Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 315/2020

Miðvikudaginn 23. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. júní 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. maí 2020 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 12. desember 2017, vegna afleiðinga mjaðmaliðsaðgerðar sem fram fór á Sjúkrahúsinu á C þann 11. maí 2017. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. maí 2020, var fallist á bótaskyldu á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn 11. maí 2018. Varanlegur miski var metinn 20 stig, varanleg örorka engin og annað fjártjón kæranda 51.000 kr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. júní 2020. Með bréfi, dags. 23. júní 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. júlí 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júlí 2020. Athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. maí 2020. Byggt sé á að kærandi eigi rétt til hærri bóta en 20 stiga varanlegs miska og 0% varanlegrar örorku.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi þann 12. desember 2017 sótt um bætur úr sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. maí 2020, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski kæranda væri 20 stig og varanleg örorka engin. Þessari niðurstöðu mótmæli kærandi og telji mat stofnunarinnar á varanlegum miska og varanlegri örorku vera of lágt.

Atvik málsins séu þau að kærandi hafi gengist undir mjaðmaliðsaðgerð á Sjúkrahúsinu á C þann 11. maí 2017. Eftir aðgerðina hafi kærandi lamast á hluta settaugar með þeim afleiðingum að hann hlaut dropfót. Þrátt fyrir mikla meðferð hjá læknum og sjúkraþjálfara í kjölfarið sé kærandi enn að glíma við lömun í fæti. Enn þann dag í dag þurfi hann að notast við spelku þegar hann gengur. Hann hafi einnig þurft að leita sér aðstoðar vegna andlegra erfiðleika sem hann hafi verið að glíma við vegna ástandsins á fætinum.

Byggt sé á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegan miska hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að með vísan til kafla VII.B.d. í miskatöflum örorkunefndar sé varanlegur miski vegna einkenna kæranda í vinstri fæti 15 stig. Varanlegur miski vegna andlegra einkenna sé 5 stig. Kærandi mótmæli þessari niðurstöðu. Af gögnum málsins sé ljóst að vegna lömunar á settauginni sé kærandi að glíma við mjög erfið einkenni í vinstri fæti. Hann glími við stöðuga verki og krampa, auk þess sem hann eigi mjög erfitt með gang. Kærandi þurfi enn þann dag í dag að notast við spelku þegar hann gengur. Í ljósi alvarleika einkenna í vinstri fæti telji kærandi að líta beri til liðar VII.B.d. í miskatöflum örorkunefndar líkt og Sjúkratryggingar Íslands geri en fella einkennin undir liðinn algjör lömun á settaug. Mat samkvæmt þessum lið leiði til þess að varanlegur miski kæranda verði 30% vegna einkenna í vinstri fæti.

Varðandi andleg einkenni kæranda þá komi fram í sérfræðiáliti D geðlæknis, dags. 3. mars 2020, að kærandi sé að glíma við krónískt þunglyndi vegna sjúklingatryggingaratburðarins. D telji þunglyndiseinkennin ekki mjög alvarleg og meti þau til 10% varanlegs miska, en telur aðeins að 5% miskans verði tengd við sjúklingatryggingaratburðinn þar sem kærandi hafi verið með fyrri sögu um þunglyndi. Kærandi sé þessu ósammála og bendi í fyrsta lagi á að þau þunglyndiseinkenni sem hann glími við í dag vegna sjúklingatryggingaratburðarins séu alvarleg og hái honum töluvert. Ekki sé því unnt að fallast á með D að hann sé að glíma við vægt þunglyndi. Í sérfræðiálitinu komi fram að þau einkenni sem kærandi glími við í dag séu depurð og kvíði. Þá lýsi hann vonleysi og einbeitingarskorti. Í skýrslu E sálfræðings, dags. 4. nóvember 2019, komi fram að kærandi sé að glíma við íþyngjandi streitu- og kvíðaálag og óyndi. Kærandi sé enn að taka þunglyndislyf vegna atburðarins. Í öðru lagi sé það ljóst af gögnum málsins að hann hafi átt sögu um vægt þunglyndi í kjölfar þess að hann hafi brotnað í brjóstbaki árið X. Af gögnum málsins virðist hann hafa verið búinn að jafna sig af því þegar hann hafi lent í sjúklingatryggingaratburðinum í maí X. Í ljósi þessa telji kærandi að varanlegur miski hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið verulega vanmetinn í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. maí 2020 og sé mun hærri en [20] stig.

Mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku kæranda sé of lágt. Í ákvörðun stofnunarinnar sé við mat á varanlegri örorku vísað til þess að þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað hafi kærandi verið með skráðar launatekjur í þrjú ár. Hann hafi verið metinn til fullrar örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins í febrúar 2015. Í ljósi þessa sé varanleg örorka hans vegna atburðarins 0%. Kærandi telur að varanleg örorka hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé mun hærri en 0% sökum þess að aflahæfi og starfsgeta hans sé verulega skert vegna atburðarins.

Að mati kæranda sé varanleg örorka hans metin á of almennan hátt í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og ekki litið til sérstakra aðstæðna hans, aldurs og atvinnusögu. Bent sé á að þegar kærandi varð fyrir sjúklingatryggingaratburðinum hafi hann verið aðeins X ára. Hann hafi til fjölda ára starfað sem sölumaður með góðum árangri. Hann hafi lent í slysi árið X og í kjölfarið þurft að draga sig tímabundið af vinnumarkaði vegna bakmeiðsla. Hann hafi fljótt farið að vinna að því að ná bata eftir þetta slys og stundað hina ýmsu meðferð ásamt því að vera í starfsendurhæfingu hjá VIRK. Í gegnum VIRK hafi hann verið hjá sjúkraþjálfara og sálfræðingi að vinna að því að koma sér aftur á vinnumarkað. Líkt og fram komi í læknisvottorði F heimilislæknis, dags. 9. september 2019, hafi endurhæfing vegna bakmeiðsla gengið í rétta átt og ráðgert að kærandi næði fullri vinnugetu. Kærandi hafi svo lent í sjúklingatryggingaratburðinum sem hafi gert vonir hans um endurkomu á vinnumarkað að engu.

Í ljósi þessa telur kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlega örorku hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins verulega. Markmiðið með mati á varanlegri örorku sé að reyna að leggja mat á það hver tekjuskerðing tjónþola verði út starfsævina. Með því að meta varanlega örorku kæranda 0% vegna atburðarins séu Sjúkratryggingar Íslands að gefa sér það að vegna bakmeiðsla, sem þó liggi fyrir að kærandi hafi verið að jafna sig af, yrði hann ófær um að snúa nokkurn tímann aftur á vinnumarkað. Stofnunin telji þessi meiðsli koma til með að halda kæranda frá vinnumarkaði í um 30 ár til viðbótar. Kærandi telji augljóst að þetta mat sé rangt. Líkt og fram komi í vottorði heimilislæknis hafi hann verið á réttri leið með að snúa aftur á vinnumarkað vegna slyssins árið X. Hann hafi aðeins verið frá vinnumarkaði í þrjú ár og fram að því unnið fulla vinnu til margra ára. Allar líkur séu á því að hann hefði náð sér af bakmeiðslunum og snúið aftur til fullrar vinnu. Sjúkratryggingar Íslands horfi með öllu fram hjá fyrri atvinnusögu kæranda þegar stofnunin taki ákvörðun sína og líti aðeins til framvindunnar frá árinu X. Nauðsynlegt sé að líta lengra aftur í tímann því af skattframtölum fyrri ára megi sjá að kærandi hafi verið með fulla atvinnuþátttöku í mörg ár fyrir slysið árið 2014.

Kærandi hafi reynslu af sölustörfum í verslunum sem og almennum verkastörfum. Í slíkum störfum sé gerð sú krafa að menn geti gengið einhverjar vegalengdir og staðið kyrrir í nokkra stund í senn. Vegna einkenna í vinstri fæti eigi kærandi ekki möguleika á að snúa aftur til slíkra starfa. Þá sé erfiðara að sinna slíku starfi ef menn glími við varanlegt þunglyndi og kvíða. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, sem hafi verið metinn til 20 stiga varanlegs miska, sé því ljóst að kærandi, sem hafi verið á góðri leið með að komast aftur á vinnumarkað fyrir atburðinn, eigi nú enga von um að komast aftur á vinnumarkað. Þetta sé kæranda þungbært þar sem hann sé aðeins X ára gamall og hefði átt nóg eftir af starfsævinni ef ekki hefði komið til atburðarins.

Með vísan til alls þessa hefði varanleg örorka kæranda átt að vera metin mun hærri en 0%. Kærandi vísi máli sínu til stuðnings til 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 þar sem fram komi að þegar tjón vegna örorku sé metið skuli líta til þeirra kosta sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Í frumvarpi laganna segi til skýringa á framangreindu ákvæði að þegar tjón vegna varanlegrar örorku sé metið skuli annars vegar miða við hvaða atvinnutækifæri tjónþoli hefði átt ef hann hefði ekki orðið fyrir tjóni og hins vegar atvinnutækifæri eftir líkamstjón. Matið sé einstaklingsbundið og snúi annars vegar að því hvernig staða tjónþola hefði getað orðið í framtíðinni og hins vegar eins og hún sé í raun eftir atburðinn. Kærandi telji ljóst að eftir atburðinn hafi geta hans til að sinna starfi sínu sem sölumaður verið skert svo um muni og því ljóst að varanleg örorka eigi að vera metin mun hærri.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi með ákvörðun, dags. 14. maí 2020, samþykkt umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu og honum verið greiddar bætur í samræmi við mat stofnunarinnar á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins. Málsatvik, forsendur fyrir bótaskyldu og forsendur fyrir hverjum bótalið fyrir sig séu raktar í ítarlegu máli í hinni kærðu ákvörðun.

Varðandi miska þá komi fram í kæru að kærandi telji að heimfæra skuli líkamleg einkenni hans til liðar VII.B.d.3. í miskatöflum örorkunefndar en liðurinn geri kröfu um algjöra lömun á settaug. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sýni gögn málsins að líkamleg einkenni kæranda samsvari ekki algjörri lömun á settaug. Einkennum hans sé margsinnis lýst í sjúkraskrá G og megi í dæmaskyni nefna færslu, dags. 1. febrúar 2019, en þar sé að finna ítarlega færslu um ástand kæranda. Kærandi sé með svokallaðan fellifót og ekki með algjöra lömun á settaug heldur einungis að hluta. Því eigi liður VII.B.d.3. ekki við um einkenni kæranda heldur liður VII.B.d.4. og því sé miðað við hann í hinni kærðu ákvörðun. Sjúkratryggingar Íslands byggi niðurstöðu sína á miskastigum kæranda vegna andlegra einkenna á sérfræðiáliti D geðlæknis. Álitið sé vel rökstutt og farið ítarlega yfir sögu kæranda og þau áföll sem hann hafi orðið fyrir. Um einkenni kæranda og skiptingu á milli einkenna sem hafi verið til staðar fyrir sjúklingatryggingaratburð og einkenna eftir hann segir:

„Nú liggur fyrir að A hafði fyrir sjúklingatryggingaatburð glímt við viss þunglyndiseinkenni sem höfðu verið til meðferðar og hann því orðið viðkvæmur fyrir hvað þann þátt varðar. Hann glímir í dag við langvinn þunglyndiseinkenni sem í almennu samhengi teljist væg þó íþyngjandi séu. Þessu er ekki lýst í íslensku miskatöflunni, en það er gert í þeirri dönsku í lið J.3.1. Let Kronisk depression 10%. Má gera ráð fyrir að helmingur þessa eigi sér orsakir í fyrri og annarri sögu A óháð sjúklingatryggingaatburði en 5% (fimm af hundraði) verði rakið til sjúklingatryggingaatburðar.“

Sjúkratryggingar Íslands taki undir framangreint mat. Að mati stofnunarinnar sýni gögn málsins ekki fram á að andleg einkenni kæranda hafi gengið til baka fyrir sjúklingatryggingaratburðinn eins og haldið sé fram í kæru, enda hvorki að finna rökstuðning fyrir því né bent á gögn sem sýni fram á það.

Varðandi mat á varanlegri örorku telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi horft á mál kæranda með of almennum hætti við mat á varanlegri örorku. Þvert á móti hafi matið byggt á ítarlegri skoðun á heildaraðstæðum kæranda. Fram komi í hinni kærðu ákvörðun að horft hafi verið til heilsufars kæranda fyrir sjúklingatryggingaratburð, fyrri örorkumata, gagna frá Tryggingastofnun, gagna frá Birtu lífeyrissjóði, tekjuupplýsinga og svara kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands. Forsendur fyrir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands séu raktar í ítarlegu máli í hinni kærðu ákvörðun. Sjúkratryggingar Íslands vilji ítreka að kærandi hafi verið metinn til hæsta örorkustigs hjá Tryggingastofnun og gildi núgildandi mat til 31. ágúst 2021 og sé matið dagsett 13. júlí 2016, eða fyrir sjúklingatryggingaratburð. Þegar komi að nýju mati hjá Tryggingastofnun í ágúst 2021 þá muni kærandi ekki hafa verið á vinnumarkaði í tæplega X ár. Þegar horft sé til þessara atriða ásamt líkamlegum og andlegum einkennum kæranda verði að telja ólíklegt að kærandi hefði farið á vinnumarkað að nýju þótt hann hefði ekki orðið fyrir því tjóni sem sjúklingatryggingaratburðurinn olli honum.

Að lokum vilji Sjúkratryggingar Íslands nefna að læknisvottorð F, dags. 9. september 2019, hafi fylgt svörum kæranda við spurningalista sem Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda. Í heimildalista séu svör kæranda talin til gagna og sérstaklega sé minnst á vottorðið í hinni kærðu ákvörðun. Nákvæmara hefði verið að telja upp vottorðið í heimildalista en þrátt fyrir að það hafi ekki verið gert telji stofnunin að kæranda hafi ekki getað dulist að stuðst hafi verið við vottorðið í hinni kærðu ákvörðun. Gögn frá H sjúkraþjálfara hafi fylgt sjúkragögnum frá Sjúkrahúsinu á C sem hafi verið birt í gátt lögmanns kæranda þann 18. janúar 2018. Tilvísanir í þessi gögn hafi getað verið nákvæmari í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands en telja verði í ljósi þess að gögnin hafi verið birt í gátt lögmanns kæranda og hans sjálfs að kæranda hefði ekki átt að geta dulist að við þessi gögn hafi verið stuðst í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna skurðaðgerðar sem fram fór á Sjúkrahúsinu á C. Kærandi telur að varanleg örorka og varanlegur miski hafi verið vanmetin í hinni kærðu ákvörðun.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Að mati SÍ varð tjónþoli fyrir tjóni af völdum fylgikvilla vegna meðferðar sem hann gekkst undir á C þann X. Tjónþoli varð fyrir líkamlegu og andlegu tjóni vegna atviksins. Lömun á settaug á sér stað í allt að 3% tilvika og enn önnur í 1-2% tilvika. Í 50% af þessum tilvikum er hægt að fullyrða að tog eða þrýstingur hafi valdið lömun. Þá er ekki um varanleg einkenni að ræða í 40-45% tilvika. Þar sem lömun á settaug í tilviki tjónþola er ekki vegna togs eða þrýstings og einkenni hans varanleg, þá eru ljóst að um sjaldgæfan fylgikvilla er að ræða og að sambærileg tilvik gerast sjaldan eða í tilvikum vel undir 1%. Samkvæmt framangreindu er ljóst að um sjaldgæfan fylgikvilla er að ræða sem hefur valdið tjónþola miklu tjóni. Því er það mat SÍ að atvikið falli undir 4. tl. 2. gr. laga nr. 117/2000 um sjúklingatryggingu.

Í ofangreindu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjóndagsetning ákveðinn 11.05.2017“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar á C, þann X. Tjónþoli er haldin svokölluðum fellifót (drop foot) vegna þeirrar lömunar sem hann varð fyrir í aðgerðinni. Samkvæmt miskatöflum örorkunefndar gefur lömun að hluta á settaug 5-15 miskastig, skv. kafla VII. B. d. Tjónþoli hefur þurft að nota spelku vegna einkenna sinna og að mati SÍ eru einkenni tjónþola slík að meta skuli þau til 15 stiga. Þá hefur tjónþoli orðið fyrir andlegum einkennum vegna sjúklingatryggingaatburðarins. Hafa þau verið metin til 5 miskastiga í sérfræðiáliti D. SÍ taka undir mat D og telja miska tjónþola vegna andlegra einkenna sem rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaatburðarins til 5 miskastiga.

Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 20 stig.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2019. Miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratviks stafar annars vegar af sköddun á vinstri settaug og hins vegar af þunglyndi sem afleiðingu einkenna taugaskaðans. Í gögnum málsins er lýst varanlegum einkennum hlutalömunar á vinstri settaug og má í því sambandi meðal annars vísa til bréfs sjúkraþjálfara, dags. 26. júní 2017. Ekki er um að ræða algera lömun. Sá liður í miskatöflum örorkunefndar sem við á er VII.B.d.4. sem unnt er að meta til 5-15 miskastiga. Að mati úrskurðarnefndar eru einkenni kæranda það mikil að rétt þykir að meta þau til 15 stiga. Kærandi býr við varanleg einkenni þunglyndis sem samkvæmt fyrirliggjandi gögnum teljast væg. Ekki er í töflum örorkunefndar að finna liði til að meta miska vegna þunglyndis en í danskri miskatöflu, Méntabel, sem gefin var út af Arbejdsskadesyrelsen árið 2012 er liðurinn J.3.1 um vægt þunglyndi (let kronisk depression) metinn til 10 miskastiga. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum var kærandi kominn með hluta hinna varanlegu þunglyndiseinkenna fyrir sjúklingatryggingaratvikið og metur úrskurðarnefnd það svo að sá hluti einkenna sem telst afleiðing sjúklingatryggingaratviks sé hæfilega metinn til 5 miskastiga. Samanlagt er því varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratviks metinn til 20 stiga.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola, hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til, og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli varð fyrir líkamstjóni.

Við matið ber m.a. að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðli líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Samkvæmt gögnum málsins var tjónþoli ekki á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburður átti sé stað en hann hafði ekki verið með skráðar launatekjur eða reiknað endurgjald síðan 2014 en tekjur hans þá benda ekki til mikillar atvinnuþátttöku það ár. Skýrist það af slysi sem tjónþoli varð fyrir í janúar 2014. Tjónþoli hefur verið metinn til fullrar örorku hjá TR frá því 01.02.2015 og gildir núgildandi mat frá 01.08.2016 til 31.8.2021. Einnig hefur hann verið metinn hjá Birtu lífeyrissjóði og var þar metinn 100% óvinnufær frá slysinu í X og hélt hann svipuðum greiðslum frá lífeyrissjóðnum fram að sjúklingatryggingaratburði. Samkvæmt framangreindu hafði atvinnuþátttaka tjónþola verið lítil sem engin í rúmlega X ár fyrir sjúklingatryggingaatburðinn eða frá X þegar hann varð fyrir slysi. Í svörum við spurningalista SÍ greinir tjónþoli frá því að hann hafi verið í endurhæfingu vegna bakmeiðsla sem hann hlaut í slysinu X og hafi verið á góðri leið með að komast út á vinnumarkað að nýju. Í læknisvottorði F, dags. 09.09.2019 kemur fram að hann teldi að tjónþoli kæmist ekki til fullrar heilsu nema settur yrði gerviliður í mjöðmina og vísaði honum því til bæklunarskurðlæknis á C. Þá kemur fram í vottorðinu að endurhæfing vegna bakmeiðsla hafi gengið í rétta átt og ráðgert væri að hann næði fullri vinnugetu m.t.t. baksins. SÍ telja þrátt fyrir þetta að alls sé óvíst um hvort endurhæfing tjónþola hefði tekist og hann komist út á vinnumarkaðinn á nýju. Umrætt læknisvottorð er lítið rökstutt og skrifað mörgum árum eftir að meðferð átti sér stað. SÍ telja að í ljósi þess að tjónþoli hafði ekki verið á vinnumarkaði í rúmlega 3 ár fyrir sjúklingatryggingaatburðinn og að þar sem hann hafði verið metinn til fullrar örorku hjá TR og Birtu lífeyrissjóð þá vegi það þungt við mat á því hvort tjónþoli hafi getað átt von á því að komast út á vinnumarkað aftur.

Með hliðsjón af heilsufari tjónþola fyrir sjúklingatryggingaratburð, fyrri örorkumötum, gögnum frá TR og Birtu lífeyrissjóði, tekjuupplýsingum og svörum tjónþola við spurningalista SÍ er það mat SÍ að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að hann hafi verið á leið á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað þar sem hann hafði verið með öllu óvinnufær, ekki með skráðar tekjur hjá Ríkisskattstjóra og með fullar örorkulífeyrisgreiðslur frá TR og metinn 100% óvinnufær, ekki með skráðar tekjur hjá Ríkisskattstjóra og með fullar örorkulífeyrisgreiðslur frá TR og metinn 100% óvinnufær hjá Birtu lífeyrissjóð árin fyrir sjúklingatryggingaratburð. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku. Af öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi fyrir sjúklingatryggingaratburðinn búið við skerta starfsorku og hafði verið metinn til hæstu örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna slyss sem kærandi varð fyrir í X. Það mat var upphaflega gert 1. febrúar 2015 og gildir nú frá 1. ágúst 2016 til 31. ágúst 2021. Þannig liggur fyrir að kærandi var metinn til fullrar örorku vegna fyrri vandamála meira en tveimur árum fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og að það mat hefur verið í gildi samfellt síðan. Í vottorði heimilislæknis, dags. 9. september 2019, er látið að því liggja að endurhæfing kæranda hafi þokast í rétta átt fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og vonir hafi því staðið til þess að hann næði með tímanum vinnufærni. Nánari rökstuðningur kemur þó ekki fram í vottorðinu eða vísbendingar um svo jákvæðar batahorfur í samtímagögnum frá því fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Að mati úrskurðarnefndar verður því að líta svo á að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi ekki haft áhrif á aflahæfi kæranda þar eð hann hafði þegar verið metinn til fullrar örorku. Varanleg örorka kæranda er því metin 0%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. maí 2020 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                                  Kári Gunndórsson