstaðan hafi verið að aukast. Þá hafi legvatnsmagn minnkað verulega og fallið skarpt, nánast lóðrétt á milli tveggja mælinga, sem sé ekki nálægt því að fylgja normal kúrfu fyrir legvatnsmælingar. Þá er bent á að barn sem á ákveðnum tímapunkti hafi verið í 5 percentile og átt tvö systkini sem bæði hafi fæðst undir 5 percentile hafi líklegast ekki verið að fara að vaxa meira.

Hvað varði athugasemdir í bréfi Sjúkratrygginga Íslands um að í málinu liggi ekki fyrir gögn um sérfræðingafund á Landspítalanum sé ljóst að ýmislegt vanti í gögn og skýrslur Landspítala hvað mál kæranda varði og sé það verulega ámælisvert. Eftir að í ljós hafi komið að legvatn hennar hafi fallið svo skarpt sem raun varð hafi hún stöðugt óskað eftir að fá að komast í keisara. Hún hafi fundið að hún yrði að koma barninu í heiminn sem allra fyrst og ítrekað óskað eftir því. Henni hafi þó alltaf verið neitað um keisara en þess í stað boðin svefnlyf og róandi geðlyf. Hún hafi verið með mikla verki og mikinn höfuðverk síðustu tvær vikur meðgöngunnar. Henni hafi liðið verulega illa, grátið mikið, illa getað sofið og haft miklar áhyggjur af barninu sínu. Henni hafi verið sagt að höfuðverkurinn stafaði af lyfjunum sem henni hafi verið gefin og langri legu á spítalanum. Í gögnum frá Landspítalanum komi lítið sem ekkert fram um þessa miklu verki kæranda eða líðan hennar og ítrekaðar óskir um að komast í keisara. Upplifun kæranda hafi verið sú að hún og hennar líðan og óskir væru algjörlega hunsaðar af starfsfólki spítalans. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi verið hart lagt að henni að kæra ekki málið eða tilkynna það. E hafi meðal annars hringt í hana með þau skilaboð. Einnig F, ljósmóðir á C sem hafi hvatt hana til að kvarta ekki þar sem hún þyrfti á þessu fólki að halda síðar.

Af öllu framangreindu megi sjá að leiðbeiningum allra bestu ráðgefandi stofnana hafi ekki verið fylgt. Af þeim sökum hafi kærandi ekki verið rétt greind sem hafi valdið því að [barn] hennar hafi fæðst andvana. Í ljósi þess að verklagsreglur kvennadeildar séu ekki í samræmi við bestu vísindalegu þekkingu í læknavísindum verði að álykta að um alvarlega vanrækslu af hálfu deildarinnar sé að ræða.

Í athugasemdum kæranda, dags. 12. október 2016, kemur fram að búið sé að kvarta til Embættis landlæknis en það breyti ekki því að bótaskylda sé til staðar að mati kæranda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kærandi hafi verið með alvarlega meðgöngueitrun. Þær upplýsingar hafi legið fyrir, bæði úr mælingum kvennadeildar Landspítala og mælingum C. Auk þess hafi þær leiðbeiningar, sem kvennadeildin segist fara eftir, sagt svo ekki verði um villst að kærandi hefði átt að vera sett í fæðingu eftir 34 vikur af meðgöngu. Bent er á að barnið var næstum fullburða.

Ítrekað er að blóðþrýstingur kæranda hafi margoft mælst yfir 160 í systolu. Sem dæmi hafi blóðþrýstingur við komu á Landspítalann þann X mælst 164/112. Þá hafi hann mælst 173/103 í legu á C þann X. Á þessum tíma hafi kærandi verið gengin meira en 34 vikur og hefðu rétt viðbrögð því verið þau að bjóða henni fæðingu.

Ekki verði hjá því komist að velta fyrir sér hverjar forsendur kvennadeildar hafi verið til að setja svæsna meðgöngueitrun sem greiningu á nótu eftir andlát barnsins og þá hvaða skilgreiningu á alvarlegri meðgöngueitrun deildin hafi á þeim tímapunkti stuðst við sem ekki virðist hafa verið gert fram að því.

Kærandi hafi fengið þær upplýsingar að á sérfræðingafundi hafi verið farið yfir mál hennar og hafi niðurstaðan verið sú að í ljósi fyrri meðgöngusögu hennar hefði barnið átt að vera tekið út fyrr en ekki hafi verið talin ástæða til að breyta verklagsreglum. Sé þetta raunin, þ.e. að læknar viti betur en fram komi í verklagsreglum, sé ekki hægt að skýla sér á bak við úreltar verklagsreglur gegn betri vitund lækna, enda fari það augljóslega gegn ákvæðum laga um sjúklingatryggingu sé meðferð ekki í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Að mati ráðgefandi læknis, sem kærandi hafi ráðfært sig við, sé alveg ljóst að greina hafi átt kæranda strax þann X eftir að hafa verið lögð inn á C daginn áður með alvarlega meðgöngueitrun. Dagana þar á eftir hafi kvennadeildin fengið fjölmörg tækifæri til að greina hana rétt og fylgja þeim sérfræðileiðbeiningum sem deildin segist fara eftir. Þar að auki sé margt í sögu kæranda sem hefði átt að ýta undir þá greiningu, svo sem fyrri meðgöngur, skarpt fall á legvatni, versnandi flæði, sjóntruflanir og höfuðverkir.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fjallað hafi verið um mál kæranda á fundi fagteymis sjúklingatryggingar og það hafi verið ákvörðun fundar að ekki væri um að ræða mistök eða yfirsjón af hálfu heilbrigðisstarfsfólks og að bótaskylda væri þar af leiðandi ekki til staðar. Við yfirferð gagna og þeirra greinargerða sem hafi legið fyrir, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að öllum viðurkenndum verklagsreglum hefði verið fylgt við þá meðferð sem veitt hafi verið, bæði á C og Landspítalanum. Ekki væri því um að ræða atvik sem ætti undir 1.–4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2016, hafi erindi kæranda verið  synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 væru ekki uppfyllt. Þá hafi jafnframt verið rakið í ákvörðuninni að ekki væri heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands til greiðslu bóta vegna andláts barns, enda njóti þeir einir tryggingarverndar samkvæmt [1]. gr. laga nr. 111/2000 sem séu sjúklingar og verði fyrir heilsutjóni eða þeir sem missi framfæranda við andlát sjúklings, en sem endranær að uppfylltum þeim skilyrðum að atvik falli að öðru leyti undir 2. gr. laganna.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem skilyrði sé að heilsutjón megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar séu rakin í 1.–4.tölul. 2. gr. laganna. Fram kemur að töluliðir 2, 3 og 4 eigi ekki við um atvik það sem hér sé til úrlausnar, ákvarðað um og kært. Því komi aðeins 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000 til nánari skoðunar.

Við mat á því hvort heilsutjón falli undir 1. tölul. 2. gr. beri að líta til þess hvort ranglega hafi verið staðið að meðferð sjúklings. Þegar um vangreiningu eða ranga greiningu sé að ræða hafi verið miðað við hvað gegn og skynsamur læknir hefði gert undir sömu kringumstæðum. Með orðalaginu „að öllum líkindum” sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé ófrávíkjanlegt skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann gekkst undir. Í greinargerð með lögunum komi fram að áskilið sé að meiri líkur en minni þurfi alltaf að vera til staðar fyrir því að atvik sé að rekja til þess að greining hafi verið röng eða læknismeðferð ekki forsvaranleg.

Að framansögðu verði að leggja til grundvallar að bæði skilyrðin, er varði orsök og afleiðingu, þurfi að vera uppfyllt. Að öðrum kosti teljist bótaskylda ekki vera til staðar. Því sé ekki nóg að viðkomandi hafi fengið meðferð, sem alla jafna sé ekki talin sú besta eða viðunandi miðað við aðstæður, heldur þurfi að sýna fram á að meiri líkur en minni séu fyrir því að tjón sé að rekja til þess. Fram komi í athugasemd við greinargerð með 2. gr. laganna að sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða áverka. Ef engu verði slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. ,,Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.” Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir, þ.e. tjón sé afleiðing meðferðarinnar.

Kærandi hafi gengið með sitt þriðja barn árið X og hafi verið gengin 37 vikur og einn dag þann X. Á fósturgreiningardeild Landspítalans hafi komið í ljós að fóstrið var látið og kærandi hafi farið samdægurs á fæðingardeild. Hún hafi þar fætt þann sama dag andvana [barn]. Kærandi hafi átt að baki eftirfarandi fæðingarsögu samkvæmt greinargerð meðferðaraðila á Landspítala: „Fæðingarsaga hennar er þannig að X fór hún í bráðakeisara við 31 viku vegna vaxtarskerðingar fósturs, X bráðakeisaraskurður við 39v6dv og var barnið léttburi. Í X fæðir hún andvana [barn] tið 37 v1d og verður það mál tekið fyrir hér að neðan. A var með greinda meðgöngueitrun (preeclampsia) á öllum þessum þremur meðgöngum. Í dag er A gravid og í áhættumæðravernd LSH. A hefur sögu um kvíða, PTSD[...][sic].“

Samkvæmt tilkynningu um sjúklingatryggingaratvik hafi verið óskað eftir því að mál kæranda yrði skoðað í ljósi laga nr. 111/2000, en ítarleg greinargerð hafi fylgt umsókn. Í greinargerðinni sé farið yfir gang mála, einkum í X, frá því að kærandi var til meðferðar hjá mæðravernd á C og fram að því þegar í ljós kom á fósturgreiningardeild Landspítalans að fóstrið væri látið.

Fram komi í tilkynningu um sjúklingatryggingaratvik að einkum sé fundið að því að ekki hafi verið brugðist við þeim mælingum, sem sýnt hafi fram á breytingar í legvatni vegna meðgöngueitrunar, og þeirri áhættu sem hafi leitt af áframhaldandi meðgöngu. Þar segi einnig að kærandi hafi ítrekað óskað eftir því að meðganga yrði enduð með keisaraskurði.

Legið hafi fyrir greinargerðir beggja meðferðaraðila, bæði á C og Landspítala, og sé ljóst að meðferðaraðilar hafi verið meðvitaðir um ástand kæranda á meðgöngunni. Vegna fullyrðingar kæranda um að hún hefði óskað eftir að gripið yrði inn í meðgöngu, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir viðbótargreinargerð meðferðaraðila á Landspítala með bréfi, dags. 9. september 2015. Svar barst við þeim spurningum, dags. 25. september 2015. Samkvæmt því sem þar komi fram hafi öllum viðmiðunarreglum verið fylgt sem gildi þegar móðir sé með þekkta meðgöngueitrun. Það sé í grunninn ákveðin nálgun við það mat; flæðimæling um naflastrengsslagæð og magn legvatns ásamt nánar útfærðri athugun á þessum þáttum saman og borið saman við stærð fósturs.

Að öllu virtu hafi gangur mála verið þannig að í tilviki kæranda hafi ekki verið ábendingar fyrir því að enda meðgöngu með keisaraskurði. Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt ákvörðun, er varðar þann hluta málsins, einkum á því að ekki hafi annað verið séð en að viðurkenndum og skráðum reglum hafi verið fylgt. Að því virtu yrði ekki fullyrt annað en að meðferð hafi verið bæði viðtekin og viðurkennd. Þar með falli atvik utan við 1. tölul. 2. gr. laganna.

Kærandi hafi gert athugasemdir við viðbótargreinargerðina og litið hafi verið til þeirra við vinnslu hinnar kærðu ákvörðunar. Það hafi verið álit Sjúkratrygginga Íslands að þrátt fyrir ábendingar um annars konar verklagsreglur í virtum fræðiritum, hafi viðurkenndum verklagsreglum hérlendis verið fylgt á Landspítala við meðferð kæranda. Ekki væri því um að ræða að meðferð hefði ekki verið fullnægjandi og ekkert sem skoðað yrði sem sjúklingatryggingaratvik.

Þá hafi jafnframt verið rakið í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri til staðar sérstakur bótaréttur til handa foreldrum vegna missis barns. Það sé byggt á því að samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu séu einungis greiddar bætur vegna missis framfæranda. Því hafi einungis verið til skoðunar eftir lögunum sú meðferð sem kærandi hlaut, þ.e. hvort stofnast hafi bótaréttur vegna þeirrar meðferðar sem veitt hafi verið á meðgöngu og fram að því að hún fæddi andvana barn. Þar sem meðferð hafi verið talin forsvaranleg og verklagsreglum fylgt verði ekki um að ræða að bótaréttur stofnist á grundvelli laganna. Það hafi sérstaklega verið tekið fram í ákvörðun, enda skoði Sjúkratryggingar Íslands einungis þann þátt sem falli undir gildissvið laganna.

Bent er á að ákveðins misskilnings virðist gæta hjá kæranda varðandi efni ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2016. Greina verði á milli þess að í ákvörðun sé fyrst fjallað um þá meðferð sem kærandi hlaut á meðgöngu og segir að málið eigi ekki undir 1.–4. tölul. 2. gr. laganna. Hvorki hafi verið fullyrt að kærandi hafi ekki verið notandi heilbrigðisþjónustu né að hún hafi ekki orðið fyrir áfalli eða geðrænum einkennum eftir atvikið. Í ákvörðun hafi einungis verið upplýst um að sú meðferð sem kærandi hlaut hafi verið forsvaranleg og því væri bótaréttur ekki til staðar eftir ákvæðum laga um sjúklingatryggingu. Tekið hafi verið fram að ekki væri um að ræða afstöðu til þess hvort bótaréttur kynni að vera til staðar eftir öðrum reglum og um leið vikið að því að Sjúkratryggingar Íslands fjalli ekki um það hvort skoða þyrfti verklagsreglur meðgöngudeildar.

Aftur á móti hafi verið gerð grein fyrir því að ekki hafi skapast sérstakur réttur til bóta vegna missis barns. Í því samhengi hafi ekki verið tekin afstaða til þess að slíkur atburður hafi jafnan áhrif á líf aðstandenda, enda nærtækt að ætla það. Einungis hafi verið bent á það að einungis séu greiddar bætur vegna missis framfæranda þegar sjúklingur andist vegna atviks sem sé bótaskylt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Því stofnist ekki sérstakur bótaréttur til handa foreldrum vegna missis barns.

Fram komi í kæru að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna vanrækslu og mistaka sem hafi leitt til þess að hún fæddi andvana [barn]. Ekki hafi verið tekin afstaða til þess hvort kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna barnsmissis. Það liggi hins vegar fyrir að bótaréttur sé ekki til staðar þar sem farið hafi verið eftir verklagsreglum meðgöngudeildar Landspítalans. Meðan þær reglur hafi ekki verið brotnar skapist ekki bótaréttur þótt til staðar séu viðmiðunarreglur sem kunni að vera betri, sbr. það sem vísað sé til í gögnum frá kæranda. Fyrir liggi að Sjúkratryggingar Íslands hafi skoðað þau gögn sem vísað hafi verið til og fallist sé á það að einhver munur sé á aðferðafræði á milli landa þegar komi að mati á því hvort grípa skuli inn í meðgönguferlið þegar móðir sé með meðgöngueitrun. Það sé hins vegar ekki á forræði Sjúkratrygginga Íslands að meta hvort réttum aðferðum sé beitt á meðgöngudeild Landspítala, en slíkt eigi hugsanlega undir Embætti landlæknis.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júlí 2016, er tekið fram að kærandi telji að framkalla hefði átt fæðingu vegna greiningarinnar meðgöngueitrunar (pre-eclampsia), háþrýstings, fyrri fæðingasögu, vaxtarskerðingar, falls á legvatni og versnandi flæðis í naflastreng og að ósk móður. Læknar Sjúkratrygginga Íslands hafi látið þá skoðun sína í ljós að virtar erlendar stofnanir byggi greininguna meðgöngueitrun fyrst og fremst á blóðþrýstingsmælingum og meti þörf fyrir framköllun fæðingar mjög á niðurstöðum þeirra og árangri blóðþrýstingsmeðferðar. Kvennadeild Landspítalans beiti, auk blóðþrýstingsmælinga, öðrum skilmerkjum sem sé að finna í starfsreglum deildarinnar (flæðiriti): Meðgöngueftirlit þegar fóstur er vaxtarseinkað/grunur um vaxtarseinkun. Reglurnar beri með sér að aðaláhersla deildarinnar sé á þrjár til fjórar breytur: fósturstærð, blóðflæði í naflastrengsslagæð, legvatnsmagn og í sumum tilvikum fósturhjartsláttarritun.

Í tilviki kæranda hafi fósturstærð talist lítil en samt verið ofan viðmiðunarmarka (5 centile). Blóðflæði um naflastreng hafi verið eðlilegt, sömuleiðis legvatnsmagn og hjartaritun fósturs. Því sé ljóst að samkvæmt starfsreglum kvennadeildar Landspítalans hafi ekki talist brýn þörf á tafarlausri fæðingu. Engar nýjar röksemdir komi fram í athugasemdum lögmanns kæranda varðandi þessi atriði.

Þá haldi kærandi því fram, að röng sjúkdómsgreining hafi verið sett við útskrift á C en rétt greining hefði verið severe (í stað moderate) eclampsia. Ekki verði séð að þetta hafi breytt neinu um viðbrögð lækna Landspítalans, sem að öllum líkindum hafi verið kunnugt um blóðþrýstingsmælingar á C, þar sem skráð sé í sjúkraskrárgögnum Landspítalans að þrýstingur hafi mælst hækkaður á C.

Því sé haldið fram að samráðsleysi hafi ríkt á milli Landspítalans og lækna á C. Hafi sú verið raunin sé óljóst hvernig það hafi haft afleiðingar varðandi meðferðarákvarðanir á Landspítalanum.

Því sé haldið fram að mál kæranda hafi verið rætt á sérfræðingafundi á Landspítalanum þar sem niðurstaðan hafi verið sú að í ljósi fyrri meðgöngusögu hennar hefði barnið átt að vera tekið fyrr. Í málinu liggi ekki fyrir gögn um þennan fund en rétt sé að árétta að þessi ummæli séu í andstöðu við það sem komi fram í greinargerðum meðferðarlæknis og yfirlæknis kvennadeildar Landspítalans sem Sjúkratryggingar Íslands hafi kallað eftir við úrvinnslu málsins.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands breyti athugasemdir lögmanns kæranda ekki þeirri niðurstöðu að læknar Landspítalans hafi fylgt eigin starfsreglum og þar af leiðandi sé ekki tækt að halda því fram að meðferð hafi verið ábótavant og ekki hagað eins vel og kostur var.

Vönduð vinnubrögð væru þau að nefndin gæfi lækningaforstjóra Landspítalans tækifæri til að svara framangreindum atriðum þar sem umræddar athugasemdir kæranda hafi ekki komið fram við rekstur málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í viðbótargreinargerð, dags. 4. október 2016, segir að lögmaður kæranda ætti að beina kvörtun til Embættis landlæknis, sem er eftirlitsaðili með verklagsreglum og verklagi á heilbrigðisstofnunum hér á landi, telji hann að starfsreglum Landspítalans sé ábótavant. Það sé hvorki hlutverk Sjúkratrygginga Íslands né úrskurðarnefndar velferðarmála að úrskurða hvort verklag sem Landspítali hafi sett sínu starfsfólki, sem byggi á eðlilegum læknisfræðilegum rökum og gagnreyndri læknisfræði en sé ekki í samræmi við verklagsreglur erlendis, sé réttmætt. Af því leiðir að bótaskylda í tengslum við þessa röksemdafærslu verði ekki byggð á lögum um sjúklingatryggingu að mati Sjúkratrygginga Íslands.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. febrúar 2018, og sem barst eftir að álit landlæknis lá fyrir, kemur fram að niðurstaða embættisins hafi verið sú að betur hafi mátt standa að eftirliti með þriðju meðgöngu kæranda, sérstaklega í lok meðgöngunnar. Ekki hafi þó verið sýnt fram á að mistök eða vanræksla hafi átt sér stað. Landlæknir hafi gagnrýnt þá ákvörðun að senda kæranda heim þann 1. apríl 2016 en við það tilefni hefði heilbrigðisstarfsmaður sýnt af sé ótilhlýðilega framkomu.

Fyrir liggi að kærandi hafi fengið merki um fóstureitrun en ekki á því stigi að skilyrði um framköllun fæðingar væru uppfyllt. Sjúkratryggingar Íslands taki þó undir þau atriði sem fram komi í fyrirliggjandi áliti landlæknis. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé samt sem áður sú að þrátt fyrir að framkoma heilbrigðisstarfsfólk hefði [ekki] verið í takt við eðlilega starfshætti og að kærandi hefði verið inniliggjandi, verði ekki séð að brugðið hefði verið frá starfsreglum LSH og fæðing framkölluð, enda skilyrði þess ekki uppfyllt. Þá megi benda á að eftir útskrift þann X hafi verið framkvæmdar skoðanir á C þann X en þær skoðanir munu hafa verið eðlilegar. Með vísan til þess sem að ofan greinir sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands óbreytt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á C og meðgöngudeild Landspítalans áður en kærandi fæddi andvana [barn] þann X.

Í 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eru meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. eiga sjúklingar rétt til bóta og þeir sem hafa verið á framfæri þeirra við andlát. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að með lagafrumvarpinu sé stefnt að því að færa íslenskar reglur um sjúklingatryggingu nær öðrum norrænum reglum um sjúklingatryggingu og auka þannig bótarétt sjúklinga sem bíða heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferð o.fl. Tilgangurinn sé að tryggja tjónþola mun víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum. Samkvæmt framangreindu er um persónubundinn rétt sjúklings til bóta að ræða og þeirra sem missa framfæranda við andlát sjúklings. Í athugasemdum við 1. gr. frumvarpsins kemur fram að fóstur teljist vera sjúklingur. Því stofnist réttur til bóta fyrir tjón sem fóstur verður fyrir á meðgöngutímanum eða í fæðingu, svo framarlega sem það fæðist lifandi og önnur skilyrði bótaréttar séu fyrir hendi.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að ekki sé til staðar sérstakur bótaréttur til handa foreldrum vegna missis barns samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Til skoðunar samkvæmt lögunum hafi því einungis verið sú meðferð sem kærandi hlaut, þ.e. hvort stofnast hefði til bótaréttar vegna þeirrar meðferðar sem veitt var á meðgöngu og fram að því að hún fæddi andvanda barn. Í kæru kemur fram að kærandi sé ósammála því að umsóknir foreldra vegna andláts barna falli utan gildissviðs laganna. Kærandi hafi orðið fyrir verulegu tjóni, ekki síst geðrænu, þegar mistök og vanræksla hafi orðið til þess að hún fæddi andvana [barn].

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að kærandi hafi verið sjúklingur í skilningi 1. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu þegar hún hlaut læknismeðferð á C og meðgöngudeild Landspítalans. Kærandi getur því átt rétt á bótum hafi hún sjálf orðið fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við þá læknismeðferð að uppfylltum öðrum skilyrðum sem koma fram í 2. gr. laganna.

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði endurskoðuð og fallist verði á beiðni um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu. Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 en telur aðra töluliði 2. gr. laganna einnig geta átt við um tjón sitt. Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en á hinn bóginn getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining, sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður, sem hlut hafi átt að máli, hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Töluliður 1 lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Kemur þá annars vegar til álita meðferð móðurinnar á fæðingar- og meðgöngudeild og hins vegar meðferð kæranda á vökudeild eftir fæðingu.

Í greinargerð meðferðaraðila, E dags. 16. apríl 2015, segir:

„A var þugnuð í sinni þriðju meðgöngu þegar hún er send á Kvennadeild LSH frá C, þá gengin 35 vikur og 1 dag. Hún hafði verið inniliggjandi á C vegna meðgöngueitrunar í 3 daga en greind með meðgöngueitrun 2 vikum áður. Blóðþrýstingur í upphafi meðgöngunnar var 141/73 og skv. mæðraskrá einhverjar mælingar háar frá 30 viku ásamt próteinuriu. Blóðþrýstingsmeðferð T.Adalat 10mg x 2. Hún kemur á LSH í vaxtarsónar 24/3, þá 35v1d og kom í ljós vaxtarskert barn í centile 5,8 metið 2000g. Flæði og legvatn eðlilegt. Bþ þá 164/112 og lækkaði í 146/93, þá aukin við hana blóðþrýstingsmeðferð með T.Trandate 100mg x 3. Þétt eftirlit var í Mæðravernd á C, rit x 2 í viku og einnig innlögn á Meðgöngu- og sængurlegudeild 22A LSH X til að fylgjast með blóðþrýstingi og sólarhringsþvagsöfnun sýndi 1.98g af próteinum í þvagi. Ný flæðismæling á barni gerð 31/3, þá 36v1d var eðlileg og legvatn 7.6 í AFI. Hún var á blóðþrýstingmeðferð T.Trandate 100mg x 3 og T.Adalat 10 mg x 3. Þannig hafði blóðþrýstingur haldist innan marka. Blóðrannsóknir alltaf innan eðlilegra marka. Vaxtarsónar var planaður 7/4, þá 37v1d og við þá skoðun er barnið látið. Vegna fyrri sögu um 2 keisaraskurði, háan blóðþrýsting við komu og óhagstæði til gangsetningar er framkvæmdur keisaraskurður í samráði við A.“

Í greinargerð E, sérfræðings á kvennadeild Landspítalans, og G, [læknis] kvennadeildar Landspítalans, dags. 25. september 2015, segir:

„A var með meðgöngueitrun og samhliða því var fósturstærð í 5,8 centile en almennt er stærð undir 10 centile talin vera smá. Ef þau mörk eru notuð eru mörg barnanna smá vegna erfða og ytri þátta án þess að vera raunverulega vaxtarskert (e. constitutionally small). Þau fóstur sem eru á milli 5-10 centile eru langflest smá og eðlileg en ekki vaxtarskert. Því er lagt til að miða við 3 centile sem raunverulega vaxtarskerðingu. 1) Þegar saman fer að flæðismæling í naflastrengsslagæð er eðlileg eru afar litlar líkur á slæmri útkomu. Hjá A var flæði í naflastrengsslaægð eðlilegt ásamt eðlilegu legvatnsmagni þann X. Þann X var flæði áfram eðlilegt, legvatn var minna en áður en þó eðlilegt. Við mat á legvatnsmagni er ýmist stuðst við stakan dýpsta poll (SDP) eða amniotic fluid index (AFI), en SDP er nú talinn áreiðanlegri. Stakur dýpsti pollur var 2,7 (fyrri mæling var 3,9) og amniotic fluid index mældist 7,6 en var áður 11,9. Viðmiðunarmörk fyrir lítið legvatn skv. SDP er <2 of lítið, 2-8 eðlilegt og >8 er og mikið. 3) Ef miðað er mið AFI eru mörkin <5 lítið, 5-25 eðlilegt og >25 er of mikið. Samkvæmt ofangreindu var barn A smátt en ekki aðþrengt samkvæmt legvatns- og flæðismælingum í naflastrengsslagæð. Til viðbótar var fylgst með fósturhjartsláttarritum (CTG) sem tekin voru bæði á LSH og C. Þau voru eðlileg á meðan A var í eftirliti hér. Verklagi kvennadeildar LSH um eftirlit þegar fóstur er smátt var fylgt sbr. ref. 2.

Við þær aðstæður sem hér voru í gangi var það metið þannig að ávinningurinn fyrir barnið væri meiri með því að halda meðgöngunni áfram, þannig að barnið næði krítískum lungnaþroska og minni líkur væru á þörf fyrir öndunaraðstoð eftir fæðingu ásamt því að barnið næði öðrum almennum þroska, heldur en að flýta fæðingu. Ekki voru nein teikn á lofti um versnun á ástandi barns, sbr. legvatn, flæði og CTG. Það er ljóst að það sem síðan gerðist var ekki fyrirséð.

Það er ávallt matsatriði hvenær á að flýta keisaraskurði, vegna ástands móður og/eða barns. Markmið okkar er ávallt að fá sem besta heilsu móður og barns og við hörmum að A hafi misst barn sitt.“

Í áliti Embættis landlæknis í máli kæranda, dags. 30. janúar 2018, sem barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi kæranda 7. febrúar 2018, segir:

„Embætti landlæknis hefur farið ýtarlega yfir mál þetta og fjallað um öll gögn sem fram hafa komið í málinu. Svo virðist sem eftirlit með þungun kvartanda þá er hún gekk með þriðja barn sitt hafi ekki verið eins nákvæmt og ítarlegt eins og æskilegt hefði verið. Þótt ekki kæmu fram vísbendingar um að binda þyrfti enda á meðgönguna fyrr en ella þá var fyrirsjáanlegt að um var að ræða áhættumeðgöngu vegna fyrri sögu konunnar um tvær þunganir sem báðar enduðu með bráðakeisaraskurði vegna preevlampsiu (meðgöngueitrunar). Vegna þessa hefði verið æskilegt að kvartandi hefði verið í samfelldu áhættumeðgöngueftirliti hjá Landspítala háskólasjúkrahúsi og ekki verið send á milli Landspítala, heimilis og C eins og gert var. Ekki er víst að með því að láta hana vera áfram í inniliggjandi eftirliti á Landspítalanum í stað þess að senda hana heim, hefði verið komið í veg fyrir fósturdauðann en landlæknir telur að með því móti hefði náðst betri samfella í eftirlitið og meiri líkur á því að hættuástand fóstursins hefði uppgötvast í tæka tíð.

Foreldrar höfnuðu nákvæmari leit að dánarorsök með krufningu. Endanleg orsök fósturdauðans verður því aldrei að fullu ljós, en trúleg orsök, að minnsta kosti meðverkandi, er meðgöngueitrun með tilheyrandi fylgjuþurrð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi greind með miðlungs meðgöngueitrun þann X og var lögð inn á C. Þann X var kærandi send frá C á kvennadeild Landspítalans til mats. Þar kom í ljós við vaxtarsónar að barnið væri vaxtarskert en flæði eðlilegt sem og legvatn. Vegna hás blóðþrýstings var aukin við hana blóðþrýstingsmeðferð með lyfjum. Kærandi var aftur lögð inn á C þann X og X. Þann X var hún lögð inn á meðgöngu- og sængurlegudeild Landspítalans til að fylgjast með blóðþrýstingi. Við útskrift þann X er skráð í sjúkraskrá að fósturhjartsláttarrit í legu hafi verið eðlilegt, flæði þann X hafi verið eðlilegt, legvatn minnkað og blóðþrýstingur með besta móti á meðferð. Kærandi mætti í mæðravernd á C þann X til eftirlits. Þann X mætti kærandi í vaxtarsónar á Landspítalanum og kom þá í ljós að barnið var látið og var keisaraskurður framkvæmdur sama dag.

Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins, þar á meðal áliti landlæknis, að meðferð kæranda hafi ekki að öllu leyti verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Landlæknir álítur að æskilegt hefði verið að kærandi hefði verið í samfelldu áhættumeðgöngueftirliti hjá Landspítala. Með því móti hefðu aukist líkur á að greina hættuástand fóstursins í tæka tíð. Aftur á móti liggur fyrir að kærandi var til eftirlits á C X án þess að hættuástand greindist. Ekki hefur komið fram í gögnum málsins að þeim hluta eftirlitsins hafi verið ábótavant. Ekki verður heldur ráðið af fyrirliggjandi gögnum að meiri líkur en minni hafi verið á því að unnt hefði verið að koma í veg fyrir dauða fóstursins ef meðferð hefði að öllu leyti verið hagað eins vel og hægt hefði verið. Bótaskylda á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 er því ekki fyrir hendi.

Kærandi telur einnig bótaskyldu geta byggst á 2.–4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en hefur ekki rökstutt það frekar. Sjúkratryggingar Íslands telja 2.–4. tölul 2. gr. ekki eiga við það atvik sem um ræðir í máli kæranda og því hafi þeir ekki komið til nánari skoðunar.

Samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur ef tjón hlýst af völdum bilunar eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til að bilun eða galli í tækjabúnaði hafi átt sér stað í tengslum við meðferð kæranda á meðgöngudeild C og meðgöngudeild Landspítalans.  Bótaskylda samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

Eins og áður er fram komið hefði verið æskilegt að hafa kæranda í samfelldu áhættumeðgöngueftirliti hjá Landspítala en það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki séu meiri líkur en minni á að hægt hefði verið að koma í veg fyrir dauða fóstursins með því að haga meðferð með öðrum hætti. Þar af leiðandi er bótaskylda ekki til staðar samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.       Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.      Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.       Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.      Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að meiri líkur en minni séu á að andlát fóstursins sé ekki að rekja til þeirrar meðferðar sem kærandi hlaut á C og meðgöngudeild Landspítalans. Þegar af þeirri ástæðu telur úrskurðarnefnd að bótaskylda sé ekki til staðar samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1.–4. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson