Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 352/2020

Miðvikudaginn 30. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. júlí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 70% greiðsluþátttöku í hnéspelku.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 4. júní 2020, var sótt um styrk til kaupa á hnéspelkum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. júní 2020, var samþykkt 70% greiðsluþátttaka í hnéspelku á hægra hné. Í bréfinu segir að ákvörðun sé frestað vegna annarrar hnéspelku þar sem samkvæmt venju sé í fyrstu reynd spelka á annað hnéð áður en samþykkt sé önnur á hitt, sé reynslan góð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júlí 2020. Með bréfi, dags. 23. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. ágúst 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru óskar kærandi eftir 100% greiðsluþátttöku í spelku.

Í kæru segir að um sé að ræða slitbreytingu í hnélið, stig 3, og vísað er til göngudeildarnótu frá B, dags. 23. júní 2020, sem fylgdi kæru.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 segi um styrki til spelkukaupa vegna slitbreytinga í liðum:

„Slitbreytingar í liðum:

Stig 1: Grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

Stig 2: Staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: Greitt 70%

Stig 3: Mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.“

Í umsókn segi D læknir að kærandi sé með lokastigs slitgigt í báðum hnjám. Hún segi enn fremur að röntgenniðurstöður frá 3. júní 2020 sýni endastigs slit í báðum hnjám og slit í femorapatellar lið með stórum oestophytum. Varus staða við standandi stöðu. Fram komi í umsókninni að kærandi sé í sjúkraþjálfun og á biðlista eftir aðgerð og að ekki sé ljóst hvenær hún komist í aðgerð en að búast megi við að minnsta kosti eins árs bið. Sjúkdómsgreining sé skráð Gonarthrosis, unspecified.

Þá segir að þegar kæra hafi borist hafi verið ákveðið að fá álit tryggingayfirlæknis Sjúkratrygginga Íslands á afgreiðslu umsóknarinnar. Kallað hafi verið eftir afriti af röntgenmyndum sem hafi ekki legið fyrir við afgreiðslu umsóknarinnar. Mat tryggingayfirlæknis á röntgenmyndum sé að í hægra hné sé um að ræða 2. stigs slitbreytingar en í vinstra hné 3. stigs slitbreytingar samkvæmt þeirri flokkun sem reglugerð kveði á um.

Samkvæmt kæranda sé hnéspelkan, sem samþykkt hafi verið með 70% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, fyrir hægra hné.

Sjúkratryggingar Íslands telji með vísan til framangreinds að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á hnéspelku.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta). Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Spelkur falla undir flokk 06 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna stoðtækja og gervihluta annarra en gervilima. Þar segir meðal annars um spelkur:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og liðagigt (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum.

[…]

Slitbreytingar í liðum: Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika.

stig 1: grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2: staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%.

stig 3: mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.“

Í umsókn um styrk til kaupa á spelku, dags. 4. júní 2020, útfylltri af D lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„[E]r í erfiðri vaktavinnu. Reynir eins og hún getur að mæta til vinnu en er með lokastigs arthrosu í báðum hnjám. Er í sjúkraþj. Erfitt með að taka verkjalyf, fær þá niðurgang. Hún er með sögu um VST og tekur Seloken. Finnst þegar tekur inn verkjalyf að minnki virkni Seloken og hún fer þá í VST. Rtg í Domus Medica 03.06: Endastigs slits í báðum hnjám og slit í femoropatellar lið með stórum oesteophytum. Varus staða við standandi stöðu. Er á biðlista eftir aðgera og í sjúkraþjálfun. Ekki ljóst sem stendur hvenær kemst að í aðgerð en má reikna með amk 1 ár í bið.“

Sjúkdómsgreining kæranda er samkvæmt umsókninni „Osteoarthrosis genu, M17.9“.

Í göngudeildarnótu frá B, dags. 23. júní 2020, er sjúkdómsgreiningin talin vera „Primary gonarthrosis unilateral, M17.1“. Í nótunni segir meðal annars:

„Vandamál: dxt (og vi) gráða IV medial slit bilat. Er að vinna sem […]. notar nú unloader spelku dxt 1 vika sem vikar ágætlega. Hefur varierandi verki og gengur 100metra án spelku. sefur vel. Líka með verki í fótum sem eru slæmir og hefur notað innlegg sem hjálpar, er með ca 50gráðu Hallux Valgus bilat. […]

RTG BÆÐI HNÉ MEÐ ÁLAGI:

Það er endastigsslit medialt í báðum hnjám þar sem verður bein í bein við standandi stöðu, subchondral sclerosa 9og osteophytar á aðlægum liðbrúnum. Dálítil varus staða beggja vegna. Það er einnig slit í femuropatellar liðum með allstórum osteophytum beggja vegna liðbilanna en halda þó hæð sinni.

Niðurstaða:

Endastigsslit medialt í báðum hnjám.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir 100% greiðsluþátttöku í kostnaði við hnéspelku. Fyrir liggur að samkvæmt staðfestum röntgenmyndum eru verulegar slitbreytingar til staðar í hnjám kæranda. Þá er lýst í gögnum málsins aflögun á lið. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst að færni kæranda sé mikið skert og að þörf fyrir spelku sé mjög mikil.

Úrskurðarnefndin telur að í tilviki kæranda sé um að ræða sambærilegt sjúkdómsástand og fellur undir 100% greiðsluþátttöku samkvæmt lið 06 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013, þ.e. mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir 100% greiðsluþátttöku vegna hnéspelkunnar samkvæmt lögum nr. 112/2008 og reglugerð nr. 1155/2013 séu uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 70% greiðsluþátttöku vegna kaupa kæranda á hnéspelku er því felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 70% greiðsluþátttöku vegna kaupa A á spelku á hægra hné er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir 100% greiðsluþátttöku séu uppfyllt.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir