Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 238/2018

Miðvikudaginn 12. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. júlí 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann rann til í hálku og fékk slink á líkamann. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 26. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. júlí 2018. Með bréfi, dags. 5. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. júlí 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af forsendum matsgerðar C læknis, dags. […], við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið til í hálku og fengið slink á líkamann. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Lögð er áhersla á að í málinu liggi fyrir örorkumat vegna slysatryggingar en með matsgerð C læknis, dags. […], hafi kærandi verið metinn með 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð og telji kærandi forsendur og niðurstöðu þeirrar matsgerðar eiga betur við en mat tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Við mat C hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið rof á vöðva í [...] sem valdi nú óþægindum við […], svefn og í frítíma hans. Miðað hafi verið við miskatöflur örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, lið X., og varanlegur miski þótt hæfilega metinn 10 stig og þar af 5 stig vegna slyssins X en 5 stig vegna fyrri einkenna vegna slyss sem tjónþoli varð fyrir þann Y.

Í tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda til Sjúkratrygginga Íslands hafi aðeins verið miðað við að kærandi glími enn við einkenni vegna slyssins Y og því miðað við að varanleg læknisfræðileg örorka hans væri engin vegna slyssins X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2018, hafi matið verið staðfest. Því hafi ekki verið tekið tillit til óþæginda kæranda í tengslum við […], svefn eða starfsgetu í því mati.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins og fyrirliggjandi matsgerð C læknis hafi afleiðingar slyssins verið meiri en miðað sé við í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og geti kærandi því ekki sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Fram kemur að kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur þær sem fram komi í matsgerð C læknis. Þau meiðsli sem kærandi hafi verið greindur með hafi verið að vöðvi hafi rifnað [...] og lýsi núverandi einkenni hans sér þannig að hann eigi erfitt með […], svefn og það hafi haft áhrif á frítíma hans. Þá hafi hann þurft að breyta til í vinnu sinni vegna einkennanna eftir slysið og sé því ekki lengur […]. Þá hafi einkenni sem hann glímdi við vegna fyrra slyss versnað, auk þess sem ný einkenni hafi komið upp.

Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af fyrri einkennum og láti hann því hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna annarra einkenna, s.s. óþæginda við svefn, í frítíma og verki sem takmarki getu hans til að […] eftir slysið. Þá sé því haldið fram í mati læknis Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi aðeins leitað einu sinni til læknis vegna afleiðinga slyssins og það hafi verið á slysadeild Landspítalans. Þessu mótmæli kærandi, enda komi fram í sjúkrasögu hans að þann X hafi hann leitað til heimilislæknis þar sem hann hafi kvartað undan verkjum frá [...] og fram hafi komið að hann treysti sér ekki í vinnuna vegna þeirra einkenna.

Þá telji kærandi einnig að læknisskoðun tryggingalæknis hafi ekki sýnt raunverulegt ástand hans. Skoðun tryggingalæknis hafi ekki verið nægilega nákvæm og til samanburðar sé bent á skoðun C læknis. Sem dæmi segi í mati tryggingalæknis um kæranda: „Hann getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér.“ Á meðan skoðun C læknis segir eftirfarandi um sama atriði: „Hann á í erfiðleikum með að ganga á tám og hælum á hægri fæti vegna verkja í [...] og það er sérstaklega erfitt að ganga á hælunum. Hann getur sest á hækjur sér en það tekur töluvert í [...] til þegar hann gerir það og sérstaklega þegar hann reisir sig upp aftur.“ Telji kærandi þetta gott dæmi um fljótfærni og skort á vandvirkni við mat á ástandi hans í matsgerð tryggingalæknis.

Auk þess mótmæli kærandi því sem fram komi í mati tryggingalæknis um að hann hafi ekki hlotið neina sértæka meðferð vegna einkenna sinna en kærandi hafi farið í sjúkraþjálfun eftir slysið þar sem unnið hafi verið með verki frá [...].

Telur kærandi framangreindar rangfærslur sýna fram á ónákvæmni í mati tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands og að afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar.

Með vísan til framangreinds telur kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af forsendum matsgerðar Sigurjóns Sigurðssonar læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda. Því krefst kærandi þess að tekið verði mið af matsgerð Sigurjóns Sigurðssonar læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt lögunum sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 0%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem D læknir, CIME, sérfræðingur í […], hafi gert að beiðni Sjúkratrygginga Íslands.

Í viðtali við matslækni hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi lent í slysi X, við vinnu sína sem [...]. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið til í hálku og fundið í kjölfarið strax fyrir stingandi verk í [...]. Kærandi hafi leitað á slysa- og bráðamóttökudeild Landspítalans í Fossvogi þar sem hann hafi verið skoðaður. Talið hafi verið að kærandi hefði tognað á [...] og hafi hann verið útskrifaður að lokinni skoðun. 

Aðspurður um einkenni sín hafi kærandi lýst strengjum í [...] eftir […]. Að sögn kæranda dvínuðu eða hyrfu þessi einkenni þegar hann hvíldi sig. Hann gæti ekki lengur […] og þá ætti hann einnig erfitt með að […]. Að sögn kæranda hafi einkenni eftir vinnuslys sem hann lenti í árið Y verið áþekk en þau hafi hjaðnað smám saman en ýfst upp í slysinu X.

Við skoðun hjá matslækni hafi eftirfarandi komið fram:

„Hann [kærandi] […] eðlilega. Engin […] er til staðar og ekki neinar rýrnanir að sjá á vöðvum. Hann getur […]. Við skoðun á [...] þreifar maður smávægilegt þykkildi rétt ofan við [...]. Að þreifa er þetta eins og eftir eldri blæðingu í vöðvann og þarna á lófastóru svæði eru væg eymsli til staðar. Kraftar í öllum vöðvaeiningum eru eðlilegir. Ummál um miðbik [...]. Hreyfingar í mjaðmarliðum eru eðlilegar og óhindraðar beggja vegna.“

Matslæknir hafi talið ljóst að við slysið X hafi kærandi hlotið áverka á vöðvum og sinum við [...] og einnig hafi hann talið vera til staðar eftirstöðvar áverka á vöðva og sin [...] Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið litið til einkennalýsinga kæranda, sem hafi verið þær sömu og við eldra slys sem átti sér stað árið Y á [...] sem hafi þegar verið metið til 5% læknisfræðilegrar örorku. Það hafi verið mat matslæknis að engin ný einkenni hefðu komið fram í kjölfar slyssins X. Með vísan til þessa hafi það verið niðurstaða matslæknis að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins X teldist engin vera.

Samkvæmt viðtali og skoðun C læknis, en hvergi sé skráð í matsgerð hvenær skoðun hafi farið fram, hafi kærandi alltaf fundið fyrir afleiðingum slyssins X. Hann hafi alltaf verið með verki [...] sem ykjust við allan gang og stöður. Þá hafi kærandi þurft að breyta um starf vegna þessara einkenna, þ.e. í staðinn fyrir að ganga [...] þá keyri hann núna [...].  Kærandi hafi sagst vera með takmarkaða göngugetu. Stundum þegar hann hreyfi sig mikið yfir daginn eigi hann erfitt með að sofna vegna verkja. Afleiðingar slyssins hafi haft nokkur áhrif á frítímastörf, en fyrir slysið árið X hafi hann gengið mikið og hjólað. Það hafi hins vegar minnkað í kjölfar vinnuslyssins í Y og minnkað enn frekar í kjölfar vinnuslyssins X og væri hann næstum því hættur að ganga eins og hann hafi gert áður.

Bent er á að kærandi hafi áður lent í slysi við vinnu sína sem [...] hjá E en það slys hafi átt sér stað Y er hann hafi verið að stíga út af [...] og lent illa á [...]. Við lendinguna hafi hann fundið fyrir verkjum [...]. Í byrjun hafi verið talið að um tognun væri að ræða þar sem röntgenmyndir af [...] hafi reynst innan eðlilegra marka. En verkir hafi haldið áfram og hafi tölvusneiðmynd sýnt að það hafði blætt inn á vöðvann í [...]. Kærandi hafi fengið sterasprautur vegna verkja hjá F og verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara. Samkvæmt gögnum málsins hafi kæranda farið að líða betur og honum hafi liðið ágætlega í nokkurn tíma en síðan hafi allt farið í sama farið. Umræddur áverki hafi verið metinn til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með matsgerð C, dags. X. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í umræddri matsgerð komi fram sömu einkennalýsingar og kærandi hafi lýst í matsgerð C, dags. X, vegna vinnuslyssins X. Einkennalýsingar kæranda vegna slyssins Y hafi verið þær að hann finni alltaf fyrir afleiðingum slyssins, sé með verki [...] sem aukist við allt álag. Kærandi eigi erfitt með […]. Þá hafi hann verið fluttur til í starfi og [...]. Verkirnir hafi áhrif á svefn hans, þ.e. kærandi eigi erfitt með að sofna vegna mikilla verkja. Þá hafi afleiðingar slyssins Y haft áhrif á frítíma hans þar sem hann sé næstum alveg hættur að […] vegna þessara einkenna, en kærandi hafi […] mikið fyrir umrætt slys.

Samkvæmt framansögðu hafi kærandi verið með daglega verki [...] í kjölfar slyssins Y og átt erfitt með svefn. Þá hafi hann þurft að breyta starfi sínu eftir fyrra slysið og hafi það jafnframt haft mikil áhrif á frítíma hans þar sem hann hafi næstum alveg þurft að hætta að […] vegna einkenna sinna. Það sé því ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að einkennalýsing kæranda eftir fyrra slysið Y sé mjög áþekk þeirri sem lýst sé eftir slysið X, þ.e. engin ný einkenni hafi komið sem hafi ekki verið til staðar áður. Sjúkratryggingar Íslands séu því ekki sammála þeirri fullyrðingu í kæru að einkenni kæranda eftir fyrra slysið hafi versnað og að ný einkenni hafi komið upp. Þá sé því jafnframt hafnað að matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi látið hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna annarra einkenna hans, þ.e. óþæginda við svefn, í frítíma og verkja sem takmarki getu hans til að ganga eftir slysið sem hér sé til umfjöllunar. Ítrekað sé að umrædd einkenni hafi öll verið til staðar fyrir slysið X.

Þá er tekið fram að í kæru sé mótmælt þeirri fullyrðingu matslæknis Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi aðeins einu sinni leitað til læknis vegna afleiðinga slyssins X og sé vísað til færslu í sjúkrasögu kæranda frá X er hann hafi leitað til heimilislæknis þar sem hann hafi kvartað undan verkjum frá [...] „og kom fram að hann treysti sér ekki í vinnuna vegna þeirra einkenna.“ Umrædd færsla í sjúkraskrá kæranda sé eftirfarandi:

„Mikil vöðvabólga í hnakkanum. Vantar vottorð til sjúkraþjálfara. Vantar stesolid. Er enn með mikið vöðvabólgu, treysti sér ekki í vinnuna, hnakki og [...] eru venjulega i eftirlit hjá F og fá regular [...] inject í [...].

A tognaði illa á [...] vöðva [...] og verið í meðferð hjá F finnur núna nýlega mikið til í hnakkanum, vöðvabólgu. Lenti í aftankeyrslu fyrir X árum og fá ennþá af og til einkenni í hálsinn.“

Þegar færslan sé lesin í heild sinni sé ljóst að kærandi hafi leitað til heimilislæknis vegna verkja í hnakkanum en um hafi verið að ræða einkenni sem kærandi hafi rakið til aftanákeyrslu X árum áður. Samkvæmt færslunni hafi kærandi verið til meðferðar hjá F vegna einkenna frá hnakkanum en einnig vegna einkenna frá [...] en hann hafði fengið reglulega sprautur í [...] eftir slysið Y. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki hægt að lesa úr umræddri færslu að kærandi hafi leitað til heimilislæknis í umrætt sinn vegna verkja í [...]. Kærandi hafi leitað til læknis vegna einkenna frá hnakka og óskað eftir meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna þessa. Því til stuðnings vísi Sjúkratryggingar Íslands til færslu í sjúkraskrá kæranda frá X en þar segi meðal annars: „Átt við slæm hálsmeiðsli að stríða. Fengið vottorð vegna þeirra áður. Er í sjúkraþjálfun. Hefur ekki getað sinnt vinnu þessa viku og þarf vottorð vegna þessa.“ 

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið til meðferðar hjá F í kjölfar slyssins Y. Ekki sé að sjá af gögnum málsins að kærandi hafi verið til meðferðar hjá F eftir slysið X og því megi ætla að umfjöllun um umrædda meðferð í færslu í sjúkraskrá frá X vísi til áverkans Y.

Greint er frá því að í kæru sé fullyrt að læknisskoðun matlæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki sýnt raunverulegt ástand kæranda þar sem skoðunin hafi ekki verið nægilega nákvæm og hafi til samburðar verið bent á skoðun C læknis. Matslæknir Sjúkratrygginga Íslands sé í kæru talinn hafa sýnt af sér fljótfærni og skort á vandvirkni við mat á ástandi kæranda. Sjúkratryggingar Íslands benda á að um sé að ræða skoðanir sem fari fram á mismunandi tíma. Matslæknar lýsi því sem þeir sjá við skoðun hverju sinni og það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að skoðun D matslæknis stofnunarinnar hafi sýnt raunverulegt ástand kæranda á sjálfum matsfundinum og um sé að ræða lýsingu á því sem þar hafi farið fram.

Þá sé því mótmælt í kæru að kærandi hafi ekki hlotið neina sértæka meðferð vegna einkenna sinna líkt og matslæknir Sjúkratrygginga Íslands haldi fram í matsgerð sinni, en kærandi eigi að hafa farið í sjúkraþjálfun eftir slysið þar sem unnið hafi verið með verki frá [...]. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara, aðallega vegna bakvandamála og verkja frá hnakka en einnig vegna fyrra vinnuslyssins frá árinu Y (Y, Y, Y, Y, Y). Samkvæmt matsgerð C læknis vegna slyssins Y hafi hann ekki farið í sjúkraþjálfun í lengri tíma og einkenni frá [...] vegna slyssins Y hafi enn verið til staðar.

Eftir slysið X sé einungis að finna tvær færslur þar sem finna megi umfjöllun um sjúkraþjálfun, þ.e. X og X. Samkvæmt þeirri umfjöllun sé ljóst að kærandi hafi óskað eftir meðferð hjá sjúkraþjálfara, aðallega vegna einkenna frá hnakka. Því til stuðnings hafi verið vísað til færslu í sjúkraskrá frá X þar sem einungis sé minnst á hálsmeiðsli, kærandi sé óvinnufær og í sjúkraþjálfun vegna þessa. Í matsgerð C vegna slyssins segi meðal annars: „Hann segist ekki hafa farið til F vegna afleiðinga þessa slyss en hann var sendur í sjúkraþjálfun sem hann var í í nokkurn tíma auk þess sem sjúkraþjálfarinn tók á öðrum málum sem hrjá hann.“ Samkvæmt framangreindu og færslum í sjúkraskrá kæranda geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist á þá fullyrðingu kæranda um að hann hafi verið sendur í sjúkraþjálfun vegna einkenna frá [...], heldur hafi hann óskað eftir meðferð vegna verkja í hnakkanum, sbr. önnur mál sem hrjái kæranda. Það sé vel hugsanlegt að sjúkraþjálfunin hafi einnig tekið á [...] samhliða einkennum kæranda frá hnakka þó að gögn málsins staðfesti það ekki. Væri sú raunin sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að sú meðferð hafi verið vegna einkenna frá [...] kæranda sem áður hafi verið metið til læknisfræðilegrar örorku. 

Samkvæmt matsgerð C vegna slyssins X hafi kærandi ekki verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara í langan tíma og samkvæmt tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins kvaðst kærandi ekki hafa leitað til F vegna afleiðinga þessa slyss og læknismeðferðir eða meðferð sé ekki á döfinni.

Þá hafni Sjúkratryggingar Íslands því að afleiðingar slyssins X hafi verið vanmetnar af stofnuninni. Það sé mat stofnunarinnar að þau einkenni sem kærandi glími við frá [...] hafi áður verið metin til læknisfræðilegrar örorku. Samkvæmt gögnum málsins hafi engin ný einkenni komið upp í kjölfar slyssins X sem krefjist til viðbótar sérstaks mats til læknisfræðilegrar örorku. Við gerð ákvörðunar hafi verið stuðst við mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Er það því mat Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta eigi fyrirliggjandi ákvörðun stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 22. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%.

Í læknisvottorði G læknis vegna slyss, dags. X, segir um slys kæranda:

„Tognaði illa á [...] vöðva [...] fyrir X árum og verið í meðferð hjá F, m.a. fengið [...] injectionir í vöðvann. Viðkvæmur fyrir […] og álagi. Rann við vinnu sem [...] í morgun og tognaði í [...]. […].

Væg eymsli þreifanleg og hersli í vöðva en ekki defect, bráð bólgu, eða mar einkenni, eða merki um blæðingu. Er með fullan styrk og […].“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Áverki á [...].

Í matsgerð C læknis, dags. 30. janúar 2018, segir svo um skoðun á kæranda:

„Almennt hreyfir tjónþoli sig nokkuð eðlilega. Hann á í erfiðleikum með að [...] vegna verkja í [...] og það er sérstaklega erfitt að […]. Hann getur […] en það tekur töluvert í [...] þegar hann gerir það og sérstaklega þegar hann […].

Við skoðun á […] kemur í ljós að [...] er dálítil laut sem ekki er til staðar [...] og greinilegt er er að vöðvi þar hefur rifnað. Í kringum þessa laut sem er [...] eru töluverð þreifieymsli, Við neðan þessa laut gúlpar vöðvinn dálítið út sem bendir til þess að hann hafi dregist saman. Þar eru einnig dálítil þreifieymsli.

Við skoðun á [...] kemur í ljós að hreyfing þar er innan eðlilegra marka en hann fær verk [...] og í kringum lautina sem að framan er líst í endastöðu, aðallega í inn- og útrotation.

Taugaskoðun hand- og ganglima er innan eðilegra marka hvað varðar viðbrögð, skyn og krafta.“

Ekki kemur fram í matsgerð C hvenær matsfundur fór fram.

Í ályktun matsgerðarinnar segir:

„Hér er um að ræða mann sem lendir í því í vinnu sinni að renna til í hálku og fá slink á [...] og hljóta við það rof í vöðva. Þrátt fyrir ýmiss konar meðferð svo sem sjúkraþjálfun hefur hann nú enn verki sem hafa gert það að verkum að hann getur lítið sem ekkert […]. Hann varð að breyta til í vinnu sinni og fara yfir í [...].

Afleiðingar slyssins hafa einnig haft áhrif á svefn hans og frítíma sem orðið hefur verra en það var eftir slysið þann Y.

Þegar mat fer fram hefur líðan tjónþola verið óbreytt í þó nokkurn tíma og vegna þessa er talið að ekki sé að vænta frekari bata og því tímabært að meta afleiðingar þessa slyss.

Við matið er gengið út frá að vöðvi hafi rifnað í [...]. Við mat á afleiðingum slyssins er stuðst við miskatöflur Dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá 2006. Miðað er við kafla X. Ekki er hægt að hafa beina tilvísun í það sem segir í þeim kafla og er ástand hans metið til 10 stiga miska/10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þar sem hann er áður metinn til 5 stiga/5% fyrir áverka á sama stað er hann metinn til 5 stiga/5% örorku fyrir þetta slys.

Tilvísun í grein. X í reglum nr. X um skilmála sjúkratrygginga starfsmanna E er hér einungis um mat að ræða vegna þessa slyss þann X.“

Niðurstaða matsgerðarinnar er:

„Varanleg læknisfræðileg örorka/miski telst hæfilega metin 5% / 5 stig (fimm af hundraði).“

Í ódagsettri tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda 25. janúar 2018:

„Tjónþoli er X á hæð en nokkuð þrekvaxinn. Hann […] eðlilega. Engin […] er til staðar og ekki neinar rýrnanir að sjá á vöðvum. Hann getur […]. Við skoðun á [...] þreifar maður smávægilegt þykkildi rétt ofan við [...]. Að þreifa er þetta eins og eftir eldri blæðingu í vöðvann og þarna á lófastóru svæði eru væg eymsli til staðar. Kraftar í öllum vöðvaeiningum eru eðlilegir. Ummála um miðbik [...]. Hreyfingar í [...] eru eðlilegar og óhindraðar [...].“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi tognaði tjónþoli á [...]. Hann leitaði á Slysa- og Bráðadeild LSH í Fossvogi þar sem hann var skoðaður. Hann hefur ekki leitað læknis eftir þetta vegna afleiðinga slyssins og engin sértæk meðferð hefur farið fram. Við yfirferð fyrirliggjandi gagna virðist einsog einkennalýsing eftir fyrra slys Y sé mjög áþekkt þeirri sem lýst er eftir slysið X. Fyrra slysið hefur þegar verið metið til örorku, sbr. meðfylgjandi matsgerð, til 5 miskastiga. Engin ný einkenni hafi komið fram sem ekki voru til staðar áður. Með tilvísan til þess og þeirra atriða sem að framan greinir telst varanleg örorka vegna afleiðinga þessa síðara slyss engin vera.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann til í hálku og fékk slink á líkamann með þeim afleiðingum að hann tognaði á [...]. Í matsgerð C læknis, dags. 30. janúar 2018, er talið að vegna slyssins búi kærandi enn við verki sem valdi því að hann geti lítið sem ekkert […], auk þess sem afleiðingar slyssins hafi áhrif á svefn og frítíma kæranda. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis hafa engin ný einkenni komið fram sem ekki voru til staðar áður frá fyrra slysi Y og telur hann því kæranda ekki búa við varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X.

Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að kærandi hlaut tognun á vöðva [...] við síðara slysið sem í meginatriðum olli sams konar einkennum og það fyrra hafði gert. Þau einkenni höfðu verið metin til 5% örorku í samræmi við fyrri matsgerð C, dags. 25. apríl 2017. Fyrir hafði kærandi einkenni frá hálsi eftir umferðaróhapp Z. Samkvæmt færslum í sjúkraskrá kæranda í X og X voru einkenni frá hálsi helsta orsök óvinnufærni kæranda á því tímabili. Um einkenni frá [...] er aðeins fjallað í sjúkraskrárfærslum X og X það ár. Ekki kemur fram að grípa hafi þurft til nýrrar eða frekari meðferðar vegna slyssins X. Úrskurðarnefnd fær því ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi hlotið ný einkenni við slysið X að því marki að sú örorka sem hann hafði fyrir hafi aukist við það.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi búi ekki við varanleg einkenni sem sé að rekja til slyssins þann X. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir