Úrskurður nr. 362/2010

Föstudaginn 6. maí 2011

A

v/ B

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 15. ágúst 2010, kærir A, fyrir hönd sonar síns, B, til úrskurðarnefndar almannatrygginga samþykkt Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar um styrk vegna tannréttinga.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 26. maí 2010, var sótt um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannréttinga. Með bréfi, dags. 2. júní 2010, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda samkvæmt reglugerð nr. 1058/2009 og gjaldskrá nr. 1059/2009.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi meðal annars:

 „Ástæða þess að ég kæri þann úrskurð Sjúkratrygginga Íslands að einungis skuli greiddur styrkur að upphæð 150.000 kr er sú að hér er ekki um neina fegrunaraðgerð að ræða heldur nauðsynlega aðgerð vegna misræmis efri og neðri kjáka, sem að mínu mati flokkast undir fæðingargalla.

Mér er tjáð af þeim meðferðaraðila sem sonur minn er hjá að ef þessi leið verði ekki farin nú muni hann þurfa í kjálkaaðgerð um eða uppúr tvítugu sem sé mun erfiðari og hættumeiri aðgerð vegna mikillar sýkingarhættu en þá taki sjúkratryggingarnar hinsvegar mun meiri þátt í þeim kostnaði. Það get ég ekki hugsað mér að leggja á son minn og því vel ég þá leið að láta gera þetta núna. Ég hefði líka haldið að slíkri aðgerð fylgdi meiri kostnaður og þá sérstaklega ef sýking fylgir í kjölfarið.

Eldri sonur minn sem nú er 30 ára þurfti einnig meðferð við sama galla en þá greiddu sjúkratryggingarnar 75% af þeim kostnaði. Mér er óskiljanlegt með öllu að fólki með lágar tekjur sé ætlað að standa nánast allan straum af þessum kostnaði og þá á ég líka við tannlækningar almennt. Ég þarf varla að taka það fram að við foreldrarnir höfum ekki efni á að fara sjálf til tannlæknis. Það segir sig sjálft að 150.000 þúsund kr. styrkur er einungis dropi í hafið miðað við þann mikla kostnað sem þetta hefur í för með sér.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 19. ágúst 2010. Greinargerð stofnunarinnar er dagsett 10. nóvember 2010. Í henni segir svo:

 „Sjúkratryggingar Íslands móttóku þann 27. maí 2010 umsókn kæranda um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) í kostnaði við tannréttingar vegna afbrigðilegra tengsla tannboga á grundvelli þágildandi reglugerðar nr. 1058/2009. Umsóknin var samþykkt þann 2. júní 2010. Sú ákvörðun er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar. Af kæru má skilja að kæranda þyki greiðsluþátttaka óeðlilega lág.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna almennra tannlækninga barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt var, þegar umsókn kæranda barst SÍ, fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerðum nr. 1058/2009 og 190/2010. Í reglugerð nr. 190/2010 voru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa og krefjast tannréttinga. Reglugerð nr. 1058/2009 um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna þjónustu ósamningsbundinna sérfræðinga í tannréttingum innihélt einnig heimild til greiðsluþátttöku vegna kostnaðar við tannréttingar sem töldust læknisfræðilega nauðsynlegar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa.

Í reglugerð nr. 190/2010 var kveðið á um þátttöku SÍ í nauðsynlegum kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa. Í 3. gr. var nánar tiltekið að samkvæmt reglugerðinni endurgreiði SÍ tannlækningar og tannréttingar vegna skarðs í efri tannboga eða harða gómi eða annarra sambærilega alvarlegra heilkenna, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla og annarra sambærilega alvarlegra tilvika svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka. Sambærilegt ákvæði við 3. gr. reglugerðar nr. 190/2010 er í 5. gr. reglugerðar nr. 1058/2009.

Með fyrrgreindri umsókn sótti kærandi um þátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinga með föstum tækjum í báða góma. Áætlað var að meðferðin tæki a.m.k. tvö ár og myndi kosta kr. 890.000. Umsóknin var á eyðublaði sem ber heitið Umsókn um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga, annarra en þeirra sem rekja má til alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Á eyðublaðinu kemur fram tilvísun í reglugerð nr. 1058/2009. Þrátt fyrir það var við afgreiðslu einnig litið til reglugerðar nr. 190/2010. Í umsókn komu ekki fram neinar upplýsingar um vanda kæranda. Aðeins að tilgangur meðferðarinnar væri að bæta lífsgæði hans.

Vegna kæru til úrskurðarnefndar sendu SÍ kæranda meðfylgjandi bréf og gáfu honum kost á því að koma á framfæri frekari upplýsingum og gögnum. Jafnframt segir þar að umsókn kæranda verði lögð fyrir fund fagnefndar SÍ og TFÍ í tannlækningum þegar umbeðin gögn hafi borist. Í nefndinni sitja einn lögfræðingur og þrír sérfræðingar í tannlækningum, þar af einn í tannréttingum og annar í kjálkaskurðlækningum, báðir tilnefndir af Tannlæknafélagi Íslands og báðir starfandi við Tannlæknadeild Háskóla Íslands.

Nefndin fjallaði um málið á fundi sínum þann 13. október 2010 og hafði þá aðgang að meðfylgjandi röntgenmyndum og afsteypum af tönnum. Kærandi hafði hins vegar ekki sent nokkurn rökstuðning eða frekari upplýsingar. Niðurstaða nefndarinnar var sú að tannvanda kæranda yrði á engan hátt jafnað við þau tilvik sem fram komu í 3. gr. reglugerðar nr. 190/2010.

Aðrar heimildir voru ekki fyrir hendi og stendur því fyrri afgreiðsla SÍ um veita kæranda styrk upp í kostnað við tannréttingar óbreytt.“

Greinargerð Tryggingastofnunar var send kæranda með bréfi, dags. 11. nóvember 2010. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 28. nóvember 2010. Þar segir meðal annars:

 „Ég sendi hér athugasemd við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. nóvember síðastliðinn.

Þar segir að ég (kærandi) hafi ekki sent neinn rökstuðning eða frekari upplýsingar. Ég sendi til ykkar minn rökstuðning með kærunni en skil ekki hvar hann hefur lent ef þið hafið ekki fengið hann í hendur. Ég hringdi til ykkar og talaði við konu hjá Sjúkratryggingum, sem ég man því miður ekki hvað heitir, og fékk upplýsingar um hvernig ég ætti að bera mig að við þessa kæru. Einnig bað ég um að verða látin vita ef það sem ég sendi nægði ekki en heyrði aldrei neitt frá ykkur. Varðandi það að kærandi hafi ekki sent neinar upplýsingar um tannvanda B taldi ég að þær upplýsingar sem komu frá C sjálfum, sem hann var beðinn um, nægðu en svo veit ég ekki hvort hann hefur skilað þeim inn til ykkar. C tók því ekki vel að ég ætlaði að kæra þennan úrskurð og reyndi að telja mig af því. Ég var hins vegar hvött til að kæra af öðrum og þ.á.m. konu sem ég talaði við í Heilbrigðisráðuneytinu sem sagði að fólk þyrfti að láta heyra í sér og að á bak við mig væru hundruð foreldra.

Rökstuðningur minn var á þann hátt að okkur var sagt að ef B, sem er 15 ára, færi ekki í þessar tannréttingar núna með þessu Herbs tæki og síðan spöngum, þyrfti hann að fara í kjálkaaðgerð þegar hann væri um tvítugt og að það væri mun erfiðari og kostnaðarsamari aðgerð með tilheyrandi sýkingarhættu. Mér var sagt að Sjúkratryggingar Íslands tækju hinsvegar meiri þátt í þeirri aðferð (kjálkaaðgerð). C mælti með að B færi frekar í þessa meðferð (Herbs tæki og spangir). Bæðir C og D á Tannréttingarstofu X, mæltu með þessari meðferð til að sleppa við kjálkaaðgerð síðar meir, en ég fór með B á báða staðina í skoðun til að fá álit á því hverskonar meðferð hann þyrfti.

Við, foreldrar B, teljum að við höfum ekkert val, ekki getum við hugsað okkur að hann þurfi í þessa kjálkaaðgerð seinna og finnst okkur þessi meðferð sem hann er í núna nógu erfið fyrir hann. Við lítum svo á að þessi meðferð sé til að fyrirbyggja að hann þurfi í kjálkaaðgerð seinna, sem er víst mun dýrari en þessi sem kostar þó 890.000 kr.

Okkur leikur forvitni á að vita hvernig á því stendur að Sjúkratryggingarnar taki meiri þátt í kjálkaaðgerð en leiðréttingu með tækjum sem þjóna sama tilgangi, þ.e.a.s. að leiðrétta misræmi milli efri og neðri kjálka?

Þessi kostnaður er okkur mjög erfiður þar sem við höfum lágar tekjur og sjáum því ekki fram á hvernig við förum að því að standa undir honum. Eldri sonur okkar þurfti líka í meðferð við sama vanda en þá fengum við 75% endurgreitt af þeim kostnaði (það eru ca. 15 ár síðan).

Í fréttum heyrir maður svo að þeir peningar sem ættu að fara í að taka þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar hlaðist upp vegna þess hve lágar endurgreiðslurnar eru.“

Athugasemdir kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 30. nóvember 2010. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga. Samþykkt var að greiða styrk samkvæmt reglugerð nr. 1058/2009 og gjaldskrá nr. 1059/2009. Kærandi vildi ekki una því og taldi sig eiga rétt á hærri greiðslu.

Í rökstuðningi fyrir kæru greindi kærandi frá því að ekki væri um fegrunaraðgerð að ræða heldur nauðsynlega aðgerð vegna misræmis efri og neðri kjálka, sem að mati kæranda flokkist undir fæðingargalla. Verði þessi leið ekki farin nú muni sonur kæranda þurfa að fara í kjálkaaðgerð sem sé mun erfiðari og hættumeiri aðgerð.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þeirra laga- og reglugerðarákvæða um þátttöku stofnunarinnar við tannlæknameðferð sem í gildi voru þegar umsókn kæranda barst stofnuninni. Í reglugerð nr. 190/2010 hafi verið ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega væru afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa og kefjist tannréttinga. Reglugerð nr. 1058/2009, um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna þjónustu ósamningsbundinna sérfræðinga í tannréttingum, hafi einnig innihaldið heimild til greiðsluþátttöku vegna kostnaðar við tannréttingar sem hafi talist læknisfræðilega nauðsynlegar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Þá segir að vegna kæru til úrskurðarnefndar hafi umsókn kæranda verið lögð fyrir fund fagnefndar SÍ og TFÍ í tannlækningum og niðurstaða nefndarinnar hafi verið sú að tannvanda kæranda yrði á engan hátt jafnað við þau tilvik sem fram hafi komið í 3. gr. reglugerðar nr. 190/2010. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um skv. IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Gildandi reglugerðir um endurgreiðslu vegna tannlækninga þegar umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands voru reglugerðir nr. 1058/2009 og 190/2010.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 190/2010 greiða Sjúkratryggingar Íslands 95% kostnaðar, samkvæmt reikningi tannlæknis fyrir nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla og sjúkdóma vegna eftirtalinna tilvika:

 „1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða annarra sambærilegra alvarlegra heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“

Tryggingastofnun ríkisins samþykkti að greiða styrk vegna tannréttinga á grundvelli reglugerðar nr. 1058/2009. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað vegna tannréttinga samkvæmt gjaldskrá sem stofnunin setur.

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafði kærandi hvorki klofinn góm né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla. Önnur sambærileg alvarleg tilvik svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka á ekki við um kæranda. Með hliðsjón af því telur úrskurðarnefnd almannatrygginga sem meðal annars er skipuð lækni  að tannréttingar sem kærandi þarf að undirgangast falli ekki undir ákvæði 3. gr. reglugerðar nr. 190/2010. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að samþykkja greiðslu vegna tannréttinga kæranda samkvæmt reglugerð nr. 1058/2009 er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Samþykkt Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í greiðslu á tannlækningum B er staðfest. Synjað er um greiðsluþátttöku tannréttinga á grundvelli reglugerðar nr. 190/2010.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður