Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 494/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 10. október 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. ágúst 2023 á umsókn um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. ágúst 2023, var sótt um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2023, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Heimilt sé að samþykkja öryggiskallkerfi fyrir einstakling sem sé svo sjúkur að honum sé nauðsyn á slíkri þjónustu og að jafnaði skuli hann búa einn. Greiðsluþátttaka geti verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/skaða, sem hafi í för með sér lömun eða flog, eða alvarlegra hjarta- og lungnasjúkdóma. Upplýsingar á umsókn gefi ekki tilefni til samþykktar en berist frekari upplýsingar muni málið verða tekið fyrir að nýju.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2023. Með bréfi, dags. 19. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru greinir kærandi frá því að í bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 29. ágúst 2023, virðist henni hafa verið synjað um aðgang að öryggiskallkerfi („öryggishnappi“) á þeim grundvelli að hún búi ekki ein. Slíkt sé rangt, líkt og sjá megi í þjóðskrá, þá sé hún ekkja og búi ein í B.

Þar sem sjón hennar og heilsu hafi hrakað verulega á undanförnum mánuðum, og hún fái til dæmis svimaköst daglega, sé brýnna en nokkru sinni fyrr að hún hafi öryggishnapp.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 29. ágúst 2023, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að hún félli ekki undir reglugerð um hjálpartæki. Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Heimilt er að samþykkja öryggiskallkerfi fyrir einstakling sem er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og að jafnaði skal hann búa einn. Greiðsluþátttaka getur verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlegra hjarta- og lungnasjúkdóma. Upplýsingar á umsókn gefa ekki tilefni til samþykktar en ef frekari upplýsingar berast mun málið verða tekið fyrir að nýju.“

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Tekið er fram að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki í skilningi laganna skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Þann 29. ágúst 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um öryggiskallkerfi. Í umsókninni hafi komið fram eftirfarandi rökstuðningur fyrir þörf á hjálpartæki. Sjúkdómsgreiningin sem gefin sé upp í umsókn sé R42 Dizziness and giddiness:

„Þessi kona hefur lengi verið þjökuð af svima, er því í byltuhættu. Löng saga um svima og því í byltuhættu og ef hún dettur er hætta á meiðslum og því er hennar öryggi aukið með öryggishnappi.“

Þann 11. október 2023 hafi borist ósk um endurupptöku á málinu þar sem segi:

„Mig langar að biðja um endurupptöku umsóknar minnar, en í skýringu á synjun hennar er tekið fram að umsækjandi þurfi að búa einn. Mér skilst að læknir minn er sótti um öryggiskallkerfi hafi greint rangt frá og sagt að ég búi ekki ein. Hið rétta er að ég bý ein í B og þar sem sjón minni og heilsu hefur hrakað verulega á undanförnum mánuðum, ég fæ t.d. svimakost daglega, er brýnna en nokkru sinni áður að ég hafi öryggishnapp.“

Málið hafi verið endurupptekið og synjað að nýju á þeim grundvelli að tilvikið félli ekki undir ákvæði reglugerðar. Kæranda hafi verið bent á að huga að fallvörnum á heimili og gönguhjálpartækjum sem forvörn gegn byltum. Tekið er fram að synjun hafi byggt á því að skilyrði um sjúkleika væru ekki uppfyllt, en ekki þess að kærandi hafi ekki búið ein.

Þegar farið sé yfir umsókn kæranda um öryggiskallkerfi og síðari upplýsingar sem hafi fylgt með ósk um endurupptöku sé ekki að sjá að umsókn uppfylli þau skilyrði sem sett séu í reglugerð nr. 760/2021. Í kafla 2227 í fylgiskjali með þeirri reglugerð kemur eftirtalið meðal annars fram:

„Sjúkratryggingar Íslands hafa gert samninga um öryggiskallkerfisþjónustu. Greiðsla stofnunarinnar er háð því að þjónusta sé fengin hjá samningsbundnum fyrirtækjum.

Eftirfarandi gildir um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands um styrk til kaupa á þjónustu vaktstöðvar:

1.    Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kaupum á þjónustu viðurkenndrar vaktstöðvar fyrir einstakling sem er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og býr einn eða samvistaraðili er af heilsufarsástæðum ófær um að veita aðstoð, vinnur utan heimilis fullan vinnudag eða er orðinn 67 ára. Frá skilyrðinu um að umsækjandi búi einn má víkja ef umsækjandi býr við svo mikla fötlun að hann getur ekki hringt í síma/farsíma. Svo og þegar einstaklingur sem býr með öðrum sem er alvarlega veikur og er lífsnauðsynlega háður öndunarvél eða er með alvarlegan hjarta- og æðasjúkdóm og fellur undir áhættuhóp um sérstök viðbrögð við neyðarboði. Greiðsluþátttaka getur verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/-skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma.“

Við mat á umsókn hafi verið skoðað hvort gögn hafi bent til þess að kærandi væri með einhverja sjúkdóma sem ekki hafi verið tilgreindir í umsókn og gætu gefið tilefni til samþykktar. Horft hafi verið til þeirra sjúkdóma sem tilgreindir séu í fylgiskjali við reglugerð eða annarra sambærilegra sem verði til þess að einstaklingur sé líklegur til þess að falla og verða við það ófær um að standa á fætur og nota síma til að gera vart við sig. Auk þeirra sjúkdóma sem taldir séu upp í fylgiskjali við reglugerð gæti til dæmis verið um að ræða háan aldur eða hrumleika, beinþynningu eða annan stoðkerfissjúkdóm sem geri einstaklingi erfitt að standa á fætur. Eins hafi verið kannað hvað annað af hjálpartækjum hefði verið samþykkt til þess að koma í veg fyrir föll, en algengt sé að einstaklingar sem glími við svima og aðrar jafnvægistruflanir nýti sér göngugrindur og baðhjálpartæki til að forða sér frá falli. Ekkert í gögnum hafi gefið til kynna að sótt hefði verið um hjálpartæki.

Kærandi byggi mál sitt á því að hún búi ein, sjón sé að hraka og svimi sé daglegur. Ekkert bendi þó til þess að kærandi eigi sérstaklega á hættu að lenda í þannig aðstæðum að neyð skapist og að hún geti ekki gert vart við sig með síma, komi eitthvað upp á. Heimild Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða fyrir öryggiskallkerfi einskorðist við slík tilvik. Hverjum og einum sé frjálst að kaupa aðgang að slíku kerfi en ríkið komi aðeins að kostnaði við það í takmörkuðum tilvikum. 

Öryggiskallkerfi komi ekki í veg fyrir að einstaklingar falli eða meiðist. Til þess að koma í veg fyrir föll þurfi að byrja á því að huga að fallvörnum á heimili.  Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í slíkum fallvörnum og sé því ítrekuð sú ábending til kæranda að óska eftir því að sótt verði um slíkan búnað. Kæranda sé bent á að hafa samband við sína heilsugæslu sem veitt geti aðstoð við að sækja um viðeigandi hjálpartæki. Sjúkratryggingar Íslands hafi nýlega móttekið nýja umsókn frá kæranda þar sem fram komi að hún hafi dottið tvisvar að nóttu til og  því sé brýnt að gæta að fallvörnum.

Með vísan til framangreinds sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja öryggiskallkerfi og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á öryggiskallkerfi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi samkvæmt lið 22 27 18 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 22 27 í fylgiskjalinu fjallar um öryggiskallkerfi og þar er að finna þær reglur sem gilda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Eftirfarandi segir í 1. tölul. í flokki 22 27:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kaupum á þjónustu viðurkenndrar vaktstöðvar fyrir einstakling sem er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og býr einn eða samvistaraðili er af heilsufarsástæðum ófær um að veita aðstoð, vinnur utan heimilis fullan vinnudag eða er orðinn 67 ára. Frá skilyrðinu um að umsækjandi búi einn má víkja ef umsækjandi býr við svo mikla fötlun að hann getur ekki hringt í síma/farsíma. Svo og þegar einstaklingur sem býr með öðrum sem er alvarlega veikur og er lífsnauðsynlega háður öndunarvél eða er með alvarlegan hjarta- og æðasjúkdóm og fellur undir áhættuhóp um sérstök viðbrögð við neyðarboði, sbr. 2. hér að neðan. Greiðsluþátttaka getur verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/-skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma.“

Samkvæmt umsókn kæranda um öryggiskallkerfi, dags. 29. ágúst 2023, útfylltri af C lækni, er sjúkdómsgreining kæranda svimi R42. Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„Löng saga um svima og því í byltuhættu og ef hún dettur er hætta á meiðslum og því er hennar öryggi aukið með öryggishnappi.“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„Þessi kona hefur lengi verið þjökuð af svima. er því í byltuhættu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á öryggiskallkerfi. Í skýringum við flokk 22 27 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 eru tilgreindar helstu sjúkdómsgreiningar sem veita rétt til greiðsluþátttöku í öryggiskallkerfi. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að auk þeirra sjúkdóma sem tilgreindir eru í 1. tölul. í flokki 22 27 í fylgiskjalinu geti greiðsluþátttaka verið fyrir hendi vegna sambærilegra sjúkdóma sem verði til þess að einstaklingur sé líklegur til þess að falla og verða við það ófær um að standa á fætur og nota síma til að gera vart við sig. Nefnt eru í dæmaskyni hár aldur, hrumleiki, beinþynning eða annar stoðkerfissjúkdómur sem gerir einstaklingi erfitt að standa á fætur.

Samkvæmt því sem fram kemur í umsókn kæranda er sjúkdómsgreining hennar svimi, sem orsakar byltuhættu. Í kæru greinir kærandi enn fremur frá því að sjón hennar og heilsu hafi hrakað verulega á undanförnum mánuðum og fái hún til dæmis svimaköst daglega. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ástand kæranda ekki sambærilegt því sjúkdómsástandi í flokki 22 27 sem veitir rétt til greiðsluþátttöku í öryggiskallkerfi. Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á öryggiskallkerfi eru því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson