Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 609/2021

Miðvikudaginn 23. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 13. nóvember 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. október 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 1. október 2019, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 17. október 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 5. október 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 15. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. desember 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. desember 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur bótaskyldu vera til staðar á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu um sjaldgæfa fylgikvilla.

Í kæru segir að þótt líkamlega og „aðgerðarlega“ séð hafi ferlið „aðeins“ tekið þrjár vikur af aðgerðum, sé kærandi enn að glíma við afleiðingarnar. Maginn á henni sé afmyndaður, það hafi verið skorið stykki úr honum því að hún hafi víst verið svo heppin að græða „mini svuntu“. Hún hafi fengið kviðslit og sé á leið í þriðju aðgerðina til að laga kviðslit, andlega hliðin sé hrunin, hún hafi ekkert álit á sjálfri sér, hafi varla tengst syni sínum og eigi enn erfitt með tengingu. Einnig sé hún enn að glíma við verki og dofa í svæðinu. Hún geti ekki farið í sturtu án þess að gráta yfir hvað hún sé ógeðsleg. Hún geti ekki gengið nema í mesta lagi 50 metra án þess að verða verkjuð og þurfi að setjast niður eða leggjast niður af verkjum.

Sjúkraskrár frá Landspítala og B sýni að fyrstu vikuna þegar hún hafi verið á B, hafi verið hematoma sem hafi verið sýkt og skurður lokaður. Það hafi ekki verið fyrr en á sjötta degi sem hún hafi mætt á Landspítala eftir að þeir hafi sagst ekki þurfa að sjá kæranda fyrr en í þessum pantaða tíma. Þá fyrst hafi skurðurinn verið að opnast.

Kærandi greinir frá því að þann X hafi hún mætt á Landspítala í gangsetningu við 39 vikna meðgöngu. Allt hafi gengið vel þó að hún hafi endað í keisara, hún hafi ekkert út á þau vinnubrögð að setja.

Þann X hafi fæðst heilbrigður strákur klukkan X. Síðdegis, þegar kærandi hafi verið komin niður á sængurkvennadeild, hafi hún verið byrjuð að fara á fætur, hafi verið hress og nokkuð góð. En hún hafi fundið fyrir hersli fyrir neðan nafla og nefnt það við starfsmann sem hafi komið og gefið henni verkjalyf. Sú hafi sagt það vera eðlilegt því að hún hafi nú verið í keisara, en kærandi segi henni strax að það sé ekkert eðlilegt við þessi eymsli og hersli þar sem hún eigi annan keisara að baki og hafi því haft viðmið. Ekkert hafi verið hlustað á það þá eða hina tvo dagana.

Þá hafi kærandi verið útskrifuð þann X, án þess að vera skoðuð nokkuð, og farið í heimaþjónustu hjá ljósmóðir sinni á C. D ljósmóðir hafi komið til kæranda að morgni X og þá hafi skurðurinn verið lokaður, allt litið vel út, nema þessi hersli hafi enn verið fyrir neðan nafla. Síðar þann dag, eða um kvöldmatarleytið, hafi kærandi verið komin með roða og hita og hafi hringt á B til að láta skoða sig. Hún hafi strax verið sett á sýklalyf í æð og lögð inn eina nótt, enda sýkingargildi í blóði mjög há, og þetta hafi allt gerst mjög hratt. Skurðurinn hafi verið alveg lokaður en læknir á vakt hafi nefnt hematoma.

Þar sem þetta hafi verið […] hafi kærandi verið í sýklalyfjagjöf í æð þrisvar á dag á ljósmæðravaktinni á B fram til X og einnig hafi verið skipt um umbúðir þrisvar á dag.

Þann X hafi kærandi mætt ég á bráðamóttökuna sem hafi tekið yfir umbúðaskiptin og sýklalyfjagjöf. Líkt og sjá megi í nótum frá ljósmæðrum og hjúkrunarfræðingum hafi skurðurinn alltaf verið lokaður, einnig þegar heftin hafi verið tekin úr á fimmta degi. En roðinn við hematoma hafi lítið minnkað, einhvers konar blöðrur hafi komið sem hafi sprungið, svakaleg rotnunarlykt sem hafi aukist með hverjum deginum. Læknir á bráðamóttöku B hafi hringt á bráðamóttöku kvennadeildar Landspítala og fengið ráðleggingar. Kærandi hafi farið í myndatöku og fleiri rannsóknir, fengið tíma hjá þeim X, en sérfræðingar þar hafi sagt alveg óþarft að mæta fyrr, enda væri þetta nú eingöngu sýking (og rauður dagur og því enginn í vinnu nema við akút mál). Kærandi hafi mætt á kvennadeildina á sínum tíma og hafði þá myndast 10 x 10 cm drep fyrir neðan nafla. Skurðurinn hafi verið alveg opnaður sem hann hafi ekki verið kvöldið áður þegar hún hafi farið í sýklalyfjagjöf á B. Sýkingin hafi dreift sér í skurðinn og hafi hún verið með svarta skellu sem hafi verið drep.

Kærandi hafi verið lögð inn strax og sagt að hún færi strax í aðgerð sem hún hafi ekki gert. Í gögnum frá Landspítala segi að kærandi hafi farið í aðgerð strax sem sé ekki rétt, aðgerðin hafi verið gerð þann X þegar hún hafði legið inni í tvo daga, fastandi og ófær um að hugsa um sjálfa sig og nýfætt barn sitt. Engin afskipti hafi verið af hálfu starfsfólks deildarinnar, enda kærandi ekki í sængurlegu. Einu afskiptin hafi verið þau að hún hafi fengið sýklalyf þrisvar til fjórum sinnum á sólarhring og skipt hafi verið um umbúðir. Hún hafi engin verkjalyf fengið og enga aðstoð við að koma sér í sturtu, þótt hún væri illa lyktandi af rotnu sári. Á þessum fjórum dögum hafi hún margsinnis fengið að heyra að þetta væri sýking í skurðsári sem sé ekki rétt, þótt hún hafi farið þangað á endanum. Hún hafi fengið að heyra að þetta væri sér að kenna fyrir að vera í yfirþyngd.

Kærandi hafi farið í fyrstu aðgerðina X og hafi á næstu þremur vikum farið í fimm aðgerðir í viðbót. Í þeim aðgerðum hafi verið reynt að loka sárinu og skrapa meira drep í burtu, en fyrri hluta tímans hafi hún verið með sárasugu. Þetta hafi alls verið þrettán ferðir til Reykjavíkur frá C.

Kærandi hafi náð að suða það út að vera heima á milli aðgerða, enda með annað barn sem hafi einnig þurft að sinna, og því ekkert í boði að vera á spítala í þrjár vikur, án þess að geta fengið heimsóknir. Að keyra til Reykjavíkur frá C tvisvar í viku, að þurfa að redda pössun þar sem systir hennar hafi þurft að taka launalaust frí í vinnu til að sjá um börn kæranda á meðan og þar sem maðurinn hennar hafi komið með henni í bæinn því að hún hafi ekki mátt keyra sjálf eftir svæfingu.

Um X hafi kærandi verið útskrifuð af Landspítala en verið í eftirliti á B þangað til í X. Þá hafi málið samt ekki verið búið því að stuttu seinna hafi hún fengið kviðslit sem hún sé enn að glíma við.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 17. október 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslandi hafi aflað gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu tvívegis verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun segir að ljóst sé að kærandi hafi fengið þungbæran fylgikvilla keisaraskurðar, allvíðtæka sýkingu í húð, undirhúð og nærliggjandi vefi. Helstu fylgikvillar slíkrar aðgerðar séu sýking, blæðing, áverkar á nálægum líffærum, blóðsegi, andleg eða tilfinningaleg vandamál og erfiðleikar við frekari fæðingar. Af þessum fylgikvillum séu sýkingar algengastar.

Sjúkratryggingar Íslands telji að rétt hafi verið að framkvæma keisaraskurð á kæranda. Samkvæmt lýsingu læknis hafi komið fram merki um fósturstreitu þegar liðið hafi á fæðingarferlið, með hægari hjartslætti fósturs, en legháls hafi ekki verið fullopinn. Full ástæða hafi því verið til aðgerðar. Tveir sérfræðingar hafi komið að aðgerðinni og beri aðgerðarlýsing ekki með sér að neitt ófaglegt eða óvænt hafi borið að höndum við aðgerðina. Ekki verði heldur fundið að vinnubrögðum lækna eftir að ljóst hafi verið að kærandi hefði fengið umfangsmikla sýkingu á aðgerðarsvæði. Í síðustu færslum í sjúkraskrá Landspítala virðist skurðsárið hafa verið að mestu gróið og stuðningsmeðferð verið við hæfi. Kærandi hafi fengið fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð og blóðþynningarlyf. Þá hafi einnig verið réttmætt að beita sýklalyfjameðferð eftir að sýking hafi verið greind. Atvikið sé því ekki bótaskylt samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Búast megi við skurðsárssýkingu í 2-15% tilvika eftir keisaraskurð. Meðal áhættuþátta sýkingar megi nefna offitu, skert sykurþol eða sykursýki og reykingar. Þetta hafi allt verið fyrir hendi í tilviki kæranda. Það auki einnig áhættuna þurfi að gera aðgerðina með skömmum fyrirvara eins og raunin hafi verið. Því megi búast við að talsverð umframsýkingarhætta hafi fylgt skurðaðgerðinni. Sýkingartíðnin sé þannig utan hefðbundinna viðmiðunarmarka Sjúkratrygginga Íslands.

Þá er tekið fram að tíðni kviðslits í skurðsári eftir þverskurð sé innan viðmiðunarmarka Sjúkratrygginga Íslands, en það fari einnig eftir tímabili frá aðgerð þar sem stundum taki eitt til fjögur ár fyrir slitið að myndast. Nokkrir áhættuþættir auki mjög á kviðslitsáhættuna, ekki síst reykingar, offita og sýking. Allir þessir þættir hafi verið fyrir hendi og megi því ætla að áhætta kæranda af því að fá kviðslit hafi verið mun meiri en hjá þeim sem séu án áhættuþátta.

Samkvæmt gögnum málsins sé ljóst að það sé ekkert sem bendi til þess að ófaglega eða óeðlilega hafi verið staðið að bráðakeisaraaðgerðinni þann X. Kærandi hafi hlotið vel þekkta fylgikvilla og sé hæsta tíðnin hjá þeim sem hafi sérstaka áhættuþætti, líkt og kærandi.

Með vísan til þessa séu skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt. 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítalanum þann X séu bótaskyldar samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og þess hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi fór í keisaraskurð og fékk í kjölfarið sýkingu, sem er vel þekktur fylgikvilli eftir slíka aðgerð, en einnig var kærandi með þekkta áhættuþætti fyrir auknum líkum á sýkingum. Viðbrögð og meðhöndlun virðast hafa verið með eðlilegum hætti miðað við aðstæður. Hins vegar fékk kærandi drep í húð þessu tengt. Með hliðsjón af því að sjúkratryggingaratburðinn er keisaraskurður þá er allumfangsmikið drep í húð mjög sjaldgæfur fylgikvilli[1] sem leitt hefur til töluverðra erfiðleika í tilviki kæranda. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni vegna fylgikvilla meðferðar, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson