Úrskurður nr. 295/2010

Miðvikudaginn 8. júní 2011

A

v/B

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 24. júní 2009, til úrskurðarnefndar almannatrygginga kærir A, f.h. ólögráða dóttur sinnar, B, synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. maí 2010, um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannréttingar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2010, var sótt um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannréttinga. Umsókninni var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. maí 2010, þar sem virkri tannréttingarmeðferð lauk í september 2009 en reglugerð nr. 190/2010 tók ekki gildi fyrr en 1. janúar 2010.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir svo:

 „Ástæðan fyrir kærunni er sú að í bréfinu kemur hvergi fram að verið sé að synja mér um endurgreiðslu fyrir kjálkaaðgerðina sem B gekkst undir þann 11. febrúar 2009. Eingöngu er talað um tannréttingar og að virkri meðferð þeirra hafi lokið í september 2009. Ég vildi gjarnan vita hvað kom fram í bréfinu frá C tannréttingasérfræðingi. Ástæðan fyrir því er sú að hann var mjög tregur til að senda inn beiðni til Tryggingastofnunar ríkisins þrátt fyrir margítrekaða beiðni frá mér í heilt ár og það gerðist ekki fyrr en rúmu ári eftir að B fór í kjálkaaðgerðina sem framkvæmd var af D. Beiðni um endurgreiðslu hefði því átt að vera komin inn til Tryggingastofnunar löngu áður en virkri tannréttingu lauk hjá C. Mér var ráðlagt að láta framkvæma aðgerðina á einkastofu D þar sem það væri mun minna rask og óþægindi fyrir B.

Ég er ekki að óska eftir endurgreiðslu fyrir tannréttinguna þar sem ég vissi að ekki er endurgreitt fyrir almennar tannréttingar. Aftur á móti er ég að óska eftir að fá endurgreiðslu fyrir aðgerðina sem gerð var vegna fæðingargalla B á kjálka og var mér tjáð af starfsmanni tryggingarstofnunar að aðgerð sem þessi yrði endurgreidd þar sem um fæðingargalla væri að ræða.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 1. júlí 2010. Greinargerð, dags. 30. ágúst 2010, barst nefndinni þann 1. september 2010. Í henni segir svo:

 „Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerðum nr. 576/2005 og 190/2010.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 576/2005 var ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma og krefjast tannréttinga og í 11. gr. var heimild til þess að veita styrk upp í kostnað við tannréttingar enda krefjist meðferðin tannréttinga með s.k. föstum tækjum. Þessar greinar voru felldar  niður með reglugerð nr. 1058/2009 í lok árs 2009.

Í reglugerð nr. 190/2010 er kveðið á um þátttöku SÍ í nauðsynlegum kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa. Í 3. gr. er nánar tiltekið að samkvæmt reglugerðinni endurgreiði SÍ tannlækningar og tannréttingar vegna skarðs í efri tannboga eða harða gómi eða annarra sambærilega alvarlegra heilkenna, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla og annarra sambærilega alvarlegra tilvika svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.

Með umsókn, dags. 28.08.2007, sótti kærandi um þátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinga með föstum tækjum. Í umsókn kom fram að sett höfðu verið föst tæki í báða tannboga þann dag en engar upplýsingar voru um bitvanda umsækjanda. Á þeim tíma gilti 11. gr. reglugerðar nr. 576/2005  en hún lagði ekki mat á vanda umsækjenda heldur skilyrti greiðsluþátttöku við að ákveðin meðferð, með s.k. föstum tækjum á a.m.k. tíu fullorðinstennur annars góms, væri hafin.  Umsókn kæranda var því samþykkt þann 30.08.2007 og hefur styrkurinn verið greiddur að fullu samkvæmt ákvæðum greinarinnar.

Með umsókn, dags. 7. maí 2010, sótti kærandi um endurgreiðslu á kostnaði við tannréttingar á grundvelli 3. tl. 3. gr. reglugerðar nr. 190/2010.  Tannréttingameðferð kæranda lauk þann 15. desember 2009 og því á 10. gr. reglugerðar nr. 576/2005 við um umsókn hennar.  

Samkvæmt upplýsingum réttingartannlæknis kæranda, C, dags. 28.04.2010, sem fylgdi kæru, er ljóst að vanda kærandi verður ekki jafnað við vanda þeirra sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna.  Sjúkratryggingum var því ekki heimilt að veita aðstoð á grundvelli 10. greinar reglugerðar nr. 576/2005 vegna kjálkavandamála kæranda árið 2009. Reglugerð nr. 190/2010 tók gildi 5. mars 2010  en heimilar að ívilnandi ákvæðum hennar sé beitt frá 1. janúar 2010, eftir að meðferð kæranda lauk. SÍ er því óheimilt að samþykkja endurgreiðslu á kostnaði kæranda á grundvelli  reglugerðar nr. 190/2010.

Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og var umsókn því hafnað.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 1. september 2010 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga.

Í rökstuðningi með kæru segir að kærandi hafi gengist undir kjálkaaðgerð þann 11. febrúar 2009. Tannréttingasérfræðingur hennar hafi verið mjög tregur til að senda inn beiðni og það hafi ekki gerst fyrr en rúmu ári eftir að kærandi hafi farið í aðgerðina. Beiðni um endurgreiðslu hefði átt að vera komin til Tryggingastofnunar löngu áður en virkri tannréttingu hafi lokið. Óskað sé eftir endurgreiðslu vegna aðgerðerarinnar sem hafi verið gerð vegna fæðingargalla á kjálka kæranda.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til laga- og reglugerðarákvæða um þátttöku stofnunarinnar við tannlækningar og tannréttingar. Með umsókn, dags. 7. maí 2010, hafi kærandi sótt um endurgreiðslu á kostnaði við tannréttingar á grundvelli 3. tl. 3. gr. reglugerðar nr. 190/2010. Tannréttingameðferð kæranda hafi lokið þann 15. desember 2009 og því hafi 10. gr. reglugerðar nr. 576/2005 átt við um umsókn hennar. Ljóst sé að vanda kæranda verði ekki jafnað við vanda þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna. Sjúkratryggingum hafi því ekki verið heimilt að veita aðstoð á grundvelli 10. gr. reglugerðar nr. 576/2005 vegna kjálkavandamála árið 2009.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um skv. IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Kærandi sótti um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt reglugerð nr. 190/2010, um þátttöku sjúkratrygginga í nauðsynlegum tannlækninga- og tannréttingakostnaði sjúkratryggðra vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa. Reglugerðin öðlaðist gildi 8. mars 2010 en ívilnandi ákvæði hennar giltu frá 1. janúar 2010. Tannréttingameðferð kæranda lauk hins vegar 15. desember 2009, fyrir gildistöku reglugerðar nr. 190/2010. Getur sú reglugerð því ekki átt við um umsókn kæranda.

Þegar tannréttingameðferð kæranda lauk var í gildi reglugerð nr. 576/2005, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar, með síðari breytingum. Samkvæmt 10. gr. reglugerðar nr. 576/2005 greiðir Tryggingastofnun ríkisins 95% kostnaðar, samkvæmt gjaldskrá ráðherra fyrir tannréttingar, við nauðsynlegar tannréttingar vegna eftirtalinna tilvika:

 „1. Skarð í vör eða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju.

2. Meðfædd vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla, sem ekki

verður bætt án tannréttingar.

3. Önnur sambærilega alvarleg tilvik, svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu

og kjálka.“

Samkvæmt gögnum máls hafði kærandi hvorki klofinn góm né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla. Önnur sambærileg alvarleg tilvik svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eiga ekki við um kæranda. Með hliðsjón af því telur úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, að tannréttingar kæranda samkvæmt umsókn frá 20. apríl 2010 falli ekki undir ákvæði 10. gr. reglugerðar nr. 567/2005.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga, hvorki á grundvelli reglugerðar nr. 190/2010 né 576/2005 og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn B um greiðsluþátttöku tannréttinga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður