Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 153/2024

Þriðjudaginn 25. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. mars 2024, kærði B lögmaður f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. janúar 2024 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 10. október 2023, um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu 18. maí 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2023, var kærandi beðinn um að leggja fram frekari gögn vegna málsins til þess að hægt væri að taka afstöðu til bótaskyldu þar sem slys var tilkynnt meira en ári eftir að það átti sér stað. Í kjölfar framlagningar umbeðinna gagna höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu með bréfi, dags. 3. janúar 2024. Í bréfinu segir að það sé mat stofnunarinnar að orsakatengsl milli slyssins og heilsutjóns séu óljós og því séu ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2024. Með bréfi, dags. 5. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. apríl 2024, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 24. apríl 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé höfnun Sjúkratrygginga á greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga þann 3. janúar 2024 vegna slyss sem kærandi hafi orðið fyrir við vinnu sína.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lent í vinnuslysi þann 18. maí 2022 þegar hann hafi verið við störf sín hjá fyrirtækinu C. Nánar tiltekið hafi hann fallið niður stiga sem staðsettur hafi verið í [sal] hjá […] fyrirtækisins þegar hann hafi runnið til í einu þrepinu og fallið á bakið og olnbogann. Um sé að ræða málmstiga sem eðli máls samkvæmt geti valdið miklum áverkum ef dottið sé niður hann.

Tveimur dögum eftir slysið eða 20. maí 2022 hafi kærandi farið á Læknavaktina vegna verkja í lendhrygg hægra megin og upp í brjóstbak. Einnig hafi hann fundið til verkja í vinstri mjöðm og niður fótinn. Skoðun hafi leitt í ljós verk í læri vinstra megin og yfir trochanter. Þá hafi kærandi verið aumur við „palp yfir paraberebral vöðvum lumbalt“. Í samantekt segi að augljóslega séu bólgur og verkir en ekki sé grunur um brot.

Kærandi hafi leitað á heilsugæsluna D þann 1. september 2023 vegna þess að verkirnir hafi ekki verið á undanhaldi og 18. október 2023 hafi verið fengin tölvusneiðmynd af bakinu sem hafi ekki sýnt neitt alvarlegt en honum hafi þó verið vísað á sjúkraþjálfara. Samkvæmt læknisvottorði E á heilsugæslunni D sé ekkert í fyrri sögu kæranda sem bendi til bakvanda og því sé það mat hans að leiða megi líkur að því að verkir kæranda megi rekja til vinnuslyssins þann 18. maí 2022. Þann 27. maí 2022 hafi verið tilkynnt um slysið til Vinnueftirlitsins og þann 10. október 2023 hafi kærandi tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands. Slysið hafi verið tilkynnt til Vátryggingafélags Íslands hf. þann 15. nóvember 2023.

Þann 3. janúar 2024 hafi kæranda borist niðurstaða frá Sjúkratryggingum Íslands er varði umsókn hans úr slysatryggingu almannatrygginga. Niðurstaða stofnunarinnar hafi verið sú að ekki væri heimilt að verða við umsókninni vegna þess að samkvæmt 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga þá skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi, sem Sjúkratyggingar Íslands skipi fyrir um. Ef sá sem hafi átt að tilkynna slys hafi vanrækt það skuli það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi hafi orðið eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta ef það sé gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys hafi borið að höndum ef atvik séu svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er skipti máli. Sett sé það skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. sýnt sé fram á orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða.

Það sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að þar sem slysið hafi ekki verið tilkynnt innan árs þá sé tilkynningarfresturinn liðinn, sbr. 6. gr. laganna. Eins hafi það verið niðurstaða að ekki hafi verið sýnt fram á orsakatengsl milli slyssins og heilsutjóns kæranda, sbr. 2. mgr. 6. gr. laganna. Á þeirri forsendu sé það mat stofnunarinnar að ekki sé heimilt að verða við umsókninni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Við þessa niðurstöðu geti kærandi ekki unað þar sem augljós orsakatengsl séu á milli slyssins og heilsutjóns hans, sbr. læknisvottorðs E, en hann segi að ekkert sé í sögu kæranda sem bendi til bakvanda eða þeirra verkja sem nú hrjái kæranda.

Markmið laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga samkvæmt 1. gr. laganna sé að tryggja slysatryggðum bætur frá almannatryggingum vegna vinnuslysa eða annarra tiltekinna slysa, óháð tekjum hins slysatryggða. Það liggi ljóst fyrir í málinu að um sé að ræða vinnuslys í tilviki kæranda þar sem hann hafi verið við vinnu sína þegar slysið hafi borið að garði en samkvæmt a. lið 2. mgr. 5. gr. laganna teljist maður vera í vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma þegar honum sé ætlað að vera að störfum. Þá hafi ekki verið um að ræða slys af ásetningi eða stórfelldu gáleysi af hendi kæranda. Af framansögðu sé hægt að slá því á föstu að um sé að ræða vinnuslys í tilviki kæranda sem heyri undir lög um slysatryggingar almannatrygginga.

Þó svo að sú meginregla sé í gildi er varði tilkynningu slysa sem þessa, sbr. 1. mgr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, þ.e. að tilkynna eigi vinnuslys tafarlaust til Sjúkratrygginga Íslands eða innan árs frá slysinu ef viðkomandi hyggist gera kröfu til bóta þá séu undantekningar frá þeirri meginreglu sbr. 2. mgr. 6. gr. laganna. Þar segi að heimilt sé að greiða bætur þótt ár sé liðið frá slysinu ef atvik séu það ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun sem og orsakatengsl milli slyssins og einkenna hins slasaða þegar tilkynningin berist.

Fram komi í 3. gr. reglugerðar nr. 1515/2022 um tilkynningarfrest slysa samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatrygginga almannatrygginga að skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests sé að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geti ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem hafi séð þann slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann hafi leitað til fyrst, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt sé skilyrði að orsakatengsl milli slyssins og einkenna séu ljós.

Ef horft sé til gagna málsins þá liggi fyrir að einkenni kæranda megi rekja til slyssins er hann hafi lenti í þann 18. maí 2022, enda hafi E læknir staðfest það í vottorði sínu. Af einhverjum ástæðum virðist Sjúkratryggingar Íslands draga það vottorð í efa. Í vottorðinu sé sérstaklega tekið fram að kærandi eigi ekki fyrri sögu um bakverki. Í ljósi þess hvaða skylda hvíli á læknum þegar læknisvottorð séu skrifuð, sbr. 19. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn, telji kærandi að leggja verði til grundvallar að upplýsingarnar í læknisvottorðinu sé sannar og réttar. Af því sögðu sé ekki hægt að líta fram hjá vottorðinu við úrlausn málsins líkt og Sjúkratryggingar virðast vilja gera.

Ítrekað sé að í málinu liggi fyrir gögn frá þeim lækni sem hann hafi hitt fyrst eftir slysið og svo gögn um fyrra heilsufar, sbr. samskiptaseðill F læknis, dags 20. maí 2022, og læknisvottorð E, dags. 20. nóvember 2023. Af framlögðum gögnum sé unnt að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns kæranda en orðrétt segi í framangreindu læknisvottorði E að „leiða má líkur til þess að vandinn (einkenni kæranda) tengist því þegar hnn datt í tröppunum á vinnustað í maí 2022“.

Kærandi telji því ljóst að skilyrði til að víkja frá frestinum séu fyrir hendi samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 1515/2022 og 2. mgr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi byggi einnig á því að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á 2. mgr. 6. gr. framangreindra laga sé mun strangari en eðlilegt geti talist miðað við orðalag ákvæðisins. Bent sé á að almennt séu ekki gerðar strangar kröfur til sönnunar varðandi orsakatengsl þegar um sé að ræða líkamstjón í kjölfar slyss.

Kærandi byggi á því að reglur um orsakatengsl séu þær sömu í almannatryggingarétti og í skaðabóta-/vátryggingarétti. Engin sérstök skilgreining sé á hugtakinu í lögum um slysatryggingar almannatrygginga eða reglugerð nr. 1515/2022 og því séu engar forsendur til að ætla annað en að reglurnar séu þær sömu. Í tengslum við það þá sé byggt á því að orsakatengsl milli slyss og einkenna kæranda séu full sönnuð sbr. framangreint.

Sá tilkynningarfrestur sem lög um slysatryggingar almannatrygginga og reglugerð 1515/2022 kveði á um, þ.e. að hinn slasaði eigi að tilkynna til Sjúkratrygginga Íslands tafarlaust eða innan árs frá slysi geti ekki átt við í tilviki kæranda þegar horft sé til batahvarfa. Batahvörf sé það tímamark þegar heilsufar hins slasaða sé orðið stöðugt. Batahvörf marki skilin milli tímabundinna afleiðinga líkamstjóns og varanlegra afleiðinga þess. Þannig marki batahvörf alltaf upphaf bóta fyrir varanlegt tjón auk þess sem þau séu oft endimörk bóta fyrir tímabundið tjón. Matið á batahvörfum sé fyrst og fremst læknisfræðilegt. Þau ákvarðist þegar ekki sé samkvæmt læknisfræðilegu mati hægt að vænta frekari bata á heilsu hins slasaða. Þá séu þau ákveðin sérstaklega í hverju tilviki. Oftast sé miðað við að læknismeðferð á hinum slasaða í því skyni að bæta heilsu hans sé lokið. Batahvörf ákvarðist þar af leiðandi eftir á, þ.e. ekki á meðan meðferð eða endurhæfing standi.

Kærandi hafi í fyrstu ekki verið meðvitaður um alvarleika þeirra einkenna sem nú hrjái hann. Fyrst um sinn hafi kærandi ætlað að reyna leiða verkina hjá sér og harka af sér. Þegar hann hins vegar hafi áttað sig á stöðunni þá hafi verið erfitt að fá tíma hjá lækni. Kærandi bendi á þann raunveruleika sem nú sé uppi í íslenska heilbrigðiskerfinu, þ.e. að panta tíma hjá lækni geti reynst sjúklingum erfitt. Heilsugæslur veiti almennum sjúklingi ekki auðveldlega tíma. Sjúklingar geti þurft að bíða vikum eða mánuðum saman eftir að fá tíma á sinni heilsugæslu og forgangur sé ekki veittur nema þeim allra veikustu. Þeir verkir sem hafi hrjáð kæranda hafi ekki flokkast undir þann flokk og því hafi hann beðið lengi eftir að komast að í hvert sinn. Fyrir vikið hafi þessi staða letjandi áhrif á fólk að nálgast lækna og þá eigi öll meðferð sjúklinga á hættu að tefjast. Sá raunveruleiki eigi við kæranda í þessu máli.

Með tilliti til framangreinds hafi allri meðferð og batahvörf kæranda seinkað og því megi skýra töf á tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands til þessa. Kærandi telji að öllu framangreindu virtu leiði gögn málsins og atvik ótvírætt til þess að atvik slyssins og orsakasamband á milli þess og varanlega einkenna séu ljós. Af því sögðu geri kærandi kröfu um endurskoðun hinnar kærðu ákvörðunar og telji hann skilyrði séu uppfyllt til að falla frá árstilkynningarfresti samkvæmt 2. mgr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga og 3. gr. reglugerðar nr. 1515/2022 og að tjón hans skuli metið bótaskylt samkvæmt lögunum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 2. nóvember 2023 hafi stofnuninni borist tilkynning um meint slys sem muni hafa átt sér stað þann 18. maí 2022. Með ákvörðun, dags. 3. janúar 2024, hafi stofnunin synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að skilyrði 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga væru ekki uppfyllt og því hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega. Synjun á bótaskyldu hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í kærðri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. janúar 2024, hafi komið fram að samkvæmt II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Í 6. gr. laganna komi fram að þegar að slys beri að höndum sem ætla megi að bótaskylt sé skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi, sem Sjúkratryggingar Íslands skipi fyrir um. Ef sá sem hafi átt að tilkynna slys hafi vanrækt það skuli það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem hafi orðið slysi eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta ef það sé gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys hafi borið að höndum ef atvik séu svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Sett sé það skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að sýnt sé fram á orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða.

Í tilkynningu um slys, móttekinni 26. október 2023 komi fram: „Að sögn starfsmanns var hann á leið niður stiga í [sal] frá […] þar sem hann rennur til í einu þrepinu og fellur á bakið og olnbogann.“

Í samskiptaseðli frá Læknavaktinni, dags. 20. maí 2022, segi: „Datt niður tröppur í gær, 15 þrep. Ekki höfuðhögg. Er aumur núna í lendhrygg hægra megin og upp brjóstbakið. Einnig vinstri mjöðm og niður fót.“

Samkvæmt tilkynningu hafi slysið gerst 18. maí 2022. Slysið hafi ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en 26. október 2023 og hafi tilkynningarfrestur 6. gr. því verið liðinn. Eins og áður hafi komið fram verði aðeins vikið frá tilkynningarfresti ef sýnt sé fram á orsakasamband milli slyssins og þar af leiðandi hafi stofnunin sent beiðni um læknisfræðileg gögn til að upplýsa málið, sbr. bréf, dags. 15. nóvember 2023. Nánar tiltekið beiðni um gögn frá heilsugæslu eða meðferðarlækni umsækjanda, þ.e. annað hvort afrit af færslum úr sjúkraskrá frá 2017 til 15. nóvember 2023 sem tengjast slysinu, eða vottorð um fyrra heilsufar með upplýsingum um þá meðferð sem hafi farið fram eftir slysið og lýsingu á núverandi ástandi.

Þann 21. nóvember 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist læknisvottorð frá Heilsugæslunni D, dags. 20. nóvember 2023. Þar komi fram: „Leitaði til Læknavaktarinnar 20/5 2022 vegna þess að hann hafði dottið í tröppunum á vinnustað sínum og var illt í baki og mjaðmasvæðum, leiðsluverkur niður vinstri ganglim einnig. Leitaði svo hingað á heilsugæsluna 1/9 2023 vegna sama vanda og fengin var tölvusneiðmynd af bakinu 16/10, sýndi ekkert alvarlegt. Í framhaldinu vísað til sjúkraþjálfunar vegna þessa vanda. Í fyrri sögu hér ekki talað um bakvanda og því má leiða líkur til þess að vandinn tengist því þegar hann datt í tröppunum á vinnustað maí 2022.“

Í málinu liggi fyrir að ekki sé að finna samfellu í sjúkrasögu eftir slysið en eitt af þeim atriðum sem uppfylla þurfi til að sýna fram á læknisfræðileg orsakatengsl sé samhangandi einkenni frá meintu slysi til dagsins í dag. Með vísan til 2. mgr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að núverandi einkenni megi rekja til slyssins 18. maí 2022. Þar af leiðandi séu orsakatengsl milli slyssins og heilsutjóns óljós og því séu ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í ljósi framangreinds sé ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Málið verði því ekki skoðað frekar efnislega.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun og ekki þyki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í kærðri ákvörðun. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir 18. maí 2022.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Í 1. mgr. 6. gr. segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem sjúkratryggingastofnunin ákveður. Þá segir í 2. mgr. 6. gr. að sé vanrækt að tilkynna slys sé hægt að gera kröfu til bóta, sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys bar að höndum, séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti, enda séu ljós læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og einkenna slasaða þegar tilkynning berst. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í 2. mgr. 6. gr. laganna, var sett þágildandi reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa, sbr. núgildandi reglugerð nr. 1515/2022. Ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning um slys kæranda 26. október 2023 og voru þá liðnir rúmlega 17 mánuðir frá því að slysið átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði til að víkja frá árs tilkynningarfresti laganna. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. þágildandi 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum og orsök slyssins lýst þannig:

„Að sögn starfsmanns var hann á leið niður stiga í [sal] frá […] þar sem hann rennur til í einu þrepinu og fellur á bakið og olnbogann.“

Þá liggur fyrir samskiptaseðill F læknis, dags. 20. maí 2022, þar segir:

„Datt niður tröppur í gær, 15 þrep.

Ekki höfuðhögg. Er aumur núna í lendhrygg hægra megin og upp brjóstbakið. Einnig vinstri mjöðm og niður fót.

O: Getur gengið án vandræða, flecterar um mjaðmarlið án vandræða en fær verk í læri vi meginn og yfir trochanter. Aumur við palp yfir paravertebral vöðvum lumbalt.

Á/P: Bólgur og verkir, ekki grunur um brot. Ráðl hvíld, kæling og NSAID“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 20. nóvember 2023, þar segir:

„Leitaði til Læknavaktarinnar 20/5 2022 vegna þess að hann hafði dottið í tröppunum á vinnustað sínum og var illt í baki og mjaðmasvæðum, leiðsluverkur niður vinstri ganglim einnig. Leitaði svo hingað á heilsugæsluna 1/9 2023 vegna sama vanda og fengin var tölvusneiðmynd af bakinu 16/10, sýndi ekkert alvarlegt. Í framhaldinu vísað til sjúkraþjálfunar vegna þessa vanda. Í fyrri sögu hér ekki talað um bakvanda og því má leiða líkur til þess að vandinn tengist því þegar hann datt í tröppunum á vinnustað maí 2022.“

Auk þess liggur fyrir tilkynning um vinnuslys til Vinnueftirlitsins, dags. 27. maí 2022.

Fyrir liggur í gögnum málsins að kærandi leitaði til læknis vegna einkenna frá baki og mjaðmasvæðum tveimur dögum eftir að slysið varð, þ.e. 22. maí 2022, en leitaði ekki aftur til læknis fyrr en 1. september 2023. Í kjölfar seinni læknisskoðunar var 16. október 2023 tekin tölvusneiðmynd af bakinu, niðurstaða þeirrar myndar sýndi ekkert alvarlegt. Í læknisvottorði E, dags. 20. nóvember 2023, segir að kærandi eigi ekki fyrri sögu um bakvanda.

Þrátt fyrir framangreindar upplýsingar þess efnis að kærandi hafi ekki sögu um bakvanda fyrir slysið fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið af gögnum málsins að skýrt orsakasamband sé á milli slyss kæranda þann 20. maí 2022 og þeirra einkenna sem hann býr við nú, að teknu tilliti til tölvusneiðmyndar frá 16. október 2023, sbr. 1. gr. reglugerðar nr. 1515/2002, enda er ekki um sértæk einkenni af völdum slyss að ræða. Að mati úrskurðarnefndar er því ekki heimilt að beita undantekningarreglu 2. mgr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga til að falla frá meginreglu 1. mgr. 6. gr. sömu laga um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson