Mál nr. 36/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 36/2020

Miðvikudaginn 6. maí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. janúar 2020, B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. október 2019 á umsókn kæranda á bótum úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X, vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til afleiðinga meðferðar á Landspítala Háskólasjúkrahúss í Fossvogi þann X og meðferðar á Sjúkrahúsinu á X í kjölfarið. Í umsókn kemur fram að kærandi hafi verið sendur í aðgerð á röntgendeild Landspítalans þann X. Nephrostomia aðgerð hafi verið framkvæmd vegna stíflaðs hægra nýra. Að mati kæranda hafi alvarleg mistök hafi verið gerð við lok aðgerðar þegar tæki og tól hafi verið tekin úr sári.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 14. október 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. janúar 2020. Með bréfi, dags. X, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann X. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000. Með bréfi, dags. X, sem borist hafi kæranda þann X , hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Send hafi verið kvörtun til landlæknis vegna málsins og hafi embættið skilað áliti sínu, dags. X. Landlæknir hafi ekki talið vera sýnt fram á í ljósi fyrirliggjandi gagna að eitthvað hafi misfarist í aðgerðinni þann X. Aftur á móti hafi embættið talið að það hefðu verið mistök að senda kæranda aftur á X og það hefði tvímælalaust átt að leggja kæranda inn á þvagfæraskurðdeild. Kærandi hefði ef til vill upplifað minni óþægindi og kvalir ef hann hefði ekki verið sendur á X.

Kærandi lýsi málsatvikum þannig að hann hafi verið sendur í [Nephrostomia] aðgerð á röntgendeild Landspítala á fimmtudeginum X vegna stíflaðs nýra hægra megin. Að sögn kæranda hafi verið gerð alvarleg mistök í aðgerðinni sem tengist því að þegar aðgerð hafi verið lokið og verið var að ganga frá, hafi [Nephrostomia] eða drenið verið rifið úr nýranu og skilið eftir laust. Kærandi lýsi því að þetta hafi orsakað innvortis blæðingar og áverka innvortis, gríðarleg verkjaköst og vanlíðan. Í kjölfar atviksins hafi verið ákveðið að senda kæranda á Sjúkrahúsið á X og að eigin sögn þá með innvortis áverka og blæðingar, rifið nýra og drenið laust í kviðarholi. Við komuna á X hafi kæranda verið gefið morfín og hann lýst ástandinu þannig að hann hafi verið nánast ósjálfbjarga af kvölum og verulega verkjaður. Kærandi segi að engar myndir hafi verið teknar eða frekari rannsóknir gerðar á X, þrátt fyrir alvarlegt ástand kæranda. Á mánudeginum X hafi loksins verið tekin sneiðmynd á Sjúkrahúsinu á X sem hafi sýnt innvortis áverka eftir drenið sem hafi verið rifið úr nýranu.

Kærandi hafi ekki getað haldið áfram að vinna í því að losa sig við nýrnasteina þar sem hann sé með blóðfleka innvortis og hafi verið að fá sýkingar og óþægindi vegna þess. Þá hafi komið í ljós að hægra nýra kæranda sé nánast ónýtt og sé að visna samkvæmt skoðun C nýrnasérfræðings. Kærandi reki það gagngert til þess að drenið hafi verið rifið úr nýranu. Þá hafi kærandi upplifað bæði þunglyndi og áfallastreitu eftir atvikið. Kærandi gagnrýni enn fremur að í málinu sé viðhorf lækna litað af fitufordómum og holdafari hans kennt um að svo hafi farið sem fór.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni í aðgerðinni X þegar dren hafi verið rifið úr hægra nýra hans með fyrrgreindum afleiðingum. Kærandi telji atvikið eiga undir 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Kærandi leggi áherslu á að myndin, sem hafi verið tekin í lok aðgerðar sem sýni að leggurinn sé kominn í og allt frágengið, hafi verið tekin á meðan tækin og vírarnir voru enn inni í kæranda. Eftir myndatökuna hafi læknirinn tekið saman og dregið vírinn út úr dreninu og fest drenpoka við. Þegar þetta hafi gerst lýsi kærandi því að blóð hafi úðast úr slöngunni yfir verkfærin, skurðarborðið og lækninn. Kærandi kveðst muna vel eftir þessu þar sem hann hafi verið vakandi með staðdeyfingu og það hafi verið þó nokkur átök þegar drenið hafi verið rifið úr nýranu. Drenið muni svo hafa verið laust á milli innyfla kæranda.

Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir meðal annars líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taki til. Í 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi eftirfarandi: „Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður hefði veirð hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Í athugasemdum með frumvarpi því er orðið hafi að lögum um sjúklingatryggingu, komi fram að tilgangur laganna hafi meðal annars verið að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann eigi samkvæmt skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum. Þá segi einnig að samkvæmt frumvarpinu skipti meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur hafi orðið fyrir. Samkvæmt 2. gr. laganna skuli í fyrsta lagi greiða bætur vegna allra tjóna sem rakin verði til þess að eitthvað fari úrskeiðis hjá lækni eða öðrum starfsmanni eða til bilunar eða galla tækis, sbr. 1. og 2. tölul. Við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skuli ekki nota sama mælikvarða og stuðst sé við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótarréttar heldur miða við hvað hefði gerst ef rannsókn eða meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé á milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings sé nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr. Með orðalaginu í 2. gr. laga nr. 111/2000 „að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á því að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé því skilyrði til bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann hafi gengist undir.

Kærandi byggi á því að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og að það séu meiri líkur en minni á því að tjón hans megi rekja til umræddrar meðferðar. Kærandi sé ekki sammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og óski eftir því að nefndin taki gögn málsins gaumgæfilega til skoðunar með tilliti til lýsingar hans og rökstuðnings fyrir bótaskyldu. Kærandi vísi enn fremur til meðfylgjandi athugasemda sem hafi verið gerðar við meðferð málsins hjá Embætti landlæknis.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 31. maí 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2019, var umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu synjað á þeim grundvelli að skilyrði 1.–4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2019, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum máls. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur eftirfarandi fram:

„Ekki kemur fram í fyrirliggjandi gögnum, sem bendir til þess, að ófagmannlega hafi verið staðið að innsetningu nýrnaleggs um húð þann X. Aðgerðarlýsing er ekki til í gögnum málsins, en niðurstaða er fengin af bréfum aðgerðarlæknis til landlæknis. Ísetning leggsins hefur án efa verið erfið vegna mikillar offitu umsækjanda og sömuleiðis hefur offitan aukið á hættuna á því að leggurinn færðist til eða úr nýrnaskjóðunni. Slíkur fylgikvilli er vel þekktur. Samkvæmt tiltækri heimild[1] varð tilfærsla á slíkum legg í 12% tilvika. Slíkur fylgikvilli skapaði þó enga hættu fyrir nýrnastarfsemina í þessu tilviki, þar sem umsækjandi hafði annan (JJ) þvaglegg, sem veitti þvagi frá nýranu til þvagblöðru.

Væg blæðing er algengur fylgikvilli ísetningar þvagleggs í nýrnaskjóðu. Svæsin blæðing er hins vegar fátíð. Umsækjandi fékk blæðingu undir nýrnahýði („subcapsulert“) og einnig blæddi með þvagi. Slíks má vænta eftir ísetningu nýrnaleggs. Ekkert bendir til, að þessi blæðing hafi verið svæsin eða valdið lífshættu. Engu að síður getur blóðmiga með storkutöppum verið sársaukafull. SÍ taka undir álit landlæknis, að hún hafi verið aðalástæða verkja umsækjanda. Ekki er líklegt, að tilfærsla leggsins hafi valdið miklu um blæðinguna.

SÍ taka einnig undir það álit landlæknis, að óheppilegt og gagnrýnisvert hafi verið að flytja umsækjanda á X á X í því klíníska ástandi, sem raun bar vitni, en ekki verður séð að sú ráðstöfun hafi valdið tjóni, hvorki tímabundnu né varanlegu. Þá telja SÍ að aðkoma heilbrigðisstarfsmanna á X áX hafi ekki verið gagnrýnisverð.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til afleiðinga meðferðar á Landspítala háskólasjúkrahúss í Fossvogi og meðferðar á Sjúkrahúsinu á X í kjölfarið.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni í aðgerðinni X þegar dren hafi verið rifið úr hægra nýra hans. Kærandi telur að atvikið eigi undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið, í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð meðferðaraðila kemur fram að til þess að geta sett J-J legg frá nýra og niður í blöðru þurfi að vera með inngang inn í safnkerfi nýrans, annars sé ekki tæknilegur möguleiki á að framkvæma inngripið. TS rannsókn á X þann X hafi staðfest rétta legu á J-J leggnum. Þá ítreki hann að leggurinn hafi legið rétt í lok aðgerðar, þ.e.a.s. í safnkerfi hægra nýra eins og röntgenmynd í IMPAX kerfi LSH sýni, tekin kl. 16:02 þann X í lok aðgerðar. Enginn fótur sé fyrir því að dren hafi verið skilið eftir laust í kviðarholi kæranda í lok aðgerðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að innsetning á legg á Landspítala hafi verið með réttum hætti og hafi það verið ítarlega skráð. Úrskurðarnefnd fær ekki annað ráðið af gögnum málsins en að rannsókn og meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Jafnvel þótt flutningur á X í kjölfarið hafi verið kæranda erfiður og ekki í samræmi við bestu venju, sér nefndin ekki að sá flutningur hafi valdið honum tímabundnu eða varanlegu tjóni.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson