Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 52/2023

Miðvikudaginn 24. maí 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 25. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. janúar 2023 um að synja greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 24. janúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna lýtalækninga sem krefjast fyrir fram samþykkis stofnunarinnar vegna aðgerðar til að þess að fjarlægja brjóstapúða. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. janúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar væru ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. janúar 2023. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. febrúar 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2023. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru er tekið fram að í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi að lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem trufli athafnir daglegs lífs.

Frá því á árunum 2018-2019 hafi kærandi kvartað undan verkjum. Hún hafi verið 100% vinnufær 2018, sbr. læknisvottorð. Árið 2019 hafi hún sent lýtalækni bréf um að hún væri komin með bólgur og henni væri illt, en hún hafi verið gaslýst og ekki trúað að það væri vegna púða. Kæranda hafi sífellt versnað. Þegar Covid hafi komið hafi hún misst máttinn í hægri handlegg vegna verkja frá brjóstasvæði. Vegna þessara óútskýrðu verkja og lömunar hafi hún verið greind með vefjagigt og að lokum hafi hún verið afskráð og sett á örorku árið 2019.

Kærandi hafi farið til óteljandi lækna og hún leggi fram bréf frá sálfræðingi sem og læknisvottorð sem staðfesti tímalínu og að hún sé með óbærilega verki um allan líkamann og til að mynda lamist hún á hendi, í andliti, sé með taugakippi og fái óútskýranleg flogaköst sem sífellt versni. Hún hafi farið í segulómun á heila, röntgen og til sjúkraþjálfara en læknar geti ekki útskýrt lömun, verki eða flogaköst. Ekkert bendi til þess að þetta sé í heila en kærandi hafi farið í þrjár myndatökur og segulómun á hrygg, mænu og á höfði. Hún sé orðin óvinnufær. Hún hafi aðeins verið sett á lyf en það hjálpi ekki. Nú árið 2023 séu verkirnir orðnir óbærilegir og skerði verulega hæfni til daglegs lífs. Kærandi sé ekki með tekjur eða bakland til að greiða fyrir þessa aðgerð sem sé henni lífsnauðsynleg akkúrat núna. Hún sé með mjög mikinn lækna- og lyfjakostnað eftir síðastliðin ár og hún eigi lítið eftir og sé ekki með tekjur til að taka lán.

Tekið er fram að kærandi versni dag frá degi og hún sé orðin hrædd um líf sitt. Blóðþrýstingur hafi rokið upp úr öllu valdi. Kærandi biðli nú til nefndarinnar að skoða læknisvottorð og bréf sálfræðings, en hún hafi haft það miklar áhyggjur að hún hafi skrifað þetta bréf því að engar skýringar séu á einkennum hennar. Hún sé aum og verkjuð og fái svo mikla stingi á brjóstasvæðið að hún öskri. Hún eigi erfitt með að sinna barni og aka bíl. Hún sé viss um að hún endurheimti heilsu sína og fari af örorku og aftur á vinnumarkað komist hún í aðgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku í lýtaaðgerð. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. janúar 2023, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar heimili ekki greiðsluþátttöku í aðgerðinni. Í niðurlagi bréfs Sjúkratrygginga Íslands hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Í reglugerð nr. 722/2009, um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, kemur fram hvaða skilyrði þurfa að vera uppfyllt til að greiðsluþátttaka SÍ sé heimil. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir að lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreining í fylgiskjali. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna er það mat stofnunarinnar að framangreind skilyrði séu ekki fyrir hendi. SÍ er þ.a.l. ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við aðgerðina.“

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla lagnna. Í 2. mgr. 19. gr. segi að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis

Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar, sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, sé sett með framangreindri lagastoð. Þar komi fram hvaða skilyrði þurfi að uppfylla til þess að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé heimil.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um greiðsluþátttöku í aðgerð til þess að fjarlægja brjóstapúða úr báðum brjóstum. Í umsókninni komi fram að kærandi væri með sílíkonpúða frá 2011 og einkenni sem passi við leka púða með taugaeinkennum. Kærandi hafi sjálf greitt fyrir að setja umrædda púða í árið 2011, án aðkomu sjúkratrygginga.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segi að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsfærni sem trufli athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. sömu greinar segi að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segi í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða, en til fegrunaraðgerða teljist meðal annars brjóstastækkanir.

Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um undanþágur. Í 1. mgr. 4. gr. segi að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni nema fyrir liggi fyrir fram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Samkvæmt þeirri málsgrein ákveði Sjúkratryggingar Íslands hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Í VII. dálki fylgiskjalsins séu aftur á móti tilgreindar meðferðir þar sem engin greiðsluþátttaka sé fyrir hendi nema með fyrir fram samþykktri undanþágu Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar. Sú læknismeðferð sem kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku vegna sé hvorki tilgreind í VI. né VII. dálki reglugerðarinnar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 sé í 2. kafla greint frá rétti til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna brjóstavandamála með fyrir fram samþykktri undanþágu. Þar sé ekki að finna undanþágu vegna fjarlægingar brjóstapúða nema hjá konum sem hafi fengið fyllingu vegna enduruppbyggingar brjósts eða af öðrum læknisfræðilegum ástæðum. Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki borist neinar upplýsingar þess efnis að púðarnir hafi verið settir í af læknisfræðilegum ástæðum, sbr. lið 50 í 2. kafla fylgiskjals, og því sé ályktað að það hafi verið gert í fegrunartilgangi. Þar sem umræddir brjóstapúðar falla ekki undir undanþáguheimild 2. kafla sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna þeirrar aðgerðar sem kærandi hafi sótt um.

Með vísan til framangreinds sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í aðgerð til þess að fjarlægja brjóstapúða kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga vegna fjarlægingar brjóstapúða.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar, sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett meðal annars með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 kemur fram í lið nr. 50 að heimilt sé að veita undanþágu til greiðsluþátttöku vegna brottnáms brjóstapúða með skurðaðgerð hjá þeim sem hafi fengið fyllingu vegna enduruppbyggingar brjósts eða af öðrum læknisfræðilegum ástæðum. Ekki er heimild til greiðsluþátttöku í öðrum tilvikum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Í fyrirliggjandi gögnum kemur fram að kærandi hafi fengið sílikon púða árið 2011. Ekki verður hins vegar ráðið af gögnum málsins að það hafi verið gert vegna enduruppbyggingar brjósts eða af öðrum læknisfræðilegum ástæðum. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga séu ekki uppfyllt.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson