Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 459/2024

Miðvikudaginn 15. janúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. september 2024, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. júní 2024, um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 10. maí 2011, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. apríl 2015, var bótaskylda samþykkt og atvikið fellt undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar. Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var tímabil þjáningabóta ákveðið 182 dagar veik án þess að vera rúmliggjandi en tímabundið atvinnutjón, varanlegur miski og varanleg örorka var metin engin. Þann 13. ágúst 2019 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins og með endurákvörðun, dags. 25. júní 2024, var það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að varanlegur miski væri metinn fjögur stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. september 2024. Með bréfi, dags. 24. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Með tölvupósti 10. október 2024 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að stofnunin hefði ákveðið að endurupptaka málið þar sem athugasemdir í kæru væru þess eðlis að þörf væri á endurupptöku. Stofnunin væri búin að upplýsa lögmann kæranda og óska eftir því að kærandi félli frá kæru. Með tölvupósti 14. október 2024 tilkynnti lögmaður kæranda að kærandi hyggðist halda sig við kæruna til úrskurðarnefndar. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. október 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2024. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 30. október 2024. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. október 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 6. nóvember 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. nóvember 2024. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 14. október 2024, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. nóvember 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess aðallega að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegt miskastig verði felld úr gildi. Hann krefjist þess að varanlegt miskastig verði endurmetið og hækkað upp í hámarksmiska miðað við gögn, forsendur og eðli málsins samkvæmt dönsku miskatöflunum. Kærandi krefst þess til vara að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegt miskastig verði felld úr gildi og varanlegt miskastig endurmetið og hækkað verulega. Þá krefst kærandi þess til þrautavara að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegt miskastig verði felld úr gildi og miskastig hennar verði endurmetið og hækkað.

Í kæru er greint frá því að málið megi rekja til ársins X en þann X það ár hafi kærandi fætt sitt fyrsta barn á kvenlækningadeild Landspítala. Samkvæmt gögnum málsins hafi burðarbarmar kæranda beggja vegna rifnað og verið saumaðir á venjubundinn hátt með Vicryl saumum strax eftir fæðinguna. Þann X hafi kærandi leitað aftur á göngudeild kvenlækninga á Landspítala vegna óþæginda vinstra megin á svæðinu sem hafi rifnað. Skoðun hafi leitt í ljós að rifa í vinstri burðarbarmi hafi gróið aðskilið. Ástæðan fyrir því sé sú að sárið hafi gliðnað og gróið aðskilið eftir að hafa verið saumað líkt og lýst sé að framan og komi fram í gögnum málsins, meðal annars umsögnum lækna og séu slík atvik mjög sjaldgæf. Rifan hafi svo í framhaldinu gróið með öri og það vanti hluta af vinstri burðarbarmi.

Ákveðið hafi beðið í sex mánuði með tilliti til meðferðar til þess að lagfæra svæðin sem hafi gróið aðskilið. Þann X hafi kærandi leitað til kvensjúkdómalæknis sem hafi vísað henni aftur á kvennadeild Landspítala. Þann X hafi kærandi farið í skoðun á göngudeild kvenlækninga á Landspítala. Sú skoðun hafi leitt í ljós að um væri að ræða rifu í neðri hluta vinstri burðarbarms (labia minora) og að kærandi væri með mjög mikil óþægindi vegna þessa. Við skoðunina hafi verið skráð að barmurinn væri rifinn rétt fyrir neðan sníp (clitoris) og mikill örvefur væri á svæðinu sem næði inn í undirhúð. Læknir hafi talið að ástæða væri til þess að reyna plastíska aðgerð og hafi hann vísað kæranda til lýtalæknis. Þann X hafi kærandi farið til lýtalæknis á stofu þar sem skráð hafi verið áætlun um lagfæringu. Kærandi hafi ekki farið í þá aðgerð sökum bágra fjárhagslegra aðstæðna. Rúmu ári síðar hafi kærandi farið til kvensjúkdómalæknis. Í lýsingu hans komi fram að smá tota af burðarbarmi væri viðloðandi clitoris og að geil væri þar á milli í vulva og að neðri hluta barms sem var neðan við örið. Þá hefðu vefir skroppið saman og langt væri liðið frá tjónsatburði og erfitt væri að koma barminum í fyrra horf nema með plastískri skurðaðgerð.

Hinn eiginlegi sjúklingatryggingaatburður felist í því að rifa á innri skapabarmi hafi gliðnað eftir að hún hafi verið saumuð eftir fæðingu. Rifan hafi gróið aðskilin með öri og það vanti hluta af vinstri burðarbarmi. Kærandi hafi tilkynnt tjónsatvikið til Sjúkratrygginga Íslands þann 10. maí 2011 og svo síðar ráðið sér lögmann sem hafi gert bótakröfu fyrir hönd kæranda í sjúklingatryggingu. Ákvörðun frá Sjúkratryggingum Íslands vegna málsins hafi verið gerð og birt þann 14. apríl 2015 og hafi kæranda verið greiddar bætur út frá fyrirliggjandi gögnum og þeirri grunnforsendu að hægt væri að gera aðgerð og koma kynfærum kæranda í fyrra horf.

Kærandi hafi áfram haft versnandi verki og mikil óþægindi vegna framangreinds tjóns sem hún hafi orðið fyrir. Kærandi hafi áfram leitað til lýtalækna, meðal annars C. Hann hafi tjáð kæranda að ómögulegt væri að laga skemmdirnar sem hún hefði orðið fyrir vegna þess hversu nálægt clitoris þær væru og slíkt myndi valda kæranda of miklum óþægindum. Vegna mats sérfræðilækna um að ekki væri hægt að laga eða gera við það tjón sem kærandi hafi orðið fyrir, hafi kærandi ákveðið að óska eftir endurupptöku málsins og endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Endurupptökubeiðni hafi verið send Sjúkratryggingum Íslands þann 13. ágúst 2019 og hafi málið verið endurupptekið samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í endurákvörðuninni hafi verið metinn varanlegur miski sem kærandi hafi sannarlega orðið fyrir.

Þann 25. júní 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands birt endurákvörðun í málinu. Í endurákvörðuninni hafi varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar einungis verið metinn 4 stig.

Kærandi byggi á því að af lestri endurákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá 25. júní 2024 sé ljóst að ákvörðunin um mat á varanlegu miskastigi kæranda vegna ofangreinds sjúklingatryggingaratburðar uppfylli hvorki rannsóknar- né málshraðareglu stjórnsýslulaga. Þá uppfylli ákvörðunin ekki meginregluna um skyldubundið mat stjórnvalda og sé því tæknilega ógildanleg vegna þess. Kæran snúi þó efnislega að því vanmati Sjúkratrygginga Íslands á varanlegu miskastigi kæranda eins og nánar verði rakið.

Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað með nægjanlega ítarlegum hætti hver raunveruleg áhrif sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft á hana, líkamlega og andlega. Af þeim ástæðum sé varanlegt miskastig kæranda stórlega vanmetið miðað við þau áhrif sem afleiðingar tjónsins hafi haft á hana. Kærandi byggi á því að vanmatið snúi að mati á varanlegu miskastigi hennar. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi orðrétt:

„Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 4 stig með vísan til liðar H.4 „Større ar på kroppen eller ekstremiteterne“ (0-50) í donsku miskatoflunum“.

Dönsku miskatöflurnar heimili mat á miska fyrir tjón af þessu tagi upp í allt að 50 varanleg miskastig. Miðað við þau alvarlegu líkamlegu og andlegu áhrif sem tjónið hafi haft á kæranda byggi kærandi á því að fella verði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og endurmeta þurfi varanlegt miskastig hennar. Sé horft til alvarleika áverkanna telji kærandi eðlileg að varanlegt miskastig hennar verði hækkað upp í hámarks varanlegan miska samkvæmt dönsku miskatöflunum, þ.e. 50 stig. Kærandi byggi til vara á því miðað við forsendur og gögn málsins að varanlegt miskastig hennar verði hækkað verulega eða upp í 30-35 stig miðað við áhrif og alvarleika málsins sem nánar verði rakin hér á eftir.

Kærandi byggi á því þrátt fyrir það alvarlega tjón sem hún hafi orðið fyrir, líkamlega og andlega, sé hvergi vikið að þeim staðreyndum við mat á varanlegu miskastigi hennar. Kærandi hafi allar götur síðan sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað, átt í alvarlegum erfiðleikum með að stunda heilbrigt kynlíf vegna sársauka og óþæginda á svæðinu. Þá geti kærandi ekki fengið kynferðislega fullnægingu líkt og fyrir tjónsatburðinn. Um sé að ræða þætti sem geti haft mjög alvarleg áhrif á sálarlíf og andlega líðan kæranda. Það hafi verið mat sérfræðilækna að fæðingaráverkarnir sem kærandi hafi orðið fyrir séu óvenjulega slæmir og sagt sé í læknisvottorði að kærandi hafi „rifnað gríðarlega illa“ og „rifan sé óvenjulega staðsett“, mjög nálægt sníp.

Kærandi hafi samkvæmt staðfestum viðtölum við lækna, litið á sig sem „gallaða“ eftir þetta og hafi sjúklingatryggingaratburðurinn verið henni mikið áfall og þungbær sem hún hafi viljað láta laga. Þar lýsi sérfræðilæknir áverkunum sem „ekki falleg anatómía að sjá“. Áður hafi læknar talið að ekki væri þörf á viðgerð. Þá hafi svæðið gróið aðskilið með örvefsindrætti þar sem saumar hafi dottið úr og viðgerð talin möguleg og æskileg.

Annað hafi síðan komið á daginn og hafi það verið kæranda gífurlegt meiriháttar áfall þegar henni hafi verið tjáð af lýtalækni að ekki væri hægt að lagfæra kynfæri hennar og koma þeim í fyrra horf sökum þess hversu rifan væri nálægt sníp. Þar og í fleiri skjölum sé einnig vikið að totumyndun út rifunni sem lafi niður og nuddist við og í nærbuxur klæðist kærandi þeim og trufli það hana allar stundir. Að lokum byggi kærandi á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegt miskastig kæranda henni gífurlegt áfall og sé hún andlega niðurbrotin í dag vegna alls sem lýst sé hér að framan. Eftirfarandi tilvitnun sé beint úr læknisvottorði frá D:

„...Við skoðun í dag sést að vinsti innri skapabarmur hefur rifnað ofarlega nálægt clitoris svæði og gróið þannig að efra sárið er alveg upp við clitoris svæði þar sem er örvefur og síðan liggur neðri hlutinn laus. 

Mitt mat er að ekki sé hægt að sauma barminn aftur saman þar sem hætta á ertingu á clitoris sé talsvert mikil vegna nálægðar þar við og mikil hætta á að fái viðvarandi taugaertingu frá clitoris svæði ef að það yrði gert. Hvað varðar neðri flipann þá væri möguleiki að taka hluta af honum í burtu og þanni minnka skaparbarminn og fjarlægja þannig þessa totumyndun sem hún segir að oft flækist í nærbuxur og valdi henni óþægindum. Ráðlegg ég henni að leita til lýtalæknis varðandi þetta og hún mun sjálf panta sér tíma...“

Kærandi byggi á því að engan rökstuðning sé að finna í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hvað varði mat á varanlegum miska. Þó beri að líta til þess að dönsku miskatöflurnar sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til heimili að miskastig sé metið allt að 50 stig. Kærandi byggi á því að í ákvörðuninni sé heldur ekkert tekið mið af þeim líkamlegu og andlegu áhrifum sem hún hafi sannarlega orðið fyrir sem og því áfalli sem tjónið hafi valdið henni. Svo virðist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegt miskastig kæranda sé einungis mat að álitum en ekki gögnum málsins og alvarleika þess. Þetta byggi kærandi á því að hvergi sé vikið að hennar andlegu og líkamlegu heilsu í gögnum málsins í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Byggir kærandi á því að stofnunin hafi ekki rannsakað gögn málsins nægjanlega vel til að komast að réttri niðurstöðu og því sé um vanmat á varanlegu miskastigi kæranda að ræða. Að því sögðu byggi kærandi á því að varanlegt miskastig hennar, 4 stig, sé stórlega vanmetið og telji eðlilegt og sanngjarnt að það verði hækkað samkvæmt aðalkröfu hennar.

Kærandi bendi á að í bæði íslensku og dönsku miskatöflunum sé að finna sérkafla sem fjalli um mismunandi áverka á kynfærum, allt frá missi þeirra, truflunar á kynlífi, ófrjósemi o.fl. Þó byggi kærandi á því að áverkar hennar séu svo alvarlegir bæði líkamlega og andlega að rétt sé að ákvarða varanlegt miskastig hennar  að hámarki miða við kafla H.4 „Større ar på kroppen eller ekstremiteterne“, í dönsku miskatöflunum. Kaflinn heimili að meta varanlegt miskastig allt að 50 stigum og byggir kærandi á því að það eigi fyllilega við í hennar tilfelli.

Kærandi hafi leitað til sálfræðings vegna andlegrar líðanar sinnar. Vottorð sálfræðings staðfesti að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft veruleg neikvæð andleg áhrif fyrir kæranda. Mati sálfræðingsins beri saman um umsagnir lækna að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi verið kæranda mikið áfall, sérstaklega þegar komið hafi í ljós að skemmdirnar á kynfærum hennar væru varanlegar og tjónið óafturkræft. Þetta hafi haft mikil áhrif á líðan kæranda andlega og líkamlega og kærandi líti á sig sem „gallaða“. Hafi þetta stundum valdið kæranda kvíða og hafi hún átt mjög erfitt með svefn.

Kærandi byggi á því að hún upplifi sig eins og hún hafi verið beitt kynfæralimlestingum þar sem áhrifin sem hún hafi orðið fyrir andlega og líkamlega séu þau sömu. Kynfæralimlestingar kvenna séu refsiverðar að lögum hér á landi samkvæmt 218. gr. a. almennra hegningarlaga nr. 12/1940 og við brotinu liggi sex ára fangelsisrefsing. Svo þung refsing liggi við verknaðinum meðal annars sökum þess hversu alvarleg áhrif hann hafi á konur, kynheilbrigði þeirra og andlega líðan miðað við lögskýringargögn. Þá hafi Ísland skuldbundið sig að alþjóðarétti til þess að berjast gegn kynfæralimlestingum kvenna og farið í herferð gegn þeim enda sé skaðinn sem þær valdi konum varanlegur.

Kynfæralimlestingar kvenna séu þekktar í sumum ríkjum og stafi þær af menningarlegum og/eða trúarlegum ástæðum. Algengastar séu þær í löndum Afríku, sum hver sem skilgreind séu sem þróunarlönd. Það sé óumdeilt að slíkar aðgerðir hafi varanleg áhrif séu óafturkræfar og sannað sé að þær valdi þolendum þeirra verulegri skerðingu á lífsgæðum og kynheilbrigði. Alls staðar á Vesturlöndum séu slíkar aðgerðir á kynfærum kvenna bannaðar og í mörgum löndum séu þær refsiverðar líkt og vikið hafi verið að.

Þrátt fyrir að kynfæraáverkum kæranda hafi ekki verið valdið með ofbeldi eða af ásettu ráði sé niðurstaðan sú sama og upplifi hún sömu áhrif og konur sem hafi verið beittar kynfæralimlestingum. Gildi einu um hvernig áverkarnir hafi komið til hvort sem það sé fyrir læknamistök eða vegna menningarlegra eða trúarlegra ástæðna. Kærandi upplifi sig á svipaðan eða sama hátt og kona sem hafi verið beitt kynfæralimlestingum. Kynheilbrigði kæranda sé skaddað og hafi það haft mjög alvarleg líkamleg og sálræn áhrif á kæranda. Kærandi byggi á því að hefði hún lent í kynfæralimlestingum vegna menningar eða trúarlegra ástæðna þá væru áhrif þeirra svipuð eða þau sömu á hana líkamlega og andlega eins og þau sem hún upplifi nú. Þá sé öruggt að varanlegt miskastig hennar yrði metið mun hærra í slíku tilviki. Kærandi byggi á því að alvarleg líkamleg og sálræn áhrif séu það sem skipti máli, ekki hvernig þeim sé valdið.

Það sem eftir standi sé vanmetið miskastig kæranda sem stafi af alvarlegum og óafturkræfum læknamistökum sem hafi valdið henni varanlegum og óafturkræfum áverkum á kynfærum hennar.

Hvað varði lagarök að öðru leyti en framan greini sé vísað með almennum hætti til mannréttindasáttmála Evrópu, sbr. lög nr. 62/1994, stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, sbr. lög nr. 33/1944, almennra hegningarlaga, stjórnsýslulaga nr. 37/1993, alþjóðasamnings um borgaraleg og stjórnmálaleg réttindi, sbr. lög nr. 10/1979 og annarra alþjóðlegra skuldbindinga Íslands á sviði mannréttinda.

Að því sögðu þá byggi kærandi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað gögn málsins og því sé niðurstaða stofnunarinnar um varanlegt miskastig kæranda efnislega röng. Ítreki kærandi því framkomnar kröfur um verulega hækkun á varanlegu miskastigi sínu. Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið til greina þær kvalir og þau andlegu áhrif sem sjúklingatryggingaatburðurinn hafi valdið henni.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé ítrekað að séu gögn málsins rýnd liggi ljóst fyrir að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegu líkamleg og ekki síður andlegu tjóni. Þá bendi kærandi á að vanmat á varanlegum miska hennar stafi af yfirsjón starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands við mat og lestur á gögnum málsins sem vísað sé til í kæru, svo sem læknisvottorðum og svo vottorði sálfræðings. Kærandi byggi á því að hún eigi ekki að bera hallann af því að gögn í máli hennar séu ekki skoðuð og metin rétt því ljóst sé að kærandi hafi sannarlega orðið fyrir varanlegu tjóni, líkamlega og andlega. Varðandi framangreint vísist til nýlegs vottorðs sálfræðings sem hafi fylgt kæru kæranda.

Kærandi bendi á læknisvottorð sem hafi fylgt kærunni þar sem segi að líklega sé ómögulegt að laga líkamstjón hennar að fullu, sbr. læknisvottorð frá D.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé einungis vikið að þessu læknisvottorði að hluta, þ.e. þeim hluta sem snúi að því að hægt sé að fjarlægja hluta af neðri flipa til að minnka óþægindi. Hins vegar sé hvergi vikið að þeirri staðreynd að ekki sé hægt að laga tjón kæranda að fullu vegna of mikillar áhættu eins og lýst sé hér að framan í tilvitnuðu læknivottorði.

Kærandi ítreki því kröfur sínar í kæru og telji að varanlegt miskastig sé stórlega vanmetið. Kærandi krefjist þess að varanleg miskastig verði endurmetið og hækkað upp í hámarksmiska miðað við gögn, forsendur og eðli málsins samkvæmt dönsku miskatöflunum.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé ítrekað að kærandi telji tjón sitt stórlega vanmetið af hálfu stofnunarinnar og fyrri kröfur ítrekaðar um verulega hækkun á varanlegu miskastigi með vísan til gagna málsins, kæru og vottorðs sálfræðings sem kærandi hafi lagt fram.

Vegna varanlegra áhrifa áverka sinna telji kærandi eðlilegt að varanlegt miskastig hennar verði hækkað upp í 50 miskastig samkvæmt dönsku miskatöflunum. Ítrekað er að fjármunir bæti hvorki líkamlegt eða andleg tjón kæranda né þau andlegu og líkamlegu áhrif sem kærandi hafi mátt þola.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 16. maí 2011. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann X. Með ákvörðun, dags. 14. apríl 2015, hafi bótaskylda verið samþykkt á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Bætur vegna tímabundinna þátta hafi verið greiddar í kjölfarið. Þann 25. júní 2024 hafi verið greiddar bætur fyrir varanlegt tjón.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. apríl 2015, hafi bótaskylda verið samþykkt á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Talið hafi verið að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar en samkvæmt gögnum málsins hafi sár á innri skapabarmi gliðnað eftir að rifa, sem hafi orðið við fæðingu þann X, hafi verið saumuð. Gögn málsins beri það með sér að rifan hafi í framhaldinu gróið með öri. Á þeim tíma sem fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið tekin, hafi það verið mat stofnunarinnar að ekki hafi verið sýnt fram á að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni, þar sem fyrirhuguð hafi verið aðgerð sem hafi verið ætlað að laga afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Að teknu tilliti til tjónstakmörkunarskyldu hafi því, með fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. apríl 2015, einungis verið greiddar bætur fyrir tímabundna þætti. Þann 13. ágúst 2019 hafi kærandi óskað eftir endurupptöku málsins og með beiðninni hafi fylgt rökstuðningur og læknisfræðilegt gagn sem ekki hafi legið fyrir við gerð fyrri ákvörðunar.

Í kjölfar beiðnar um endurupptöku, hafi málið verið endurupptekið og kærandi send í skoðun hjá sérfræðilækni í fæðinga- og kvensjúkdómum. Það hafi verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að samkvæmt þeim læknisfræðilegu gögnum sem hafi legið fyrir við gerð endurákvörðunar, dags. 25. júní 2024, hafi verið ljóst að ekki væri hægt að laga það tjón sem kærandi hafi orðið fyrir í kjölfar fæðingar þann X. Í því sambandi vísist til göngudeildarnótu, dags. 13. desember 2023, þar sem meðal annars hafi komið fram að ekki sé hægt að sauma barminn aftur saman, þar sem hætta á ertingu á clitoris sé talsvert mikil vegna nálægðar þar við og mikil hætta á að kærandi fái viðvarandi taugaertingu frá clitoris svæði ef það yrði gert. Hvað varði neðri flipann sé möguleiki á að taka hluta af honum í burtu og þannig minnka skapabarminn og fjarlægja þessa totumyndun sem kærandi segi að flækist oft í nærbuxur og valdi henni óþægindum. Tjónþola hafi verið ráðlagt að leita til lýtalæknis vegna þess. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi með vísan til framangreinds verið ljóst að ekki sé unnt að lagfæra afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins að fullu með aðgerð, eins og talið hafi verið þegar fyrri ákvörðun stofnunarinnar hafi verið gerð. Þar af leiðandi hafi við endurákvörðun verið gengið út frá því að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Kæranda hafi því verið greiddar bætur fyrir 4 stiga varanlegan miska en það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar hefðu ekki leitt til varanlegrar örorku. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Varðandi athugasemdir kæranda um andlegar afleiðingar vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að hvergi í gögnum málsins komi fram kvartanir um að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi valdið andlegum afleiðingum. Það sé hvorki minnst á slíkar kvartanir í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu né í þeim læknisfræðilegu gögnum sem hafi legið fyrir við töku ákvarðana, dags. 14. apríl 2015 og 25. júní 2024. Þá sé ekki vísað til þess í beiðni um endurupptöku, dags. 13. ágúst 2019. Þann 18. september 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni frá lögmanni kæranda, þar sem óskað hafi verið eftir endurgreiðslu á kostnaði vegna öflunar vottorðs frá sálfræðingi. Sama dag hafi lögmanni verið tilkynnt að stofnunin hafi ekki heimild til að greiða kostnað vegna öflunar gagna. Að sama skapi hafi honum verið bent á að gagnaöflun sé í höndum Sjúkratrygginga Íslands vegna mála sem séu til meðferðar í sjúklingatryggingu og að í máli kæranda hafi hvergi komið fram upplýsingar eða athugasemdir um að kærandi teldi sig búa við andlegar afleiðingar vegna atviksins, þar af leiðandi hafi ekki verið aflað gagna þar um.

Mál kæranda hafi verið til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands frá árinu 2011. Í málinu liggi fyrir nokkurt magn af læknisfræðilegum gögnum, ásamt upplýsingum frá kæranda, í umsókn, svörum við spurningalista stofnunarinnar og beiðni um endurupptöku. Líkt og að framan greini sé hvergi í gögnum málsins að finna umkvartanir um andlegar afleiðingar, að undanskildu læknisvottorði, dags. 19. nóvember 2014, þar sem fram komi að læknir hafi skynjað að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið stórt áfall í hennar annars svo erfiða lífi. Það sé fyrst minnst á andlegar afleiðingar í því vottorði sem hafi borist með kæru og hafi Sjúkratryggingar Íslands þar af leiðandi ekki tekið afstöðu til andlegra afleiðinga. Í ljósi þess hafi verið óskað eftir því við kæranda að fallið yrði frá kæru og Sjúkratryggingar Íslands myndu endurupptaka málið. Að mati stofnunarinnar sé þörf á að kalla eftir frekari gögnum til þess að upplýsa málið hvað varði andlegar afleiðingar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki hægt að taka afstöðu til umkvörtunar um andleg einkenni á grundvelli þeirra gagna sem liggi fyrir, þar sem samtímagögn liggi ekki fyrir og einungis liggi fyrir eitt læknisvottorð sem sé ritað rúmum X árum eftir sjúklingatryggingaratburðinn. 

Varðandi athugasemdir kæranda um varanlegan miska vegna líkamlegra afleiðinga, bendi Sjúkratryggingar Íslands á að samkvæmt læknisskoðun sem fjallað sé um í göngudeildarnótu, dags. 13. desember 2023, sé hægt að laga þau óþægindi sem kærandi búi við með aðgerð. Mögulegt sé að taka hluta af neðri flipanum í burtu og þannig minnka skapabarminn og þar með fjarlægja þessa totumyndun sem kærandi segi að oft flækist í nærbuxur og valdi henni óþægindum. Í svörum við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands tali kærandi um að hún sé alltaf með óþægindi, eigi erfitt með að ganga í nærfötum og finnist betra að ganga í pilsi heldur en buxum. Ljóst sé samkvæmt framangreindu að hægt sé að lagfæra þau óþægindi sem kærandi búi við og sé það mat stofnunarinnar að varanlegur miski kæranda, sem ekki sé hægt að laga með aðgerð, sé vegna útlitslýtis. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé um að ræða lýti á líkamsparti sem sé ekki áberandi sýnilegur, þ.e. á kynfærum. Þar af leiðandi sé það mat stofnunarinnar að sá miski sem metinn sé í endurákvörðun, dags. 25. júní 2024, sé réttilega metinn 4 stig með vísan til liðar H.4. í dönsku miskatöflunum.

Í kæru sé vísað til þess að í bæði íslensku og dönsku miskatöflunum sé að finna sér kafla sem fjalli um mismunandi áverka á kynfærum, allt frá missi þeirra, truflunar á kynlífi, ófrjósemi o.fl. Sjúkratryggingar Íslands vilji benda á að í miskatöflum örorkunefndar sé eingöngu fjallað um missi á innri æxlunarfærum sem valdi ófrjósemi eða snemmbúnum tíðarhvörfum. Varðandi dönsku miskatöflurnar þá sé meðal annars fjallað um truflun á kynlífi í lið F.4.6. sem hægt sé að meta til 15 miskastiga. Að mati Sjúkratrygginga Íslands yrði niðurstaðan þó enn sú sama hvort sem farið væri eftir lið H.4. eða F.4.6., þ.e. 4 miskastig. 

Að öðru leyti vísist til hinnar kærðu ákvörðunar og fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar verði staðfest.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands þyki ástæða, í tilefni athugasemda kæranda við fyrri greinargerð stofnunarinnar, til að benda á að í endurákvörðun, dags. 25. júní 2024, komi eftirfarandi fram í forsendum niðurstöðu:

„Að mati SÍ er með vísan til framangreinds ljóst að ekki er unnt að lagfæra afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins að fullu með aðgerð, eins og talið var þegar fyrri ákvörðun var gerð. Þar af leiðandi verður við ákvörðun um bætur úr sjúklingatryggingu gengið út frá því að tjónþoli hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og að tímabært sé að meta afleiðingarnar.“

Í fyrri greinargerð stofnunarinnar hafi þetta einnig verið tekið fram. 

Varðandi eftirfarandi athugasemd í greinargerð kæranda:

„Þá bendir kærandi á að það vanmat á varanlegum miska hennar stafi af yfirsjón starfsmanna SÍ við mat og lestur á gögnum málsins sem vísað er í kæru, s.s. læknisvottorðum og svo vottorði sálfræðings.“

Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands einnig árétta það sem hafi komið fram í fyrri greinargerð, að vottorð sálfræðings hafi ekki legið fyrir við gerð endurákvörðunar og hafi stofnunin ekki fengið tækifæri til að taka afstöðu til andlegra afleiðinga.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaatburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru vegna sauma sem ekki héldu og telst vera fylgikvilli meðferðar. Við fæðingu barns  þann X rifnaði innri skapabarmur tjónþola. Rifan var saumuð með hefðbundnum hætti en saumarnir héldu ekki. Það varð til þess að sárabarmarnir gréru ekki saman heldur gréru þeir aðskildir. Rifan var staðsett mjög nálægt clitoris þar sem nú er kominn örvefur en neðri hluti rifunnar liggur laus og myndar þar totu sem veldur tjónþola óþægindum. Til að draga úr óþægindum/tjóni er hægt að gera aðgerð þar sem skapabarmur er minnkaður en að öðru leiti er ekki hægt að lagfæra ástandið. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 4 stig með vísan til liðar H.4 „Større ar på kroppen eller ekstremiteterne“ (0-50) í dönsku miskatöflunum.“

Í greinargerð meðferðaraðila, E, dags. 10. nóvember 2011, segir svo:

„Það fæddist lifandi […] í eðlilegri hvirfilfæðingu kl. X þann X.

Lýst er fæðingarrifu sem var fólgin í því að burðarbarmar rifnuðu beggja vegna og voru saumaðir á venjubundinn hátt með 2/0 Vicryl rapid saumi. Vakthafandi læknir, F, saumaði þessa rifu. Ekki er lýst neinum sérstökum vandamálum í sængurlegu og konan útskrifast á blóðþrýstingslyfjum.

Konan leitaði á Kvennadeild LSH þann X og hefur þá óþægindi af rifu og segir að saumar hafi dottið af og rifan gróið í sundur. G, læknir skoðar A og er lýst að „á vinstri barmi er rifa sem hefur gróið aðskilið, fínn gróandi og engin merki um sýkingu.“ Metið sem eðlilegur gróandi en ekki gróið rétt. Konunni ráðlagt að bíða a.m.k. 6 mánuði og leita til læknis til viðgerðar.

Konan leitaði til H kvensjúkdómalæknis þann X sem vísar henni á Kvennadeild LSH til mats og aðgerðar á labia minora sin.

Konan lýsir því að burðarbarmar hafi gróið illa og að einhverju leyti rifnað upp og gróið með örvefsinndrætt.

Konan hefur haft stöðug óþægindi af þessu, sérstaklega truflar þetta í kynlífi þar sem rifan er mjög nálægt snípu og við skoðun hér þann X kemur í ljós að það er vöntun á hluta af vinstra burðarbarmi, rétt neðan við snípinn og þar er húð alveg slétt yfir þar sem virðist vanta subcutis vef.

[…]

Hér hefur verið um verulega tætingu á ytri kynfærum að ræða í fæðingu sem var saumað af vakthafandi lækni. Sár hafa gróið illa og þarf að gera við þetta og e.t.v. verður að leita hjálpar lýtalæknis til viðgerðar.“

Í læknisvottorði I, dags. X, segir meðal annars:

„Er leitaði til mín X. […] Fæddi X. […], X merkur/ og þá rifnaði hún efst uppi við snípinn og var gert við það. 5 mánuðum eftir fæðingu rifnar saumaskapurinn við snípinn upp. Leitaði hún á Landspítalann til láta að laga þetta og E skoðaði hana og vísaði henni á Í lýtalækni, sem vildi gera þetta úti í bæ. Frekari sögu tók ég í þetta sinn um önnur samskipti hennar.

Við skoðun sást; Vi labia minoris (minni burðarbarmur) hefur rifnað rétt upp við sníp og er smátota af labia sem er viðloðandi við sníp og er svo geil þar á milli í vulva og neðri hluta barmsins (labia minoris) er neðan við sjálft örið.

Við A ræddum þetta í nefndu viðtali. Hún tjáði mér að þetta hefði valdið sér miklum áhyggjum og að hún liti á sig sem gallaða og hefði gert upp frá þessu. Sagðist vera í máli vil LSH vegna þessa áverka og vildi að þeir gerðu við þetta án kostnaðar fyrir hana. Langt er liðið frá atburði og vefir hafa skroppið saman og ég benti henna á að það þyrfti flínkan lækni til að laga þetta því erfitt væri að koma barminum í fyrra horf nema með lýtalækningu, „plastiskri aðgerð“ og því ekki á allra færi. Hún lýsti því yfir að hún vildi fá þetta gert og ég skynjaði að þetta væri stórt áfall í hennar annars svo erfiða lífi. Og vissulega er þetta ekki falleg anatomía að sjá. Ræddum almennt um heilsu og líferni. Ekki frekari ákvarðanir eða ráðleggingar.

Kom næst X […] X […] Í báðum þeim heimsóknum ræddi hún um áhyggjur af barminum sem veldur henni miklu hugarangri. Við ræddum m.a. um að fá mat annars lýtalæknis á að laga þetta.

A kemur svo X. Þá búin að vera hjá C lýtalækni sem taldi ekki hægt að laga skemmdina í húðinni við sníp. Var hún mjög lang niðri vegna þessa.“

Í göngudeildarnótu Landspítala, undirritaðri af D lækni, dags. 13. desember 2023, segir:

„A kemur til viðtals og skoðunar að ósk SÍ með tilliti til að meta rifu á skapabarmi sem hlaut í tengslum við fæðingu barns X.

A fæddi eðlilega og án ingrips X og hlaut 1 stigs rifu sem var saumuð á fæðingastofu. Um var að ræða rifu í vinstri innri skapabarmi ofarlega og rétt fyrir neðan clitoris sem var saumuð primert á hefðbundinn hátt skv. mæðraskrá með vicryl rapid.

Að sögn A þá gekk allt vel fyst eftir fæðinguna, en eftir einhvern tíma þá rifnuðu saumarnir upp og skurðurinn opnaðist.

Kom til skoðunar á kvennadeild þremur vikum eftir fæðingu þar sem skurður hafði rifnað upp og saumar voru farnir. Í skoðun læknis lýst að á vi barmi er rifa sem hefur gróið aðskilið, fínn gróandi og engin merki um sýkingu. Óskar A eftir að þetta sé lagað en henni ráðlagt að bíða með það og láta meta eftir 6 mánuði. A var síðan vísað á deildina X til mats með tilliti til viðgerðar á rofi í skapabarmi og þá metið að þar sem væri mjög nálægt clitoris svæði væri rétt fe ætti að laga þetta að það yrði gert af lýtalækni og henni því vísað áfram.

Segir A að hún hafi hitt alla vegana þrjá lýtalækna til að meta þetta, en ekki farið í neina enduraðgerð vegna þessa hjá þeim.

Við skoðun í dag sést að vinsti innri skapabarmur hefur rifnað ofarlega nálægt clitoris svæði og gróið þannig að efra sárið er alveg upp við clitoris svæði þar sem er örvefur og síðan liggur neðri hlutinn laus.

Mitt mat er að ekki sé hægt að sauma barminn aftur saman þar sem hætta á ertingu á clitoris sé talsvert mikil vegna nálægðar þar við og mikil hætta á að fái viðvarandi taugaertingu frá clitoris svæði ef að það yrði gert. Hvað varðar neðri flipann þá væri möguleiki að taka hluta af honum í burtu og þanni minnka skaparbarminn og fjarlægja þannig þessa totumyndun sem hún segir að oft flækist í nærbuxur og valdi henni óþægindum. Ráðlegg ég henni að leita til lýtalæknis varðandi þetta og hún mun sjálf panta sér tíma.“

Í vottorði J sálfræðings, dags. X, segir:

„Undirritaður sálfræðingur átti viðtöl við A að beiðni hennar lögmanns dagana X og X.  Málið varðar skaða sem hún varð fyrir þegar hún fæddi barn.  Hún hafi þá rifnað mjög illa og var saumuð. Hún hafi síðan rifnað aftur um hálfu ári síðar.  Hún lýsir að hafa farið á spítalann og beðið um að þetta yrði lagað. Hún upplifir, vegna þess að hún hafi verið í neyslu vímuefna á þessum árum, að hafa fengið neikvætt viðhorf starfsfólks og í raun ekki fengið viðeigandi þjónustu eins og aðrir hefðu fengið. Hún fékk ekki aðstoð þarna og sem var mikið áfall. Var henni vísað á lýtalækna og/eða kvensjúkdómalækna utan spítalans en fékk ekki lausn sinna mála.  Nú, X árum síðar, hefur hún fengið álit læknis að það sé of seint að laga þetta.  Hún lýsir að vegna þess að skurður hafi ekki verið lagaður á sínum tíma þá hafi það haft varanleg áhrif á hennar líkamlegu og tilfinningalegu heilsu.  Hún fær ennþá daglega verki, stundum oft á dag.  Hún lýsir þessu sem sting þar sem hún rifnaði og verki, líður eins og hún fái rafstraum. Hún finnur fyrir þessu við samfarir þar sem húðflipi fer inn við samfarir og hún þarf að laga það til sem truflar verulega.  Hún upplifir þá niðurlægingu og skömm við samfarir, upplifir að vera gölluð. Hefur þetta haft áhrif á sambönd hennar við hitt kynið og hefur minnkað sjálfstraust.  Hún þarf stöðugt að vera að laga þennan flipa, getur ekki verið í venjulegum nærbuxum og þarf oft að setjast niður og laga þetta til. Á snípnum er komin bólga sem hún telur ekki eiga að vera og hún þarf að horfa á þetta daglega.  Þetta hefur valdið mikilli vanlíðan í gegnum árin. Hún hefur fundið gremju og stundum reiði vegna þess hvernig fór á sínum tíma og finnst erfitt að sætta sig við af hverju þetta þurfti að fara svona. Hún veit að ef hún hefði fengið viðeigandi þjónustu á sínum tíma þá væri þetta ekki svona í dag.  A á að baki nokkra áfallasögu sem hefur einnig haft áhrif á hennar líf en ljóst er að mati undirritaðs að þessi atburður hefur haft neikvæð áhrif og valdið hömlun í daglegu lífi hennar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi rifnaði í fæðingu og var saumuð. Rifan greri illa saman og hefur valdið kæranda viðvarandi óþægindum síðan. Síðast hefur þeim verið lýst þannig að vinstri innri skapabarmur hafi rifnað ofarlega nálægt sníp svæði og gróið þannig að efra sárið sé alveg upp við snípsvæði þar sem sé örvefur og síðan liggi neðri hlutinn laus. Ljóst er að þessi skaði á kynfærum er til þess fallinn að valda beinum óþægindum auk geðrænna einkenna. Að mati úrskurðarnefndarinnar bendir nýlegt sálfræðilegt mat til þess að slíkt sé mögulegt. Ljóst er hins vegar að það eitt og sér lýsir ekki umfangi geðræns tjóns.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og vísað málinu til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi og vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson