Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 231/2023

Miðvikudaginn 30. ágúst 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. maí 2023 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 15. desember 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. janúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að virk endurhæfing teldist ekki vera í gangi. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn, dags. 17. janúar 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. maí 2023, var umsókn kæranda samþykkt og endurhæfingartímabil metið frá 1. maí 2023 til 31. ágúst 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. maí 2023. Með bréfi, dags. 12. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. júní 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. júní 2023. Viðbótargögn bárust frá kæranda sama dag og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi verið veikur frá því í janúar 2022 og eftir sex mánuði hafi hann fengið greitt frá stéttarfélaginu sínu. Hann hafi farið úr starfi vegna veikinda sinna. Hann sé með methomoglobin í blóðinu og hafi sótt um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins frá september 2022. Tryggingastofnun hafi sett umsókn kæranda á bið í fjóra mánuði til að kærandi gæti fengið annan tíma hjá lækni. Í kjölfarið hafi umsókn hans verið samþykkt en Tryggingastofnun hafi einungis samþykkt að greiða honum endurhæfingarlífeyri frá maí 2023. Í tæpa átta mánuði hafi kærandi verið tekjulaus og hafi hann margoft beðið Tryggingastofnun um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris en hafi alltaf verið synjað. Það sé ekki kæranda að kenna að stofnunin hafi látið hann bíða í rúma sjö mánuði. Hann hafi tekið mörg lán til þess að komast af.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins sem varði upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris til kæranda.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. breytingu með lögum nr. 124/2022. Í 1. mgr. 7. gr. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé síðan að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020. Þar segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Kærandi hafi fengið samþykkt samtals fjögurra mánaða endurhæfingartímabil eða frá 1. maí 2023 til 31. ágúst 2023. Mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi farið fram 3. maí 2023. Áður hafði kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 10. janúar 2023, þar sem virk endurhæfing hafi ekki talist vera í gangi.

Þá hafi kæranda verið synjað aftur um endurhæfingarlífeyri, sbr. bréf, dags. 16. júní 2023, fyrir tímabilið fyrir 1. maí 2023 þar sem nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Í umsóknum kæranda hafi verið óskað eftir að endurhæfingartímabil hæfist 1. september 2022, eins og í kæru.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 10. janúar 2023 hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 15. desember 2022, endurhæfingaráætlun frá B heimilislækni, dags. 28. desember 2022, læknisvottorð frá B heimilislækni, dags. 28. desember 2022 og staðfesting frá VR stéttarfélagi varðandi sjúkrasjóð, dags. 20. desember 2022.

Í læknisvottorði, dags. 28. desember 2022, komi fram að kærandi hafi starfað sem X alla sína tíð og farið að finna fyrir svima fyrir tveimur árum sem hafi farið versnandi. Samhliða svimanum hafi hann tekið eftir vaxandi áreynslutengdri mæði. Sökum þessa hafi kærandi hætt að treysta sér til að sinna sínu starfi á öruggan hátt. Kærandi hafi greinst með methemoglobinemiu eftir rannsóknir á bráðagöngudeild Landspítalans, dags. 4. október 2022.

Í endurhæfingaráætlun frá heimilislækni, dags. 28. desember 2022, hafi verið um endurhæfingartímabil til 18 mánaða að ræða. Gert hafi verið ráð fyrir endurhæfingu sem fæli í sér að kærandi færi í blóðprufu í janúar 2023 þar sem methemoglobin gildið yrði mælt aftur og í kjölfarið tekin ákvörðun um frekari uppvinnslu og eftirfylgd. Í framhaldi yrði ákveðið hvort ætti að gera meðferðarprófanir og þá yrði tekin ákvörðun um frekara konsúlt blóðlækna.

Kærandi hafi fengið synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri, sbr. bréf, dags. 10. janúar 2023, þar sem ekki þættu rök fyrir að meta umbeðið endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki talist vera í gangi. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í sama bréfi hafi kæranda verið bent á að ef breyting yrði á endurhæfingu eða aðstæðum væri hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfestu virka þátttöku í endurhæfingu.

Kærandi hafi sótt um að nýju þann 17. janúar 2023 og sent inn endurhæfingaráætlun frá heimilislækni, dags. 16. janúar 2023. Í endurhæfingaráætlun frá heimilislækni sé vísað til starfsendurhæfingar hjá VIRK og óskað eftir endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá 30. janúar 2023 til 7. janúar 2025. Kæranda hafi því verið sent bréf, dags. 25. janúar 2023, þar sem óskað hafi verið eftir endurhæfingaráætlun frá VIRK. Kærandi hafi skilað inn starfsendurhæfingarmati frá VIRK ásamt öðrum gögnum sem sýnt hafi fram á samskipti hans við VIRK. Því hafi verið ákveðið að óska aftur eftir endurhæfingaráætlun frá VIRK, sbr. bréf, dags. 31. mars 2023, og hafi kærandi skilað inn endurhæfingaráætlun frá VIRK þann 27. apríl 2023.

Kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri, sbr. bréf, dags. 3. maí 2023, fyrir tímabilið frá 1. maí 2023 til 31. ágúst 2023. Með vísan í 32. gr. laga um almannatryggingar sé einungis heimilt að veita greiðslur frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi en réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna. Skilyrðin hafi því verið talin uppfyllt í apríl 2023 við upphaf endurhæfingar hjá VIRK, sem samkvæmt áætlun þeirra hafi verið 26. apríl 2023, og því hafi mat verið gert frá 1. maí 2023, þ.e. frá fyrsta degi næsta mánaðar.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 16. júní 2023 hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 20. júní 2023, endurhæfingaráætlun frá C heimilislækni, dags. 25. maí 2023 og læknisvottorð frá B, dags. 28. desember 2022.

Kærandi hafi óskað eftir afturvirkum greiðslum frá 1. september 2022 til 30. apríl 2023. Í endurhæfingaráætlun frá heimilislækni komi fram að kærandi hafi verið í uppvinnslu sjúkdóms á Landspítala, hitt lækna blóðlækningardeildar, hjartalækna og framvegis. Farið í spirometriu, holter, ítrekaðar blóðprufur og myndrannsóknir á umbeðnu endurhæfingartímabili. Einnig sé nefnt að kærandi sé í áframhaldandi uppvinnslu.

Kærandi hafi fengið synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri á umbeðnu tímabili, sbr. bréf dags. 16. júní 2023, þar sem ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað. Í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir þá hafi Tryggingastofnun ekki verið heimilt að meta greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið fyrir 1. maí 2023 þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi á umbeðnu tímabili. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun. Skýrt sé í lögum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga væru ekki uppfyllt.

Tryggingastofnun telji ljóst að ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma endurhæfingarlífeyris til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. maí 2023, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur málsins snýst um hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. september 2022 til 30. apríl 2023, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í 8. gr. reglugerðarinnar segir um eftirlit og upplýsingaskyldu:

„Tryggingastofnun skal hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endur­hæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Greiðsluþega er skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur.

Ef sótt er um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris, sbr. 4. mgr. 4. gr., skal leggja fram greinargerð um framvindu endurhæfingar á áður samþykktu greiðslutímabili. Tryggingastofnun getur einnig óskað eftir staðfestingu þess að endurhæfing hafi farið fram og öðrum upplýsingum sem stofnunin telur nauðsynlegar frá þeim fagaðilum sem hafa komið að endurhæfingu greiðslu­þegans.

Greiðsluþega og umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar er skylt að tilkynna Tryggingastofnun tafarlaust um það ef rof verður á endurhæfingu eða slíkt rof er fyrirséð, t.d. ef aðstæður breytast á endurhæfingartímabilinu, hvort heldur er tímabundið eða varanlega. Sama á við ef endurhæfingu lýkur fyrir áætlaðan tíma eða greiðsluþegi sinnir ekki endurhæfingu samkvæmt endurhæfingar­áætlun.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 17. janúar 2023. Meðfylgjandi umsókn kæranda var endurhæfingaráætlun, dags. 16. janúar 2023, þar sem fram kom að kærandi væri í endurhæfingu hjá VIRK og að tímabil starfsendurhæfingar væri frá 30. janúar 2023 til 7. janúar 2025. Tryggingastofnun ríkisins sendi kæranda bréf, dags. 25. janúar 2023, þar sem stofnunin óskaði eftir staðfestingu og útlistun frá VIRK vegna endurhæfingar kæranda. Í kjölfarið barst Tryggingastofnun starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 7. mars 2023. Með bréfi til kæranda, dags. 31. mars 2023, óskaði Tryggingastofnun eftir endurhæfingaráætlun frá VIRK. Endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 26. apríl 2023, var í kjölfarið send Tryggingastofnun sem svo samþykkti endurhæfingartímabil kæranda frá 1. maí 2023 til 31. ágúst 2023. Eftir að hafa lagt inn kæru hjá úrskurðarnefndinni sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2022 með umsókn, dags. 2. júní 2023. Meðfylgjandi umsókn kæranda var endurhæfingaráætlun, dags. 25. maí 2023, þar sem tímabil starfsendurhæfingar var frá 1. september 2022 til 30. apríl 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. júní 2023, var umsókninni synjað á þeim grundvelli að nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Ágreiningur í máli þessu snýst sem fyrr segir um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. september 2022 til 30. apríl 2023. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 26. apríl 2023 þar sem ekki hafi verið um virka endurhæfingu að ræða fyrir þann tíma sökum þess að kærandi hafi ekki byrjað að mæta í endurhæfingu hjá VIRK fyrr en þá.

Í málinu liggur fyrir starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 7. mars 2023, þar sem segir í samantekt og áliti:

„Um er að ræða X ára gamlan D með H ríkisfang sem á […] og X börn […]. Hann var alinn upp í D til X ára aldurs. Átti góða æsku. Á X bræður. Gekk vel í skóla og er með tvær BA gráður […]. Kveðst einnig vera með […] menntun […]. Nær ekki endum saman. Hann flutti til Íslands X og hefur unnið sem […] fyrir E, F og nú síðast í G.

Hann byrjaði í G í X að fá svima og hætti í X. Hann segist hafa verið rekinn vegna svimans og er ekki sáttur við það. Hann var farinn að þurfa að halda sér í þegar sviminn var sem verstur til að detta ekki og í nokkur skipti, féll hann um. Samhliða þessu tók hann eftir vaxandi áreynslutengdri mæði. Þessi einkenni orsökuðu að hann var hættur að treysta sér að sinna starfinu sínu á öruggan hátt. Hann fór í ýmsar rannsóknir og var greindur með methemoglobinemiu 04.10.21. Fór í kjölfarið í ýmsar rannsóknir í J í maí-ágúst sl. hitti þar sérfræðinga sem töldu að einkennin væru erfð. Hann var með súrefni heima fyrir sem hann fékk í J og notaði þegar hann var sem verstur.

Í samtali í dag þá kemur fram að hann fékk áverka á mjóbakið árið 2012 er hann var að […]. Hann fékk verkjalyf og sprautu í kjölfarið en var ekki sendur í sjúkraþjálfun. Hann hefur eftir þetta verið slæmur í mjóbakinu og fengið högg á það vegna svimans og dettni. Þarf að hreyfa sig hægt.

Árið 2016 var hann hann að lyfta […] og fékk slæman verk í hægri öxl. Nokkrum dögum síðar fór hann úr lið á öxlinni. Fór vegna þessa í aðgerð 2016 þar sem vöðvi var saumaður og sett skrúfa. Fór síðan í sjúkraþjálfun. Er með skertar hreyfingar í báðum öxlum síðan og kveðst vera með styttingu í vöðvum sem verið er að vinna með.

Notar annars Ventolin við astma en ekki önnur lyf.

Hann er orkulaus, sefur illa og rútínur ekki góðar vegna þess.

Talsverður kvíði og depurð í honum.

Að öðru leyti kveðst hann vera frískur með öllu.

Hann á að baki fyrir endurhæfingu á Grensásdeild LSH.

Hans helstu hindranir til vinnu nú eru orkuleysi, svimi, mæði, stoðkerfisverkir og andleg vanlíðan. Einnig er álagsþol skert.

Eftir samtal og skoðun í dag þá er talið rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu og eru lögð til úrræði í samræmi við það. Stefna ætti að líkamlega léttum störfum í framhaldinu.

14.03.2023 11:21 –K

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Talið er að starfsendurhæfing hjá Virk auki líkur á endurkomu til vinnu. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Eftir samtal og skoðun í dag þá er talið rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu og eru lögð til úrræði í samræmi við það. Stefna ætti að líkamlega léttum störfum í framhaldinu.“

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 26. apríl 2023, þar sem fram kemur að áætlað endurhæfingartímabil sé frá 26. apríl 2023 til 31. ágúst 2023.

Í áætlun um endurhæfingu kæranda segir að markmiðið sé svipað starf hjá öðrum atvinnurekanda oft með aðlögun og/eða þjálfun. Þá segir í áætluninni að endurhæfing felist í eftirfarandi þáttum:

„Tegund markmiðs: Andleg heilsa

Lýsing: Vinna með kvíða, depurð og orkuleysi.

Úrræði: Sálfræðiviðtöl hjá enskumælandi sálfræðingi, 6 viðtöl ásamt greinargerð.

HAM námskeið við kvíða og þunglyndi.

Svefnráðgjöf.

Markmið samþykkt: 26-04-2023

Áætluð lok úrræðis: 23-10-2023

Framvinda :

Tegund markmiðs: Líkamleg heilsa

Lýsing: Vinna með úthald og mæði. Minnka stoðkerfisverki.

Úrræði: Sjúkraþjálfari 10 tímar og greinargerð í lok þjónustu. Ljóst er að einkenni hans geta skýrst meira eða minna af hans blóðsjúkdómi og því þarf að meta vel hvað hægt er að bjóða honum af úrræðum.

Líkamsrækt í samráði við sjúkraþjálfara.

Markmið samþykkt: 26-04-2023

Áætluð lok úrræðis: 23-10-2023

Framvinda :

Tegund markmiðs: Þátttaka

Lýsing: Að finna léttari vinnu við hæfi.

Efla úthald til vinnu á almennum vinnumarkaði.

Úrræði: Regluleg viðtöl hjá ráðgjafa VIRK. Stuðningur við atvinnuleit s.s. vinnusmiðja VIRK, Vinnuprófun og eða aðstoð ALT.

Markmið samþykkt: 26-04-2023

Áætluð lok úrræðis: 23-10-2023

Framvinda :“

Í málinu liggur einnig fyrir læknisvottorð B, dags. 28. desember 2022, vegna eldri umsóknar um endurhæfingarlífeyri og þar er tilgreind sjúkdómsgreiningin methaemoglobinaemia.

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Starfað sem X alla sína tíð, starfaði hérlendis með […] í E. Fór að finna f. svima f. 2 árum sem fór svo versnandi. Var farinn að þurfa að halda sér í þegar sviminn var sem verstur til að detta ekki og í nokkur skipti datt hann. Samhliða þessu tók hann eftir vaxandi áreynslutengdri mæði. Þessi einkenni orsökuðu að hann var hættur að treysta sér að sinna starfinu sínu á öruggan hátt. Þarf að vera tilbúinn að grípa inn s.s[…]. Fór í ýmsar rannsóknir á bráðagöngudeild e. komu 4/10 á BMT á LSH þar sem hann greindist með methemoglobinemiu. Fór í CT miðmæti/ lungu, CT angio hjarta, holter, hjartaómun. Stóð til að gera hgb rafdrátt en hætt við þar sem methemoglobin var innan marka í blóðprufu 28/4. Fór í kjölfarið í ýmsar rannsóknir í J í maí-ágúst, hitti þar sérfræðinga sem töldu að einkennin væri genetísk. Móðir einnig með methemoglobinemiu og sambærileg einkenni. Er með súrefni heima fyrir sem hann fékk í J og notar þegar hann er sem verstur. Ekki tókst að finna augljósan orsakandi þátt í umhverfi f. methemoglobinemiunni.“

Í tillögu að meðferð segir:

„Fer í blóðprufu í janúar þar sem methemoglobin gildið verður mælt aftur skv. ráðleggingum lækna á bráðadagdeild. Í kjölfarið tekin ákvörðun um frekari uppvinnslu á þeirra vegum og hvort eigi að gera meðferðarprófanir (s.s. með methylene blue eða C-vítamíni). Einnig tekin ákvörðun þá um frekara konsúlt blóðlækna.“

Enn fremur liggur fyrir endurhæfingaráætlun C læknis, dags. 25. maí 2023, þar sem fram kemur að áætlað endurhæfingartímabil sé frá 1. september 2022 til 30. apríl 2023.

Í áætlun um endurhæfingu kæranda segir að markmið endurhæfingar sé uppvinnsla vegna sjúkdóms. Þá segir í áætluninni að endurhæfing felist í eftirfarandi þáttum:

„Er í uppvinnslu sjúkdóms á LSH, hittir lækna blóðlækningardeildar, hjartalækna osfrv. Farið í spirometriu, holter, ítrekaðar blpr og myndrannsóknir. Er í áframhaldandi uppvinnslu.“

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi glímir meðal annars við stoðkerfisvandamál, kvíða, depurð og orkuleysi. Samkvæmt endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 26. apríl 2023, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, voru sálfræðiviðtöl, HAM námskeið og sjúkraþjálfun liðir í endurhæfingu hans. Fyrir liggur að sú endurhæfing hófst 26. apríl 2023. Fyrir þann tíma var kærandi að hitta lækna blóðlækningadeildar og hjartalækna. Þá fór hann í spirometriu, holter, ítrekaðar blóðprufur og myndrannsóknir. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en 26. apríl 2023. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. maí 2023 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir