Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 44/2020

Miðvikudaginn 16. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 21. janúar 2020, kærði A ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. nóvember 2019 um að synja umsókn hans um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. nóvember 2019, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna aðgerðar sem hann undirgekkst í B í X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. nóvember 2019, var greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, og 9. gr. reglugerðarinnar væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki leitað fyrirframsamþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. janúar 2020. Með bréfi, dags. 28. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. mars 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2020.

Með bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. júní 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir nánari rökstuðningi fyrir þeirri afstöðu stofnunarinnar að sækja skuli um fyrirframsamþykki áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerðar Evrópusambandsins um almannatryggingar, og hvaða þýðingu dómur Evrópudómstólsins í máli C-173/09 (Elchinov) hafi fyrir túlkun stofnunarinnar á framangreindu reglugerðarákvæði.

Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvubréfi 10. júní 2020 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júní 2020. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. júlí 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júlí 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurgreiðslu á sjúkrakostnaði vegna læknisaðgerðar í B í X.

Í kæru segir að kærandi hafi farið í læknisaðgerð á hrygg, „spinal hernial removal“, í B X þar sem hann hafi ekki getað beðið lengur eftir aðgerðinni hér á landi. Kærandi hafi verið óvinnufær og verulega verkjaður til lengri tíma vegna þessa ástands. Hann hafi verið um tvö ár á biðlista eftir aðgerðinni hér á landi án þess að fá nokkurn tíma upplýsingar um hvenær af aðgerðinni gæti orðið en hann hafi allan þann tíma verið með mikla verki og hafi hvorki getað sinnt starfi né heimilisstörfum. Þess vegna hafi kærandi ekki getað beðið lengur eftir aðgerðinni og leitað af þeim sökum eftir læknisaðstoð erlendis.

Kærandi hafi leitað eftir upplýsingum um hvort hann kæmist í aðgerðina hér á landi áður en leitað hafi verið til lækna erlendis en engin svör fengið. Þá hafi kærandi leitað eftir upplýsingum um hvort nauðsynlegt væri að sækja um það fyrir fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði kostnað af aðgerð erlendis og fengið þau svör að það þyrfti ekki þegar aðgerðin kalli ekki á innlögn á sjúkrahús en innlögn væri almennt hluti af slíkri aðgerð.

Á Íslandi sé aðgerðin gerð að morgni dags og sjúklingur sé útskrifaður sama dag og af þeim sökum hafi kærandi ekki gert ráð fyrir sjúkralegu á sjúkrahúsi eftir aðgerðina í B þegar hann hafi farið þangað. Þessar aðgerðir séu gerðar með öðrum hætti þar og eftirfylgni með sjúklingum sé með öðrum hætti. Af þeirri ástæðu hafi kærandi verið nokkrar nætur á sjúkrahúsinu eftir aðgerðina samkvæmt læknisráði.

Greint er frá því að kostnaðurinn af aðgerðinni hafi verið töluverður og mun meiri en kærandi ráði við að greiða, ekki síst vegna veikindanna síðastliðið ár. Aðgerðin hafi kostað 1.870.000 evrur auk lyfjakostnaðar, myndatöku, undirbúningsviðtals hjá lækni og annað slíkt, eða um 300 evrur. Þá hafi kærandi þurft að greiða ferðakostnað, gistingu og uppihald vegna dvalarinnar erlendis vegna aðgerðarinnar.

Kærandi byggi á því að aðgerðin hafi verið bæði nauðsynleg og hafi ekki mátt bíða lengur, bæði vegna óvinnufærni kæranda og vegna verkja. Þá hafi aðgerðin verið þess eðlis að ekki hafi átt að þurfa að sækja um það fyrir fram að sjúkratryggingar greiði kostnaðinn af henni. Auk þess sé byggt á því að miðað við þær upplýsingar sem kærandi hafi fengið fyrir aðgerðina hafi hann mátt gera ráð fyrir að kostnaðurinn yrði endurgreiddur frá sjúkratryggingum.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að ástæða þess að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en hann hafi verið búinn að fá staðfestingu hjá Sjúkratryggingum Íslands sé sú að læknar hér á landi hafi neitað honum um aðgerðina á Íslandi. Kærandi hafi lent í vinnuslysi X og hafi í eitt og hálft ár eftir það fari í alls kyns meðferðir, svo sem hjá sjúkraþjálfara, en hann hafi sífellt orðið verri. Kærandi hafi beðið lækni um að fá að fara í aðgerð en læknar hafi sagt að það væri ekki nauðsynlegt því að meiðslin hafi ekki litið út fyrir að þurfa aðgerð sem hafi verið rangt hjá þeim.

Eftir þetta hafi kærandi ákveðið að senda allar sneiðmyndir og slíkt til læknis í B. Eftir að læknirinn hafi skoðað myndirnar hafi hann sagt kæranda að hann væri með „hernia“ á báðum hliðum á L5 og S í neðra baki (spinal) og sagt að kærandi þyrfti að fara í aðgerð. Sú aðgerð kosti 2000 evrur kæmist kærandi út í aðgerðina á tíma því að læknirinn væri að fara að taka sér frí. Kærandi hafi þannig haft stuttan tíma til að sækja um aðstoð frá sjúkratryggingum en þegar hann hafi haft samband hafi honum verið sagt að hann yrði að sækja um og það tæki um sex vikur að fá svar við því. Kærandi hafi ekki haft tíma í það þar sem fjórum dögum síðar hafi hann verið kominn út til B á skurðarborðið.

Eftir aðgerðina hafi kærandi komið til Íslands og farið í endurhæfingu og sjúkraþjálfun og fimm mánuðum síðar hafi hann verið kominn í fulla 100% vinnu og getað farið að sjá um fjölskyldu sína. Fyrir þann tíma, frá X, hafi kærandi verið alveg frá vinnu sárkvalinn og ekkert getað unnið.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 16. október 2019 hafi stofnuninni borist gögn frá kæranda vegna meðferðar hjá D í B. Í kjölfarið hafi verið óskað eftir umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði og hafi sú umsókn borist 8. nóvember 2019 ásamt frekari gögnum.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. nóvember 2019, hafi umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar verið synjað á grundvelli skorts á fyrirframsamþykki fyrir aðgerðinni frá Sjúkratryggingum Íslands.

Þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum er varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin sé svokölluð siglingamál þegar brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis, sem ekki sé í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini, sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli fá fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir en fram komi með skýrum hætti í gögnum kæranda að um innlögn hafi verið að ræða dagana X til X. Eins og fram hafi komið sé gerð skilyrðislaus krafa um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt samkvæmt þeim lagaákvæðum sem vísað sé til.

Í ljósi þess að kærandi hafi farið í aðgerð án þess að fá fyrirframsamþykki frá Sjúkratryggingum Íslands hafi hann ekki uppfyllt skilyrði til endurgreiðslu á kostnaði vegna læknisþjónustu sem veitt hafi verið í B dagana X, sbr. einnig fyrri úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 411/2018.

Þá sé óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar sé staðfest.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að þrátt fyrir að stofnunin tiltaki almennt allar þrjár leiðir sem séu tiltækar vegna fyrirframákveðinnar meðferðar erlendis í greinargerðum sínum þá falli einstaklingur alltaf einungis undir eina leið af þessum þremur. Engin gögn hafi borist frá kæranda önnur en þau sem liggi fyrir í málinu sem og reyndar að staðfest sé innan stofnunarinnar að slysamál kæranda hafi verið samþykkt af slysadeild Sjúkratrygginga Íslands í X.

Að sögn kæranda hafi hann verið í virkri meðferð á Íslandi og læknar á Íslandi ekki talið aðgerð besta kostinn svo að hvorki hafi hér verið um að ræða siglingamál (meðferð í boði á Íslandi) né bíðtímamál (læknir taldi hann ekki þurfa á aðgerð að halda) heldur hafi einstaklingur valið að sækja sér læknismeðferð yfir landamæri (Cross Border Health Care). Einnig segi kærandi sjálfur að hann hafi verið upplýstur fyrir fram af stofnuninni um hvað þyrfti að gera áður en meðferð erlendis gæti farið fram en almennt sé um innlögn að ræða þegar komi að stærri bæklunaraðgerðum, bæði hérlendis sem og erlendis. Tekið er fram að það sé á ábyrgð einstaklinga að kanna hvort meðferð krefjist innlagnar.

Mál kæranda hafi því verið fellt undir svokölluð landamæratilskipunarmál, þ.e. þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Dómur, sem úrskurðarnefnd vísi til frá árinu 2009, eigi því ekki við í máli þessu þar sem hann fjalli um ákvæði grunnreglugerðar EB reglugerðar nr. 883/2004 en mál kæranda falli undir EB tilskipun nr. 2011/24/ESB frá árinu 2011. Skýrt sé kveðið á um í tilskipun að aðildarlönd ákveði sjálf hvort gert sé skilyrði um fyrirframsamþykki og þá megi einungis gera það í ákveðnum tilvikum, meðal annars þegar um innlögn sé að ræða eins og Ísland geri í innlendu löggjöf sinni.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. reglugerðar nr. 484/2016, um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Með umsókn, dags. 7. nóvember 2019, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna aðgerðar á hrygg, sem hann hafði þegar undirgengist í B, en sú aðgerð er í boði hérlendis. Af gögnum málsins má sjá að kærandi hafi verið inniliggjandi frá X til X. Með bréfi, dags. 13. nóvember 2019, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og 9. gr. reglugerðarinnar, væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki leitað samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð var fengin og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi vegna aðgerðarinnar dagana X til X. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir því að fá endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Þrátt fyrir að kærandi greini frá því í kæru að hann hafi verið á biðlista eftir aðgerðinni hér á landi og hafi ekki getað beðið lengur þá kemur fram í öðrum gögnum frá kæranda að læknar á Íslandi hafi neitað honum um aðgerðina á þeim grundvelli að hún væri ekki nauðsynleg. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið af gögnum málsins að ætlun kæranda hafi verið að sækja um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði á grundvelli annarra reglna en 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, svo sem 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Hafi það hins vegar verið ætlun kæranda þá vill úrskurðarnefndin benda á að sækja verður um slíkt til Sjúkratrygginga Íslands en stofnunin hefur eingöngu tekið formlega afstöðu til réttar kæranda á greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir