Úrskurður nr. 427/2010

Miðvikudaginn 29. júní 2011

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Ingi Tryggvason hdl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 5. október 2010, kærir A, synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. september 2010 á umsókn um maka-/umönnunarbætur vegna B.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að þann 24. september 2010 synjaði Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um maka-/umönnunarbætur vegna B. Var umsókninni synjað á þeim grundvelli að kærandi yrði ekki fyrir launamissi vegna umönnunar.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

 „B hefur verið veikur síðan 1992 og ættu allar uppl. Um sjúkling að liggja fyrir. Hans veikindi hafa áhrif á allt hans líf og gera það að verkum að oft þarfnast hann aðstoðar, hér fyrir neðan ætla ég að telja upp hvernig ég aðstoða hann, af hverju það hentar betur að umönnunaraðili b sé með frjálsari tíma (þ.e.a.s í námi) og hvers vegna ég sjái mér ekki fært að leita mér að vinnu með skóla og verði þar af leiðandi fyrir tekjumissi.

1: B fær oft slæm köst, semsagt taugaköst. Þau lýsa sér þannig að hann liggur í hnút og fær sterka kippi og herpist allur saman og á því erfitt með að taka lyf sjálfur og getur ekki slakað á vöðvunum án aðstoðar þess vegna þarf hann á einhverjum að halda sem getur bjargað honum með lyfin og nuddað hann á meðan að á kastinu stendur (nuddið hefur ekki alltaf áhrif á kastið sjálft en hjálpar til með líðan næstu daga) Við höfum líka náð að koma í veg fyrir kast með því að bregðast skjótt við með nuddi, vegna þess að þá slaknar á vöðvunum en þetta er auðvitað ekki alltaf hægt. Köstin gerast oftar að nóttu til en ef svo vill til að slíkt gerist að degi til þá er ég alltaf með símann á mér þannig að ef ég fæ símtal frá B (hann finnur það stundum með smá fyrirvara að hann sé að fá kast) þá get ég þurft að fara strax heim, því fyrr því betra. Þetta er t.d ekki hægt í hvaða vinnu sem er. Ég er í myndlistanámi og get alltaf fengið að skjótast heim alveg vandræðalaust, skólinn er opinn til 21:00 og ég get alltaf reynt að bæta upp fjarvistir með því að vera lengur í skólanum og ég geri það reglulega en þetta er auðvitað ekki hægt ef að B er slæmur. Í sumar var ég að vinna frá hálf 8-18 alla virka daga í vinnu þar sem að ég komst ekki heim þegar að hann þurfti á mér að halda og vinnan varð stundum erfið eftir svefnlausar nætur. Okkur varð fljótt ljóst að það gengi bara alls ekki upp að ég væri ekki til taks hvar og hvenær sem er.

2: B er á mörgum lyfjum, man ekki alveg hversu mörgum, stundum þarf hann að taka morfín og stundum þarf hann að blanda nokkrum tegundum af lyfjum saman, þetta gerir það að verkum að hann er ekki alltaf fær um að keyra sjálfur þess vegna kemur það oft í minn hlut að keyra honum í sjúkraþjálfun og að sækja hann aftur, hann er í sjúkraþjálfun, nálarstungum og öðru slíku 3-5 sinnum í viku. Þetta gerir líka það að verkum að ég versla oftar en hann þar sem hann á ekki alltaf auðvelt með að fara í búðir og slíkt. Svo koma líka tímabil þar sem að hann er á hækjum og þá á hann mjög erfitt að að komast leiða sinna, hendurnar eru nefnilega oft slæmar líka.

3: Verkjameðferð sem að virkar vel er sund, B þarf helst að fara í sund alla daga, þegar að hann er undir áhrifum af lyfjunum þá fer ég með honum í sund, það er ekki öruggt að senda hann einann. Þetta er eitthvað sem að er honum alveg nauðsynlegt en er bæði tímafrekt og mjög kostnaðarsamt fyrir mig. Eins þarf hann aðstoð við að komast í sund þegar hann er á hækjunum.

4: B finnur stórann mun ef að hann fær reglulega nudd, hann fær nudd frá sjúkraþjálfara reglulega en þar sem að hann þjáist mikið af verkjum þá reyni ég að nudda hann á hverju kvöldi, en þá aðalega fæturnar, 30-60 mín á dag. Við þetta finnur hann stórann mun sem að gerir það að verkum að oft getur hann tekið minna af lyfjum, ekki alltaf þó. Ég er ekki lærður nuddari en við sjáum stórann mun á honum við það eitt að ég nudda hann með olíum frá purity herbs, vöðvaolían og liðverkjaolían eru að vinna mikið gagn.

5: Stundum getur B eldað og sinnt heimilisstörfum en alls ekki alltaf. Hollur matur er nauðsynlegur bæði fyrir veika og fríska, þannig er það bara, þess vegna munar það hann miklu að ég get séð um að elda svo að hann fái allavega eina heita máltíð á dag. Ég hef ekki tíma til að elda í hádeginu og það að ég verði að vera heima við um kvöldmatarleytið til að elda gerir möguleika mína á vinnu með skóla ennþá lélegri. Engum er hollt að búa við sóðaskap og illa þrifin hús, þess vegna er það gott að ég get alltaf séð um að halda húsinu hreinu, hann á t.d. mjög erfitt með að skúra og ryksuga. Heimilisverkin falla þess vegna meira og minna öll á mig.

Dagarnir eru misjafnir og það er mismikið sem að B getur gert, þess vegna er dagamunur á því hversu mikla aðstoð hann þarf en alla daga þarf hann einhverja aðstoða og flesta daga þarf hann mikla aðstoð, oft er þetta flókið púsluspil þ.e.a.s að sinna honum eftir þörfum og að stunda skólann vel. Þetta eru einungis helstu punktarnir sem að ég hef talið upp hér og við fengum einnig bréf frá heimilislækni B vegna þess að við erum sammála með það að B þarf á ummönnum að halda og má hann alls ekki við að missa hana. Eins og hann mun að miklu leiti gera ef að ég fer að vinna um kvöld og helgar.

Ég sótti um umönnunar bætur í byrjun september vegna B og fékk neitun, ástæðan sem gefin er upp er sú að ég sé ekki að missa laun vegna umönnunar (Sbr. 2. gr. Reglna um maka- og umönnunarbætur 407/2002). Staðan í dag er sú að ég er í 100% námi og er B til taks allan sólarhringinn, líka á meðan að ég er í skólanum ef að hann þarf á því að halda. Skyldurnar sem fylgja því að annast B gera það að verkum að ég ræð ekki við það að vinna með skólanum og er þar af leiðandi að fara á mis við tekjur sem ég annars gæti haft og þarf á að halda til að sjá fyrir sjálfri mér. Ég sé ekki alveg hver munurinn er á því að þurfa að minnka við mig um vinnu og það að hafa ekki möguleika á að sækja um vinnu vegna þess að það kemur niður á sama stað þ.e.a.s ég er að missa laun vegna ummönnunar. Þess vegna er ástæða neitunar ekki réttlát.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 8. október 2010. Í greinargerðinni, dags. 30. nóvember 2010 segir m.a. svo:

 „1. Kæruefnið

Kærð er synjun Tryggingastofnunar um greiðslu maka-/umönnunarbóta til kæranda vegna umönnunar B. 

2. Málavextir

Umsókn kæranda um maka-/umönnunarbætur dags. 2. september 2010 var synjað með bréfi umboðs almannatrygginga á Akureyri dags. 24. september 2010.

3. Réttarheimildir

Í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, er til staðar heimild til greiðslu maka- og umönnunarbóta, að tilteknum skilyrðum uppfylltum.  Þar kemur fram að heimilt sé, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega makabætur sem eru allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga.  Jafnframt er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá kemur þar fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd ákvæðisins.

Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið hefur sett reglur nr. 407/2002 um framkvæmd 5. gr. laga um félagslega aðstoð.  Í 1. gr. reglnanna er kveðið á um það, líkt og í lagaákvæðinu, að heimilt sé, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur sem eru allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga.

Þá kemur fram í 2. gr. reglnanna að heimilt sé að greiða maka- eða umönnunarbætur, sbr. 1. gr., ef sýnt er fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda.  Í 3. gr. reglnanna er kveðið á um að leggja þurfi fram staðfestingu á tekjuleysi eða tekjutapi umsækjandans eða lífeyrisþegans sem er verið að annast.

4. Verklagsreglur Tryggingastofnunar

Þar sem 5. gr. laga um félagslega aðstoð er heimildarákvæði hefur Tryggingastofnun sett sér ákveðnar viðmiðanir við ákvörðun um greiðslu maka- og umönnunarbóta.  Tryggingastofnun lítur svo á að maka- og umönnunarbótum sé fyrst og fremst ætlað að bæta tekjumissi vegna lækkaðs starfshlutfalls umönnunaraðila þegar lífeyrisþegi þarf umönnun við athafnir daglegs lífs.  Samkvæmt upplýsingum kæranda er hún í 100% námi en skyldurnar sem fylgja því að annast b gera það að verkum að hún ræður ekki við það að vinna með skólanum og er þar af leiðandi að fara á mis við tekjur sem hún annars gæti haft og þarf á að halda til sjá fyrir sjálfri sér.  Einstaklingur sem stundar fullt nám getur að mati Tryggingastofnunar ekki talist uppfylla skilyrði um tekjutap eða tekjumissi vegna lækkaðs starfshlutfalls.

Jafnframt skal á það bent að maka- og umönnunarbætur er greiddar maka eða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega.  Kærandi og B hafa einungis verið skráð með sama lögheimili frá 16. ágúst 2010.  Í umsókn kæranda sem er dagsett 2. september (hálfum mánuði seinna) er hjúskaparstaða hennar tilgreind á þann veg að hún sé einstæð en í læknisvottorði er hún tilgreind sem sambýliskona hans og kemur fram að hún hafi verið það í einhvern tíma. Einnig liggur fyrir að B sótti um heimilisuppbót, þ.e. viðbótargreiðslur til einstaklinga sem eru einir um heimilisrekstur, vegna búsetu á heimilisfangi sem hann var skráður á til 5. júlí 2010 og með bréfi dags. 26. maí 2010 fékk hann samþykktar greiðslur heimilisuppbótar fyrir tímabilið 1. maí – 30. september 2010. Þannig liggja fyrir mjög misvísandi upplýsingar um heimilisaðstæður kæranda og B sem gefa tilefni til þess óskað verði skoðunar af hendi eftirlits Tryggingastofnunar.

Tryggingastofnun telur því að þau skilyrði, sem sett eru samkvæmt þeim ákvæðum laga og reglna sem gilda um þennan bótaflokk, séu ekki uppfyllt í máli þessu og því sé ekki heimilt að verða við kröfu kæranda um greiðslu maka- og umönnunarbóta.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 3. desember 2010, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Kærandi sendi úrskurðarnefnd svofelldar athugasemdir með ódagsettu bréfi, sem barst úrskurðarnefndinni þann 13. desember 2010:

 „1. Ef að ég get ekki stundað aukavinnu er ég þá ekki að verða fyrir tekjumissi? Er ekki kvöldvinna jafngild dagvinnu? Væri málið annað ef ég væri í kvöldskóla og gæti ekki unnið á daginn?

Um miðjan nóvember fór ég að vinna með skólanum, það var bara ekki annar möguleiki í stöðunni. Ég er í skólanum fram að hádegi, vinn frá 14:00 – 18:30 og læri heima á kvöldin, bæti upp tímann sem ég missi úr skólanum og læri það sem ég þarf að læra heima.

Þetta væri ekkert mál, nema það að þetta er erfitt fyrir B, hann fær minni aðhlynningu frá mér og er þar af leiðandi verri og þegar að hann fær köst er ég ekkert endilega heima til að hjálpa honum. Það sem hefur komið erfiðast út fyrir mig er það þegar að hann er veikur á nóttuni og ég fæ engann svefn. Við stöndum líka svolítið ein í þessu, fyrir ca 2 vikum hringdi ég í vakthafandi lækni vegna þess að B var mjög slæmur og ég var orðin frekar hrædd, svarið sem ég fékk var „það er ekkert sem ég get gert fyrir ykkur“ Þannig að þetta er svakalegt álag og B er miklu verri núna en hann hefur verið. Annars þá var ég búin að segja betur frá þessu í síðasta bréfi. Vildi bara benda á að vinna með skólanum er bara varla möguleg eins og ástandið er hjá okkur núna.

2. 16. ágúst flutti ég lögheimili mitt til B, ég flutti inn til hans viku áður. Þá vorum við ekki saman ég flutti bara inn til hans af því að mér vantaði íbúð og hann var ekki að ráða við að búa einn.

Við sóttum um bæturnar hálfum mánuði síðar sem að er kannski stuttur tími en B er búinn að vera veikur síðan ´92 og er alveg búinn að læra það hversu mikla aðstoð honum vantar.

Í dag erum við saman, okkur datt bara ekki í hug að segja frá því í sambandi við þessa umsókn, við gerðum okkur ekki grein fyrir því að það skipti máli og að við þyrftum að tilkinna það neitt sérstaklega, eru það okkar mistök og viðurkennum við það fúslega.

Ég held að í læknisvottorðinu sé læknirinn kannski aðeins að rugla mér og fyrrverandi sambýliskonu B saman, þetta tek ég fram vegna þess að í læknisvottorðinu er talað eins og við séum búin að vera lengi saman. Málið er líka að B veit alveg hvers hann þarfnast, enda komin mikil reynsla á þessi veikindi hjá honum þó svo að ég sé ný í þessu öllu saman.

3. B var með heimilisuppbót þegar að hann bjó einn og sótti um hana áfram þegar að við bara leigðum saman þar sem að hann hélt að hún tengdist bara því að vera í sambúð en ekki með meðleigjanda. Enda er hann ekki með þessa uppbót í dag.

4. Hafi Tryggingastofnun verið í einhverjum vafa með okkar mál þá hefði alveg verið hægt að hafa samband, finnst mér allavega ...

Vil bara benda á eitt, líklega mun Tryggingastofnun benda á það að ég gæti hætt í skólanum til þess að vinna svo að ég geti annast B betur. En eins og læknirinn sagði í sínu vottorði þá hefur það að vera í skóla fleiri kosti en að vinna, upp á þetta að gera allavega. Ég er frjálsari með tímann og get oft unnið heima, stundum vinn ég eiginlega bara heima. Ég ræð því oft vinnutímanum sjálf, þannig séð. Svo er auðveldara að taka sér frí þegar að dagarnir eru erfiðir plús það að ég get alltaf farið heim þegar að B þarf á mér að halda. Hvaða vinna býður upp á slík forréttindi? Maður fær heldur ekki frí vegna veikindi maka eða getur sofið lengur og unnið eftir hádegi eftir nokkrar andvökunætur. Þetta er líka spurning um það að ég get ekki annast B ef að ég er alveg búin á því.“

Athugasemdir kæranda voru sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 6. janúar 2011. Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. janúar 2011, segir að einstaklingur sem stundi fullt nám geti að mati Tryggingastofnunar ekki talist uppfylla skilyrði um tekjutap eða tekjumissi vegna lækkaðs starfshlutfalls. Til þess að hægt væri að taka til greina lækkun á starfshlutfalli þyrfti að vera um lækkun á grunnstarfshlutfalli að ræða, þ.e. ef um meira en fullt starf hafi verið að ræða þá nægi t.d. ekki að aukavinna væri minnkuð eða að aukavinnu væri hætt. Fullt nám teljist jafngilda fullu starfi og það að kærandi segist ekki getað stundað aukavinnu með fullu námi feli þannig ekki í sér lækkað starfshlutfall. Þar sem skilyrði um lækkað starfshlutfall sé ekki uppfyllt sé jafnframt ekki fyrir hendi tekjutap sem heimili greiðslu maka- og umönnunarbóta. Þá er bent á að sú umönnun sem um ræði sé ýmist þess eðlis að kærandi annist ýmis almenn heimilisstörf eða hún eigi sér að mestu leyti stað utan dagvinnutíma. Maka- og umönnunarbætur séu ekki greiddar í slíkum tilvikum. Loks segir að önnur atriði sem komi fram í viðbótargögnum hafi ekki áhrif á þessa niðurstöðu.

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 17. janúar 2011. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. september 2010 um maka-/umönnunarbætur vegna B. Í hinni kærðu ákvörðun var umsókninni synjað á þeim grundvelli að kærandi yrði ekki fyrir launamissi vegna umönnunar.

Í rökstuðningi fyrir kæru greindi kærandi frá því að hún væri í 100% námi og væri b til taks allan sólarhringinn, einnig á meðan hún væri í skólanum þyrfti hann á því að halda. Skyldurnar sem fylgi því að annast b geri það að verkum að kærandi ráði ekki við að vinna með skólanum og fari þar með á mis við tekjur.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að maka- og umönnunarbótum sé fyrst og fremst ætlað að bæta tekjumissi vegna lækkaðs starfshlutfalls umönnunaraðila þegar lífeyrisþegi þurfi umönnun við athafnir daglegs lífs. Einstaklingur sem stundi fullt nám geti að mati Tryggingastofnunar ekki talist uppfylla skilyrði um tekjutap eða tekjumissi vegna lækkaðs starfshlutfalls.

Ákvæði um maka- og umönnunarbætur er í 5. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Þar segir að heimilt sé, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega makabætur sem séu allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga. Jafnframt sé heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða öðrum sem haldi heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur.

Í nefndri 5. gr. laga nr. 99/2007 segir að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd ákvæðisins. Gildandi reglur um maka- og umönnunarbætur eru nr. 407/2002. Í 2. gr. reglnanna er gert að skilyrði að sýnt sé fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega.

Samkvæmt gögnum máls er kærandi í fullu námi og stundar auk þess vinnu meðfram náminu. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga telst fullt nám vera jafngilt fullu starfi. Skilyrði um tekjutap eða tekjumissi vegna lækkaðs starfshlutfalls er því ekki uppfyllt að mati úrskurðarnefndar þar sem kærandi er í fullu námi. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé unnt að verða við beiðni kæranda um maka- eða umönnunarbætur, sbr. ákvæði 5. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um synjun um maka-/umönnunarbætur frá 24. september 2010 er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um maka-/umönnunarbætur vegna B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður