Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 698/2021

Miðvikudaginn 6. apríl 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. desember 2021, kærði B læknir, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september, 4. nóvember og 30. nóvember 2021 þar sem umsóknum kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 21. ágúst 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti aftur um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 31. október 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað á sömu forsendum og áður. Kærandi sótti enn á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 11. nóvember 2021 sem var synjað með bréfi, dags. 30. nóvember 2021, á sömu forsendum og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. desember 2021. Með bréfi, dags. 4. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, mótteknu 21. febrúar 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 24. febrúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi fengið áverka á bak í slysi X ára gömul og hafi setið uppi með verki í mjóbaki síðan. Kærandi hafi ung verið komin í vanda með benzo lyf, en hafi hætt að nota þau á meðgöngu X ára gömul. Kærandi sé með mikla og erfiða áfallasögu, hafi lent í miklu ofbeldi og kynferðisbrotum. Sem barn hafi kærandi orðið fyrir nauðgun sem hún hafi sagt sálfræðingi frá en hafi svo frétt að hann hafi brotið trúnað og þar með hafi hún misst trú á sálfræðingum.

Á […] hafi kærandi lent í mjög alvarlegu líkamlegu ofbeldi og nauðgun […]. Hann hafi verið dæmur í fangelsi í nokkur ár en hún hafi illa náð að vinna úr því áfalli.

Kærandi hafi misst forsjá yfir dóttur sinni X sem sé nú í fóstri […] en þar sem samskipti kæranda og X séu ekki góð fái hún lítið að hitta dóttur sína.

Fyrir ári hafi kærandi dottið […], hún hafi brotnað illa á báðum úlnliðum. Brot á vinstri úlnlið hafi ekki gróið og hún hafi þurft að fara í aðgerð í desember og þurft að vera í gipsi í tíu vikur.

Kærandi taki sterk verkjalyf og sýni mikla fíknihegðun. Hún hafi átt ítrekaðar komur á göngudeild og bráðamóttöku geðdeildar og innlögn 2015. Kærandi hafi síðast verið í vinnu 2017, hafi verið á bótum frá félagsþjónustu frá X ára aldri og búi við mikla fátækt. Kærandi sé með verulega skerta getu, ráði takmarkað við athafnir daglegs lífs og hún sé alls ekki fær um að fara í endurhæfingu eins og staðan sé nú, enda hafi hún ekkert fjárhagslegt bolmagn til að greiða fyrir sjúkraþjálfun eða sálfræðiþjónustu. Árið 2019 hafi kærandi farið í fíknimeðferð en verið vísað frá vegna hegðunarvanda, hún hafi átt mjög erfitt með að halda sig frá fíkniefnum og leiti í sterk verkjalyf.

Það sé mat umboðsmanns kæranda að hún hefði verulegan hag af því að komast tímabundið á örorku og með þéttri eftirfylgd og stuðningi gæti hugsanlega verið hægt að hvetja hana til að leita sér meiri aðstoðar vegna fíknivanda. Þess sé óskað að mál hennar verði endurskoðað og örorka samþykkt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Um framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 21. ágúst 2021. Með örorkumati 21. september 2021 hafi kæranda verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi sótt að nýju um örorkumat með umsókn 31. október 2021 og hafi aftur verið synjað með örorkumati, dags. 4. nóvember 2021, á sama grundvelli og áður. Hún hafi síðan sótt aftur um örorkumat með umsókn 11. nóvember 2021 sem hafi verið synjað með örorkumati 30. nóvember 2021 á sama grundvelli.

Kærandi hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri sem séu sambærilegar greiðslur og greiðslur örorkulífeyris og heimilt sé að greiða þær í allt að 36 mánuði ef um endurhæfingu sé að ræða.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 21. september 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 21. ágúst 2021, læknisvottorð B, dags. 7. september 2021, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 30. ágúst 2021. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 7. september 2021, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 18. júní 2021

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 4. nóvember 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 31. október 2021, og læknisvottorð sama læknis og áður, dags. 15. október 2021. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 15. október 2021.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 4. nóvember 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 31. október 2021, og læknisvottorð sama læknis og áður, dags. 15. október 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 11. nóvember 2021.

Einnig hafi borist bréf D, verkefnastjóra fjárhagsaðstoðar og félagslegs húsnæðis í E, dags. 3. nóvember 2021.

Tryggingastofnun telji að synjun á 75% örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt ákvörðun. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 11. nóvember 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF SEDATIVES OR HYPNOTICS,WITHDRAWAL STATE

PERSISTENT ANXIETY DEPRESSION

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

OFVIRKNIRÖSKUN

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ÓPÍUMNOTKUNAR

BAKVERKUR, ÓTILGREINDUR“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„var með kvíða sem barn“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Lendir í slysi og fær áverka á bak er hún er X ára, hefur setið uppi með bakverki í mjóbaki síðan þá. Er ung komin í vanda með benzo lyf, hætti á meðgöngu að nota þau er hún var X ára.

Er með mikla og erfiða áfallasögu, lent í miklu ofbeldi og kynferðisbrotum.

Lenti í nauðgun þegar hún var barn, sagði sálfræðingi frá því, en hún frétti svo […] að sálfræðingurinn braut á henni trúnað, Missti þá trú á sálfræðingum.

Lenti í mjög alvarlegu líkamlegu ofbelgi og nauðgun […]. Notaði hnífa við verknaðinn.Hann var dæmdur í fangelsi í nokkur ár.

Á eina dóttir sem er í fóstri […]. Missti forræði yfir dóttur sinn X. samskipti A við […] eru ekki góð. Fær lítið að hitta dóttur sína.

Datt […] f ári síðan, brotnaði illa á báðum úlnliðum. Brot á vinstri úlnlið grær ekki og hún þarf að fara í aðgerð, er á biðlista eftir aðgerðinni sem hún var að vona að yrði fyrir jól en óvíst hvenær kemur að henni. Er enn í gipsi. Er að taka sterk verkjalyf og sýnir mikla fíknihegðun.

Hefur átt ítrekaðar komur á göngudeild geðdeildar og bráðamóttöku geðdeildar, innlögn 2015.

Var síðast í vinnu 2017, hefur verið á bótum frá félagsþjónstu frá X ára aldri, býr við mikla fátækt.“

Um lýsingu læknisskoðunar, sem fram fór 9. nóvember 2021, segir í vottorðinu:

„Gefur sæmilega kontakt, er með gögn um komur á geðdeild sem ég ráðlegg henni að senda TR afrit af yfirliti yfir .

Nóta bæklunarlæknis 13.9.2021

Ógróið bátsbeinsbrot vi. úlnlið.

Áverki á báða úlnliði í sept. 2020, fannst þá meðvitundar lítil utandyra.

Teknar rtg. myndir af báðum úlnliðum og tölvusneiðmynd af hæ. úlnlið sem sýndi ekki brot á bátsbeini. Ekki sást brot á vi. úlnlið við rannsóknir.

Lýsir nýjum áverka við fall á rafmagnshlaupahjóli fyrir um fjórum vikum og eftir það versnandi verkir í vi. úlnlið.

Er með sögu um ADHD, þunglyndi, kvíða og PDSD, i.v. lyfja misnotkun. Segist í viðtali í dag ekki vera að misnota lyf en játar þó að taka Oxy sem hún skaffar sér sjálf.

Er í viðtali í dag fremur þvoglumælt og virðist undir áhrifum lyfja. Gefur sæmilega sögu, spyr hvort standi til að gera aðgerð.

Spyr hvor hún geti fengið verkjalyf og vísa ég á heimilislækni hvað það varðar, ekki rétt að fleiri ólíkir aðilar séu að skrifa út fyrir hana lyf og samþykkir hún það.

Rtg. mynd vi. úlnlið og bátsbein frá C frá því í maí 2021 sýnir ekki ferskt brot í miðju bátsbeini með töluverðu gapi á brotasvæðinu volar hliðrun á distala fragmenti og væga sclerosu í proximal hlutanum.

Fáum tölvusneiðmynd til frekari kortlagningar og fær A í dag bátsbeinsgips til verkjastillingar. Hef samband er tölvusneiðmynd er lokið og plan liggur fyrir.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni muni aukast. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„X ára kona sem hefur lent í ýmsum hremmingum í lífinu og situr eftir með alvarlega áfallastreituröskun.

Hún hefur verið á félagslegum bótum frá X ára aldri og býr við mjög mikla fátækt.

Ekki forsendur fyrir endurhæfingu og ekki hægt að sjá að hún geti náð neinni vinnufærni á næstu árum.“

Enn fremur liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 15. október og 7. september 2021, sem eru að mestu samhljóða vottorði hennar frá 11. nóvember 2021 ef frá er talið að í þessum vottorðum kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu.

Þá liggur fyrir bréf D, lögfræðings á fjölskyldusviði E, dags. 3. nóvember 2021, þar sem segir:

„Undirrituð hefur verið ráðgjafi A frá janúar 2020. A hefur þegið fjárhagsaðstoð til framfærslu frá sveitarfélaginu óslitið frá apríl X. Þar áður fékk hún framfærslu frá F þar sem hún átti lögheimili. Umsækjandi hefur verið óvinnufær skv. læknisvottorði allan þann tíma sem hún hefur þegið fjárhagsaðstoð frá E. Hún glímir við umfangsmikinn vímuefnavanda, áfallastreituröskun, kvíðaröskun ofl. Hún er greind með ADHD, mótþróaþrjóskuröskun, lesblindu og sértæka námserfiðleika. A á langa sögu um áfallasögu m.a. vegna grófs ofbeldis af hálfu maka.

Umsækjandi leigði áður félagslega leiguíbúð í F en missti hana, síðastliðin ár hefur A verið heimilislaus en með lögheimili í E. Umsækjandi á dóttur fædda X sem er í vistun […].

Umsækjandi á ekki umgengnisrétt við dóttur sína.

Umsækjandi gengst ekki nema að hluta til við vímuefnavanda sínum. Hún fór á Vog á haustmánuðum 2021 og trúir því sjálf að hún sé edrú. Líklega er umsækjandi þó enn á sterkum deyfandi lyfjum og það heyrist á henni þegar talað er við hana.

Undirrituð telur enga endurhæfingu raunhæfa eins og staðan er í dag, einkum þar sem húsnæðisöryggi umsækjanda er ekki fyrir hendi. Undirrituð er því fylgjandi því að samþykkt verði tímabundin örorka fyrir A.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkulífeyri segir í stuttri lýsingu á heilsuvanda að kærandi sé óvinnufær vegna áfallastreituröskunar, ofsakvíða og mikilla áfalla. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í læknisvottorðum B, dags. 7. september og 15. október 2021, kemur fram að búast megi við að færni kæranda aukist eftir endurhæfingu. Í læknisvottorði hennar, dags. 11. nóvember 2021, kemur fram að ekki megi búast við að færni kæranda aukist og er þar vísað til þess að ekki séu forsendur fyrir endurhæfingu og ekki verði séð að hún geti náð vinnufærni á næstu árum. Úrskurðarnefndin telur að hvorki verði ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örokumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir