Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 345/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 6. júlí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júní 2022 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. júní 2022, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands var umsókninni synjað samdægurs á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samkvæmt ákvæðinu sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar sé tannvandinn alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. júlí 2022. Með bréfi, dags. 7. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. júlí 2022, og var hún send kæranda til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um þátttöku í kostnaði við úrdrátt endajaxla. Kærandi hafi fengið ítrekaðar sýkingar með tilheyrandi verkjum og vanlíðan í báða endajaxla sem ekki hafi verið hægt að koma í veg fyrir, þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir, nema með því einu að fjarlægja þá.

Það hafi verið mat tannlæknis að fjarlægja þyrfti endajaxla til að koma í veg fyrir frekari sýkingar þar sem aðrar tilraunir hafi dugað skammt. Nú þegar sé búið að fjarlægja annan endajaxlinn en hinn sé eftir.

B tannlæknir hafi framkvæmt aðgerðina á kæranda og ráðlagt henni, af fyrri reynslu, að sækja um bætur hjá Sjúkratryggingum Íslands. Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað beiðni kæranda um bætur sem hafi komið tannlækni hennar verulega á óvart. Hann hafi því bent kæranda á kæruleið þar sem hann teldi að þetta ætti sannarlega að vera bætt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt neðri endajaxla þann 14. júní 2022. Umsókninni hafi verið synjað sama dag og hafi sú afgreiðsla nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafa eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi falli ekki undir neinn þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„Skoðun og OPG. Heilsufarssaga í heilsuskrá.

Tilvísað fyrir fjarlægingu v. Perikoronitis. Sýkalalyf í tvígang vegna 48. Sjúklingur innstilltur fyrir viðeigandi meðferð.

Skoðun/RTG: Að hluta fram komin 48 með merki um krónískan perikoronitis. Útvíkkað perikoronal bil beggja vegna.

Tengsli við c.mandibularis / enging sjáanleg tengsl við c.mandibularis, eru rótopnar og tangera canal. Ekki hættumerki

Meðferðarplan: Það liggur fyrir ábending fyrir að fjarlægja 48 og 38 með skurðaðgerð. Sjúklingur upplýstur um skoðun, ábendingu fyrir fjarlægingu, eðli inngrips með skurðaðgerð. Sjúklingurinn samþykkir.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við neðri endajaxla. Það geri ljósmynd, sem hafi borist eftir að umsókninni hafi verið synjað, ekki heldur.

Vera megi að ráðlegt kunni að vera að fjarlægja neðri endajaxla kæranda. Vandi hennar vegna þeirra teljist hins vegar ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram komi í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn:

„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna úrdráttar endajaxla.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins fellur vandi kæranda ekki undir þá hópa sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Skoðun og OPG. Heilsufarssaga í heilsuskrá.

Tilvísað fyrir fjarlægingu v. Perikoronitis. Sýkalalyf í tvígang vegna 48. Sjúklingur innstilltur fyrir viðeigandi meðferð.

Skoðun/RTG: Að hluta fram komin 48 með merki um krónískan perikoronitis. Útvíkkað perikoronal bil beggja vegna.

Tengsli við c.mandibularis / enging sjáanleg tengsl við c.mandibularis, eru rótopnar og tangera canal. Ekki hættumerki

Meðferðarplan: Það liggur fyrir ábending fyrir að fjarlægja 48 og 38 með skurðaðgerð. Sjúklingur upplýstur um skoðun, ábendingu fyrir fjarlægingu, eðli inngrips með skurðaðgerð. Sjúklingurinn samþykkir.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd og ljósmynd af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við endajaxla kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson