Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 452/2021

Miðvikudaginn 23. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 31. ágúst 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. maí 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 7. maí 2019 vegna afleiðinga liðskiptaaðgerðar sem hún gekkst undir á Landspítala 9. apríl 2019. Sjúkratryggingar Íslands féllust á bótaskyldu með bréfi, dags. 2. júlí 2020. Í framhaldinu lagði stofnunin mat á afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Með ákvörðun, dags. 31. maí 2021, taldi stofnunin að stöðugleikapunkti hefði verið náð 9. apríl 2020, þjáningabætur voru greiddar vegna 244 daga án rúmlegu og ekki var talið að kærandi hefði orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni. Þá mat stofnunin varanlegan miska til 30 stiga en taldi að kærandi byggi ekki við varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 3. september 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. september 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála staðfesti að hún búi við varanlega örorku og að málinu verði vísað aftur til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Matsmennirnir C taugalæknir og D geð- og embættislæknir hafi skilað sérfræðiáliti sem Sjúkratryggingar Íslands hafi móttekið 28. desember 2020. Í meginatriðum hafi stofnunin tekið mið af niðurstöðu álitsins í hinni kærðu ákvörðun þar sem stöðugleikapunktur hafi verið talinn frá 9. apríl 2021, eða einu ári eftir aðgerðina. Tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi verið talið ekkert þar sem kærandi hafi ekki verið í vinnu á þessum tíma og tímabil þjáningabóta hafi verið talið átta mánuðir.

Í sérfræðiálitinu hafi verið talið að eftirfarandi einkenni mætti rekja til sjúklingatryggingaratburðarins: Umtalsverða lömun í vinstri ganglim, einkum við uppréttingu fótar um ökkla og uppréttingu táa, mikinn svæðisbundinn dofa í vinstri ganglim, þráláta og slæma verki í vinstri ganglim og versnun á geðheilsu með hamlandi depurðareinkennum og auknum kvíða.

Varanlegur miski samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga hafi verið talinn 30 stig. Þar af hafi 20 stig verið talin vegna líkamlegra einkenna og 10 stig vegna andlegs tjóns og versnunar á geðeinkennum sem kærandi hafi þjáðst af fyrir atburðinn.

Í sérfræðiálitinu hafi matsmennirnir svarað því hvort þeir teldu kæranda búa við skerta starfsorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins þannig að vegna viðvarandi verkja, dofa, lömunar og geðrænna einkenna búi hún við skerta starfsorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Hún hafi starfað sem dansari og sé og muni verða ófær til þeirra starfa. Matsmennirnir hafi þó gert ráð fyrir að hún gæti sinnt léttu hlutastarfi, en ljóst væri að tungumálakunnátta hennar væri henni Þrándur í Götu.

Stofnunin hafi aftur á móti komist að niðurstöðu um að varanleg örorka samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga væri ekki fyrir hendi þar sem ekki yrði séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hefði valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Þessa afstaða hafi meðal annars verið á því byggð að kærandi hafði verið óvinnufær vegna margvíslegra heilsufarsvandamála þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað og að hún hefði síðast verið með launatekjur frá launagreiðanda í janúar 2015.

Í hinni kærðu ákvörðun segi að með vísan til gagna málsins, meðal annars frá Tryggingastofnun ríkisins og Ríkisskattstjóra, og með hliðsjón af fyrra heilsufari kæranda, þeim tíma sem hún hafi verið utan vinnumarkaðar fyrir tjónsatburð, atvinnusögu og þeim bata sem vænta hafi mátt með umræddri liðskiptaaðgerð, sé ekkert sem bendi til þess að hún hafi verið á leið út á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi orðið. 

Kærandi geti með engu móti sætt sig við framangreinda afstöðu, enda í ósamræmi við niðurstöðu matsmanna og fyrirliggjandi gögn. Því sé nauðsynlegt að kæra þann hluta ákvörðunarinnar sem varði mat á varanlegri örorku en ágreiningur snúist eingöngu um hvort varanleg örorka vegna sjúkratryggingaratburðar sé fyrir hendi. Lögð sé áhersla á eftirfarandi atriði:

Markmið mats á varanlegri örorku sé að áætla hverjar hinar varanlegu skerðingar á getu tjónþola til að afla launatekna í framtíðinni verði vegna líkamstjónsins. Kærandi hafi verið 41 árs þegar hún hafi gengist undir fyrrnefnda aðgerð og þá átt langa starfsævi fyrir höndum, eða að minnsta kosti 24-27 ár. Í nóvember 2017 hafi hún sótt um örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins fyrst og fremst vegna einkenna sem aðgerðinni hafi verið ætlað að laga. Þá hafi hún eignast barn á árinu 2015 og verið í fæðingarorlofi hluta þess árs. Hún hafi því verið búin að fá bætur í stuttan tíma þegar hún hafi gengist undir aðgerðina og það hafi alltaf verið ætlun hennar að fara aftur út á vinnumarkaðinn þegar hún yrði búin að ná sér eftir aðgerðina. Nokkurra ára tímabil á árunum fyrir aðgerðina geti með engu móti endurspeglað framtíðarstöðu hennar með tilliti til vinnu.

Gögn í tengslum við umsókn kæranda um örorkubætur renni stoðum undir framangreint. Í læknisvottorði vegna umsóknarinnar, dags. 28. maí 2018, segi: Stífleiki í gróinni Perhes mjöðm, mikið verkjavandamál og verið óvinnufær vegna þessa. Verið að fá sprautur í trochanter án nokkurs árangurs. Sendi tilvísun upp á bæklunarskurðdeild með ósk um mat með tilliti til liðskiptaaðgerðar.

Í skýrslu læknis vegna umsóknar um örorku þar sem skoðun hafi farið fram 25. júlí 2018, sé vísað til þess að kærandi hafi farið í margar aðgerðir á vinstri mjöðm og eftir að hún hafi versnað af verkjum á meðgöngu 2015 hafi verið reynt að sprauta í „trochanter“ og mjaðmarlið án árangurs. Þá segi að til standi að setja gervilið í vinstri mjöðm. Hún sé hölt og noti tvo hækjustafi og tylli ekki í fótinn að ráði. Örorkumat hafi verið samþykkt frá 1. júní 2016 til 31. júlí 2020.

Í læknisvottorði vegna endurmats örorku frá 2. júlí 2020 hafi meðal annars verið vísað til afleiðinga aðgerðarinnar í apríl 2019 og að einkenni kæranda væru fyrst og fremst dropfótur og verkir í vinstri ganglim og að hún gæti ekki dansað, nokkuð sem hafi verið hennar starf í mörg ár áður en hún hafi orðið óvinnufær. Þá bendi læknirinn á að kærandi treysti sér ekki í vinnu en vonandi komist hún með tímanum aftur út á vinnumarkað. Örorkumat hafi verið samþykkt frá 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2022. Það sé því ekki heldur útilokað að kærandi muni á einhverjum tímapunkti komast í hlutastarf, enda komi til endurmats eftir tæpt ár.

Í fyrrnefndu sérfræðiáliti segi að í aðgerðinni hafi verið skorið í settaug sem sé fátíður en alvarlegur fylgikvilli liðskiptaaðgerðar á mjaðmarlið. Taugin hafi skorist í sundur að ¾ hlutum samkvæmt aðgerðarlýsingu og hún verið saumuð saman. Í kjölfarið hafi kærandi fengið umtalsverða lömun í vinstri ganglim, einkum við að rétta fótinn upp á við um ökklann og við að rétta tærnar upp á við, þar sem lömunin sé algjör. Einnig hafi hún fengið mikinn svæðisbundinn dofa í gangliminn og auk þess þráláta og stundum slæma verki í vinstri ganglim. Matsmennirnir telji nú lítil einkenni frá mjöðminni og gerviliðnum sem þar hafi verið settur og sé það í samræmi við það sem búast hafi mátt við eftir liðskiptaaðgerð. Núverandi einkenni í vinstri ganglim megi því alfarið rekja til taugaskaðans, þ.e. sjúklingatryggingaratburðarins. 

Framangreint styðji það að óvinnufærni kæranda fyrir sjúklingatryggingaratburðinn hafi fyrst og fremst stafað af viðvarandi einkennum frá mjöðm sem ætlunin hafi verið að laga með liðskiptaaðgerðinni. Þá komi skýrt fram í sérfræðiáliti matsmanna að þau einkenni sem kærandi búi við í dag og orsaki meðal annars óvinnufærni megi alfarið rekja til taugaskaðans og þar með sjúklingatryggingaratburðarins.

Afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé afar harðneskjuleg og það sé í raun með ólíkindum að stofnunin geti slegið því föstu að ekkert bendi til þess að kærandi hafi verið á leið út á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað. Þessi afstaða sé hvorki nægilega vel rökstudd né í samræmi við fyrirliggjandi gögn og niðurstöðu matsmanna. Þvert á móti hafi fyrirliggjandi gögn gefið til kynna að hún hafi ætlað að vinna eftir aðgerðina.

Það líti út fyrir að stofnunin einblíni á þá staðreynd að kærandi hafi fyrri áfallasögu og vefjagigt í stað þess að skoða málið í réttu samhengi. Þá eigi fyrri heilsufarssaga hennar ekki að leiða til skerðingar á rétti til bóta úr sjúklingatryggingu, enda sé skaðinn sem hún hafi orðið fyrir augljós og fyrirliggjandi gögn sýni svo að ekki verði um villst að tekjuöflunarhæfni hennar sé sannanlega skert til frambúðar vegna afleiðinga aðgerðarinnar.

Hefði liðskiptaaðgerðin gengið vandkvæðalaust fyrir sig sé kærandi fullviss um að hún væri komin aftur út á vinnumarkað, enda hafi hún litið á þann tíma sem hún hafi þegið örorkubætur sem tímabundið ástand þar til hún myndi komast í liðskiptaaðgerðina. Í dag sitji hún uppi með gríðarlegar afleiðingar vegna taugaskaðans í formi viðvarandi verkja og alvarlegra andlegra einkenna. Ferlið hafi verið kæranda afar þungbært.

Kærandi búi við varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og það fái stoð í fyrirliggjandi gögnum, lýsingum hennar og niðurstöðu matsmanna.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að í hinni kærðu ákvörðun segi að við mat á varanlegri örorku sé til þess litið að kærandi hafi verið 41 árs þegar hún hafi orðið fyrir því tjóni sem fjallað hafi verið um. Tjónið hafi verið metið til 30 stiga miska en bæði sé um að ræða líkamleg og andleg einkenni.

Samkvæmt gögnum málsins, meðal annars frá Tryggingastofnun ríkisins og Ríkisskattstjóra, hafi kærandi ekki verið á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaatburðurinn hafi átt sér stað. Hún hafi síðast verið með launatekjur frá launagreiðanda í janúar 2015. Aðra mánuði ársins 2015 og á fyrri helmingi ársins 2016 hafi hún verið með tekjur frá Fæðingarorlofssjóði (fæðingarorlof) og Vinnumálastofnun í formi atvinnuleysisbóta. Hún hafi verið með gilt örorkumat frá 1. júní 2016 til 31. júlí 2020. Því sé ljóst að hún hafði verið metin til örorku í tæplega þrjú ár áður en hún hafi orðið fyrir tjóni vegna sjúklingatryggingaatburðarins. Þá sé hún nú með gilt örorkumat til 31. júlí 2022.

Kærandi hafi þannig verið óvinnufær vegna margvíslegra heilsufarsvandamála þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað. Í gögnum málsins komi fram að hún hafi starfað sem dansari síðustu árin fyrir óvinnufærni sína. Einnig hafði hún starfað í kirkju og við þrif. Eins og áður hafi verið rakið hafi hún verið metin til fullrar örorku hjá Tryggingastofnun vegna margvíslegra einkenna.

Umrædd liðskiptaaðgerð hafi ekki bætt heilsu kæranda að því marki að hún hafi orðið vinnufær að nýju. Hún hafi áður verið greind með vefjagigt, þunglyndi og með svefntruflarnir. Þá hafi hún einnig verið með verki og vandamál frá hægri mjöðm vegna Perthes sjúkdóms. Hún hafi farið í margar aðgerðir á mjöðmum fyrir þá aðgerð sem hér um ræði. Með vísan til gagna málsins og sé horft til fyrra heilsufars kæranda, þess tíma sem hún hafi verið utan vinnumarkaðar fyrir tjónsatburð, atvinnusögu og þess bata sem vænta hafi mátt með umræddri liðskiptaaðgerð, sé það mat stofnunarinnar að ekkert bendi til þess að hún hafi verið á leið á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi orðið.

Stofnunin hafi skoðað málið í heild sinni og hafi ástand kæranda og fyrri heilsufars- og atvinnusaga hennar verið skoðuð. Hún hafi síðast verið með launatekjur frá launagreiðanda í janúar 2015. Aðra mánuði ársins 2015 og á fyrri helmingi ársins 2016 hafi hún verið með tekjur frá Fæðingarorlofssjóði (fæðingarorlof) og Vinnumálastofnun í formi atvinnuleysisbóta.

Kærandi hafi því verið óvinnufær vegna margvíslegs heilsufarsvanda áður en sjúklingatryggingaratburðurinn hafi orðið. Með hliðsjón af því sem og gögnum frá Tryggingastofnun og Ríkisskattstjóra bendi ekkert til þess að hún hafi verið á leið á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi orðið og breyti engu þótt aðgerðin hefði orðið án eftirmála.

Varðandi atvinnusögu kæranda taki hún fram í svörum við spurningalista stofnunarinnar að hún hafi starfað í 100% starfshlutfalli en hafi hætt að vinna þegar hún hafi eignast dóttur sína. Hún hafi þó alltaf ætlað aftur út á vinnumarkað eftir aðgerðina. Ekki verði þó séð af tekjusögu kæranda að hún hafi verið í 100% starfshlutfalli hjá E og F þegar hún hafi verið á vinnumarkaði.

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnis hafi þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun og þyki því ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir í liðskiptaaðgerð á Landspítala 9. apríl 2019 þar sem settaug var fyrir mistök skorin í sundur. Kærandi telur að varanlegar afleiðingar atburðarins hafi verið vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun hvað varðar mat á varanlegri örorku.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var 41 ára þegar hún varð fyrir því tjóni, sem fjallað hefur verið um. Tjón tjónþola hefur verið metið til 30 stiga hér að ofan, bæði er um að ræða líkamleg og andleg einkenni.

Samkvæmt gögnum málsins, m.a. gögnum frá Tryggingastofnun og gögnum frá Ríkisskattstjóra var tjónþoli ekki á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaatburðurinn átti sér stað. Tjónþoli var síðast með launatekjur frá launagreiðanda í janúar 2015. Aðra mánuði ársins 2015 og á fyrri helmingi ársins 2016 var tjónþoli með tekjur frá Fæðingarorlofssjóði (fæðingraorlof) og Vinnumálastofnun í formi atvinnuleysisbóta. Í gögnum Tryggingastofnunar kemur fram að tjónþoli var með gilt örorkumat frá 01.06.2016 – 31.07.2020. Því er ljóst að tjónþoli hafði verið metin til örorku í tæplega 3 ár áður en hún varð fyrir tjóni vegna sjúklingatryggingaatburðarins. Í dag er hún með gilt örorkumat til 31. júlí 2022.

Tjónþoli var óvinnufær vegna margvíslegra heilsufarsvandamála þegar sjúklingatryggingaatburðurinn átti sér stað. Í gögnum málsins kemur fram að tjónþoli hafi starfað sem dansari síðustu árin fyrir óvinnufærni hennar. Einnig má sjá í gögnum málsins að hún hafði starfað í kirkju og við þrif. Eins og áður hefur verið rakið var tjónþoli metin til fullrar örorku hjá Tryggingastofnun vegna margvíslegra einkenna. Að mati SÍ hefði umrædd liðskiptiaðgerð ekki bætt heilsu tjónþola að því marki að hún hefði orðið vinnufær að nýju. Tjónþoli hafði áður verið greind með vefjagigt, þunglyndi og með svefntruflanir, þá var hún einnig með verki og vandamál frá hægri mjöðm vegna Perthes sjúkdóms. Tjónþoli hafði farið í margar aðgerðir á mjöðmum fyrir þá aðgerð sem hér um ræðir. Með vísan til gagna málsins, m.a. gagna frá Tryggingastofnun og Ríkisskattstjóra og horft er til fyrra heilsufars tjónþola, þess tíma sem hún var utan vinnumarkaðar fyrir tjónsatburð, atvinnusögu og þess bata sem vænta mátti með umræddri liðskiptiaðgerð, er það mat SÍ að ekkert bendi til þess að hún hafi verið á leið á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburður varð. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni sem rakin verða til sjúklingatryggingaratburðarins hafi áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa hafnað því. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum taugaáverka þegar skorið var í taug. Um hafi verið að ræða sjaldgæfan fylgikvilla sem sé alvarlegur í samanburði við grunnsjúkdóm kæranda. Tekið er fram að við mat á heilsutjóni hennar vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið stuðst við sérfræðiálit D geðlæknis og C taugalæknis, dags. 21. desember 2020. Í áliti þeirra segir að einkenni vegna aðgerðarinnar séu umtalsverð lömun í vinstri ganglim, einkum við uppréttingu fótar um ökklann og uppréttingu táa, mikill svæðisbundinn dofi í vinstri ganglim og auk þess þrálátir og á stundum slæmir verkir í vinstri ganglim. Þá hafi geðheilsa kæranda versnað vegna afleiðinga aðgerðarinnar. Í mati þeirra var gert ráð fyrir að hún gæti sinnt léttu hlutastarfi en að takmörkuð tungumálakunnátta hennar gæti þó gert henni erfitt fyrir.

Kærandi starfaði sem dansari […] fram til ársins 2014 en fyrir liðskiptaaðgerðina var þó útséð um að hún gæti áfram sinnt því starfi. Í gögnum málsins koma einnig fram upplýsingar um að hún hafi starfað í kirkju og við þrif. Kærandi átti barn árið 2015 og frá þeim tíma hefur hún fengið greiðslur í fæðingarorlofi, atvinnuleysisbætur og síðan örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. júní 2016.

Ljóst er að kærandi glímdi við ýmis heilsufarsvandamál áður en hún fór í liðskiptaaðgerðina, þar á meðal vefjagigt, kvíða, svefnvandamál og meltingartruflanir. Í vottorði læknis vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 28. maí 2018, segir að kærandi hafi alltaf verið með verki í mjöðminni en að þeir hafi versnað mikið vegna meðgöngu árið 2015 og hún orðið síðan óvinnufær vegna þeirra. Fram kemur í skýrslu læknis vegna örorkumats að reynt hafi verið að sprauta í lærhnútu (l. trochanter) og mjaðmarlið án árangurs eftir að kærandi versnaði af verkjum á meðgöngu. Fram kom að hún væri á biðlista eftir liðskiptaaðgerð á vinstri mjöðm. Einnig að endurhæfing hafi ekki verið talin raunhæf hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði. Þá segir í fyrrnefndu sérfræðiáliti að gera hafi mátt ráð fyrir að kærandi yrði einkennalítil eða einkennalaus frá mjöðminni og vinnufær þess vegna til allra almennra starfa að aðgerð lokinni.

Gögn málsins bera þannig nokkuð með sér að liðskiptaaðgerðin hefði getað aukið líkur á einhverri vinnufærni í tilviki kæranda. Þá sýna gögn málsins að kærandi átti við andleg vandamál að stríða fyrir aðgerðina en samkvæmt fyrrnefndu sérfræðiáliti versnuðu þau vegna afleiðinga aðgerðarinnar. Nefndin telur að í þessu tilliti beri að hafa í huga væntingar kæranda til þess að hún hlyti einhvern bata af þrálátum einkennum sínum við aðgerðina. Kærandi hefur ekki verið á vinnumarkaði síðan árið 2015 en við meðgönguna það ár versnuðu einkenni hennar frá mjöðm og átti liðskiptaaðgerðin að draga úr þeim einkennum eða jafnvel uppræta þau. Samkvæmt þeim gögnum sem fyrir liggja eru einkenni kæranda frá mjaðmarlið nú frekar lítil en þau einkenni virðast hafa átt mestan þátt í því að hún var metin til örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins á sínum tíma. Úrskurðarnefndin telur því að ekki sé rétt að ganga út frá því með hliðsjón af gögnum málsins og því sem rakið hefur verið að útilokað sé að kærandi hefði getað átt afturkvæmt á vinnumarkaðinn fyrir sjúklingatryggingaratburðinn en í þessu tilliti ber jafnframt að hafa hliðsjón af því að hún er aðeins 41 árs gömul. Sjúklingatryggingaratburðurinn olli hins vegar skaða á taug með varanlegum afleiðingum fyrir kæranda. Þau einkenni valda mestu um núverandi heilsufarsástand hennar og hafa þar með áhrif á aflahæfi. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur því að rétt sé að meta varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. maí 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu og vísa málinu til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands að nýju til mats á varanlegri örorku kæranda vegna sjúklingatryggingaratviks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna varanlegrar örorku, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til meðferðar að nýju.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson