Úrskurður nr. 266/2010

Miðvikudaginn 9. mars 2011

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 4. júní 2010, til úrskurðarnefndar almannatrygginga kærir A afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar og aukinnar þátttöku í kostnaði.

Málavextir eru þeir að kærandi óskaði eftir frekari þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna tannaðgerðar sem hann hefur undirgengist.

Í kæru segir:

„Með vísan til 36. greinar laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er hér með kærð til hækkunar ákvörðun tryggingayfirtannlæknis um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í slysamáli nr. I74433, sbr. meðfylgjandi ljósrit af reikningi dags. 20. apríl 2010 frá X tannlækni og bréfi Sjúkratrygginga Íslands, tryggingayfirtannlæknis, dags. 20. maí 2010.

Gerð er krafa um endurskoðun á máli þessu til hækkunar á endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands. Sérstaklega er óskað eftir afstöðu kærunefndar til eftirtalinna liða á reikningi tannlæknis:

Tannplanti, innkaup, íhlutir .................................... kr. X

Plantakrónuíhlutir f. bráðabirgðakrónu .................. kr. X

Beinaukandi aðgerð – Bein .................................... kr. X“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 8. júní 2010 eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerðin er dags. 29. júní 2010. Þar segir:

 „Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 27. apríl 2010 umsókn kæranda um bætur vegna meðferðar hjá tannlækni vegna afleiðinga vinnuslyss þann 20. apríl 2010 sbr. meðfylgjandi reikning X tannlæknis, dags. 20.04.2010, vegna meðferðar þann dag, slysdag. Þann 20. maí 2010 var umsóknin samþykkt sbr. meðfylgjandi svarbréf, dags. 20.05.2010. Sú afgreiðsla er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Um bætur vegna tanntjóns af völdum slysa kemur fram í d. lið 1. tl. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar að greiða skuli nauðsynlegan kostnað vegna bótaskylds slyss og að fullu skuli greiða viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Þar segir einnig að greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum megi takmarka við kostnað sem ætla má að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar.  Samkvæmt b. lið 3. tl. 32. gr. laganna er heimilt að greiða styrk upp í kostnað vegna löskunar á tönnum  þegar framkvæmdar hafa verið kostnaðarsamar aðgerðir á þeim sem ónýst hafa við slysið. Í 1. gr. reglugerðar  nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar segir að aðeins skuli greiða sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir ennfremur að endurgreiðsla kostnaðar vegna tannlækninga skuli miðast við gildandi samninga um sjúkratryggingar á hverjum tíma eða gildandi gjaldskrá ráðherra, séu samningar ekki fyrir hendi. Þar eð enginn samningur er nú í gildi varðandi tannlækningar er greitt samkvæmt gjaldskrá nr. 898/2002 með síðari breytingum.

Í kæru segir að kærð sé til hækkunar framangreind afgreiðsla SÍ, sérstaklega hvað varðar aðkeypta tannplantahluti, íhluti fyrir bráðabirgðakrónu og beinaukandi aðgerð.

Niðurstaða SÍ byggði á afdráttarlausu ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um að endurgreiðsla slysatrygginga á kostnaði vegna sjúkrahjálpar skuli, við þær aðstæður sem nú eru uppi þegar samningur er ekki í gildi um tannlækningar, miðast við gildandi gjaldskrá ráðherra, nú nr. 898/2002. Í skýringum með þeirri gjaldskrá kemur fram að við endurgreiðslu á kostnaði við ígræðslu tannplanta, gjaldnúmer 557, sé m.a. innifalinn kostnaður við aðkeypta plantahluti. SÍ hafa því ekki heimild til þess að taka sérstaklega þátt í kostnaði vegna þeirra. Þá samþykktu SÍ að greiða skv. gjaldnúmeri 790, kostnað við bráðabirgðakrónu/brú eins og hann birtist á reikningi tannlæknis. Er það hugsað sem bráðabirgðalausn til þess að bæta tanntap á útlitslega viðkvæmu svæði og er samkvæmt hefð sem tíðkast hefur lengi hjá SÍ. Samkvæmt skýringum fyrrgreindrar gjaldskrár er kostnaður við bráðabirgðakrónu hins vegar innifalinn í kostnaði við varanlega krónu á tannplanta. Ljóst er að kærandi mun síðar fá steypta krónu á þann tannplanta sem græddur var í hann í kjölfar slyssins og munu SÍ endurgreiða kostnað við þá meðferð samkvæmt gjaldnúmeri 680 verði um það sótt. Plantakrónuíhlutir fyrir bráðabirgðakrónu teljast, samkvæmt framansögðu, vera hluti þeirra meðferðar og greiðast með gjaldnúmeri 680 þegar þar að kemur.

Vegna nýlegra tilmæla heilbrigðisráðherra um að SÍ taki þátt í kostnaði við beinaukandi aðgerðir sem nauðsynlegar eru vegna slysa, hafa SÍ endurskoðað fyrri ákvörðun og samþykkt þátttöku í þeirri meðferð hjá kæranda. Breytt afgreiðsla var tilkynnt kæranda og tannlækni hans sbr. meðfylgjandi svarbréf, dagsett 23. júní 2010.

Kæranda voru ákveðnar bætur sem námu 100% af gildandi gjaldskrá og í fullu samræmi við skýringar hennar. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 30. júní 2010. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði við tannaðgerðir.

Í rökstuðningi kærunnar óskar kærandi eftir endurskoðun á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í slysamáli hans til hækkunar á endurgreiðslu. Sérstaklega sé óskað eftir afstöðu kærunefndar til eftirfarandi liða á reikningi tannlæknis: „tannplanti, innkaup, íhlutir, plantakrónuíhlutir f. bráðabirgðakrónu og beinaukandi aðgerð – Bein“.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kæranda hafi verið ákveðnar bætur sem hafi numið 100% af gildandi gjaldskrá og í fullu samræmi við skýringar hennar. Þar komi fram að við endurgreiðslu á kostnaði við ígræðslu tannplanta sé m.a. innifalinn kostnaður við aðkeypta plantahluti. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt að greiða samkvæmt gjaldnúmeri 790 kostnað við bráðabirgðakrónu/brú eins og hann hafi birst á reikningi tannlæknis og sé það hugsað sem bráðabirgðalausn til þess að bæta tanntap á útlitslega viðkvæmu svæði. Bráðabirgðakróna og plantakrónuíhlutir fyrir bráðabirgðakrónu greiðist með gjaldnúmeri 680 þegar kærandi fái steypta krónu á þann tannplanta sem græddur hafi verið í hann í kjölfar slyssins. Loks hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt þátttöku í beinaukandi aðgerð hjá kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. Þá taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um skv. IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð við afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands var reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar nr. 576/2005. Hefur henni verið breytt tvisvar, með reglugerðum nr. 350/2007 og 694/2007.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 576/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar segir:

 „Tryggingastofnun ríkisins greiðir sjúkratryggðum vegna tannlæknaþjónustu samkvæmt reglugerð þessari og gjaldskrá heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra eða gildandi samningum sem samninganefnd heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra skv. 42. gr. laga um heilbrigðisþjónustu hefur gert á hverjum tíma, sbr. 37. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, með síðari breytingum.“

Þar sem engir samningar eru í gildi við tannlækna greiða Sjúkratryggingar Íslands sjúkratryggðum vegna tannlæknisþjónustu samkvæmt gildandi gjaldskrá á hverjum tíma. Við afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands var í gildi gjaldskrá frá 1. janúar 2003 nr. 898/2002, með síðari breytingum. Í skýringum með gjaldskránni segir svo um gjaldliði 557-558 ísetning tannplanta:

 „Innifalið er m.a. skoðun, greining, þ.m.t. röntgenmyndir, meðferðaráætlun, tilvísun, svör við  tilvísun og önnur læknabréf, umsókn til TR, undirbúningur, mát, mátskeiðar, afsteypur, stýriskinnur, efni og vinna tannsmiðs, sóttvörn og skurðstofubúnaður, aðstoð við aðgerð, aðkeyptir plantahlutir og önnur efnisnotkun, einnota áhöld og slit á áhöldum, deyfing/slæving, skurðaðgerð, ísetning plantarótar og hugsanleg síðari kragaaðgerð, saumur og sáraumbúðir, plantahlutir, saumataka og önnur eftirmeðferð öll, aðlögun og eftirlit til fullra loka verks. TR er ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við endurtekna plantameðferð nema í sérstökum undantekningartilvikum og að undangenginni umsókn.“

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að kostnaður við íhluta tannplanta er innifalinn við endurgreiðslu á gjaldlið 557, kostnaði við ísetningu tannplanta. Samkvæmt gögnum málsins hafa Sjúkratryggingar Íslands endurgreitt kæranda fyrir gjaldlið 557 og hefur því kostnaður vegna íhluta tannplanta þegar verið greiddur af sjúkratryggingum í samræmi við gjaldskrá.

Í gögnum málsins kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt að greiða kostnað við bráðabirgðakrónu/brú eins og hann birtist á reikningi samkvæmt gjaldlið 790. Það sé gert til þess að bæta tanntap á útlitslega viðkvæmu svæði og sé gert samkvæmt hefð sem tíðkast hafi lengi hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kostnaður vegna bráðabirgðakrónu er hins vegar innifalinn í kostnaði við varanlega krónu á tannplanta. Í skýringum með gjaldskrá segir um krónu- og brúargerð: „Endurgreiðsla TR miðast við að í verði gjaldliða í flokknum sé innifalið tannsmíði, efni, sendingarkostnaður og annað, til fullra loka verksins.“ Samkvæmt framansögðu er kostnaður vegna bráðabirgðakrónu og plantakrónuíhluta innifalinn í kostnaði við varanlega krónu. Þegar kærandi mun fá steypta krónu á þann tannplanta sem var græddur í hann í kjölfar slyssins getur hann sótt um endurgreiðslu á kostnaði við þá meðferð samkvæmt gjaldnúmeri 680. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands þegar þar að kemur mun fela í sér greiðslu fyrir plantakrónuíhluti fyrir bráðabirgðakrónu þar sem þeir teljast vera hluti þeirrar meðferðar.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samkvæmt gögnum málsins endurskoðað fyrri ákvörðun stofnunarinnar vegna kostnaðar við beinaukandi aðgerð og samþykkt þátttöku í þeirri aðgerð. Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur því ekki ástæðu til að fjalla nánar um þann lið kæru.

Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands í máli þessu hefur verið samkvæmt gjaldskrá svo sem kveðið er á um í reglugerð nr. 576/2005. Engar heimildir til frekari kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands eru fyrir hendi. Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um þátttöku kostnaðar við tannlækningar er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður