Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 563/2020

Fimmtudaginn 6. maí 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 3. nóvember 2020, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. september 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X þegar hún féll […] með þeim afleiðingum að hún úlnliðsbrotnaði. Tilkynning um slys, dags. 24. september 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 17. september 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 16%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 4. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá lögmanni kæranda 25. nóvember 2020 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi sama dag. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. nóvember 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. desember 2020. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 8. desember 2020, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 9. desember 2020.

Með bréfi, dags. 10. febrúar 2021, gaf úrskurðarnefndin lögmanni kæranda kost á að leggja fram læknisfræðileg gögn þar sem fram kæmi staðfesting á andlegum afleiðingum slyssins og þeirri meðferð sem kærandi hafi fengið vegna þeirra. Þann 24. febrúar 2021 bárust úrskurðarnefndinni vottorð C, ráðgjafa hjá D, dags. 19. febrúar 2021, og læknisvottorð E, læknis á F, dags. 12. febrúar 2021. Gögnin voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 24. mars 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og mati á afleiðingum kæranda breytt til hækkunar.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi X. Slysið hafi átt sér stað á leið hennar til vinnu. Hún hafi […] og dottið. Hún hafi lent illa á hægri hönd með þeim afleiðingum að úlnliður hafi brotnað. Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 14. október 2019, og hafi bótaskylda verið staðfest með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2019.

Með matsgerð G, dags. 18. nóvember 2020, hafi varanlegar afleiðingar slyssins verið metnar til 23% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku (10% vegna andlegra afleiðinga og 13% vegna líkamlegra afleiðinga). Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. september 2020, hafi kæranda verið kynnt ákvörðun stofnunarinnar um að lækka fyrirliggjandi mat á grundvelli álits H tryggingalæknis og hafi ákvörðunin verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 16%.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands geti kærandi ekki unað, enda telji hún að með ákvörðun sinni vanmeti stofnunin afleiðingar slyssins verulega hvað varði bæði líkamlegar og andlegar afleiðingar. Henni sé því sá kostur nauðugur að leita til úrskurðarnefndar velferðarmála til að fá ákvörðuninni hnekkt.

Kærandi telji ljóst að afleiðingar slyssins séu verulega vanmetnar í áliti H yfirtryggingalæknis. Í áliti H séu afleiðingar slyssins metnar til 5 stiga miska vegna andlegra einkenna og 12 stiga miska vegna áverka á úlnlið. Að teknu tilliti til hlutfallsreglu lækki hann að lokum læknisfræðilegu örorkuna úr 17 stigum niður í 16 stig.

Varðandi andlegar afleiðingar segi í niðurstöðukaflanum í áliti tryggingalæknis: „Ekki verður séð af gögnum málsins að tjónþoli hafi fengið neina meðferð vegna andlegs heilsubrests. Ekki er minnst á nein andleg vandamál í sjúkraskrá heilsugæslu og þótt tjónþoli tali um að hún hafi verið leið kemur ekki fram að hún hafi leitað neinnar aðstoðar vegna þess.“ Hér sé um rangfærslu að ræða þar sem kærandi hafði farið til trúnaðarlæknis, handleiðara og heimilislæknis vegna andlegra afleiðinga í kjölfar slyssins. Kærandi geti ekki svarað til um það af hverju slíkt hafi ekki verið bókað hjá trúnaðarlækni en í öll þau skipti sem hún hafi komið til trúnaðarlæknis eftir slysið hafi hún rætt líðan sína, kvíða og áhyggjur. Þá hafi kærandi fengið aukna aðstoð í handleiðslu vegna andlegra afleiðinga sem slysið hafi haft í för með sér. Hún hafi þar rætt þessi sömu málefni en tilgangur þess að fara til handleiðara sé ekki einungis til að ræða mál vinnunnar heldur þau mál sem hverju sinni séu að valda vanlíðan og starfsmaður þurfi aðstoð með. Þá hafi kærandi einnig farið til heimilislæknis í X og aftur X þar sem hún hafi rætt andlega líðan og áhyggjur í kjölfar slyssins. Í ljósi þessa hafni kærandi alfarið því sem fram komi í niðurstöðukafla tryggingalæknis.

Kærandi telji það aðfinnsluvert að tryggingalæknir hafi ákveðið að lækka miskann vegna andlegra afleiðinga í kjölfar slyssins um helming (úr 10 stigum niður í 5 stig) án þess hvorki að boða kæranda til skoðunar né kalla eftir frekari gögnum. Í þessu sambandi árétti kærandi jafnframt að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu sé stjórnvaldsákvörðun og hafi tryggingalækni sem og Sjúkratryggingum Íslands borið að fylgja meginreglum stjórnsýsluréttarins og stjórnsýslulögum við meðferð málsins. Kærandi vísi sérstaklega til rannsóknarreglunnar en hún telji það ekki samrýmast reglunni að tryggingalæknir hlutist ekki frekar til um málið og boði hana til skoðunar og óski eftir frekari upplýsingum frá trúnaðarlækni og handleiðara svo að málið geti talist eins vel upplýst og kostur er þegar hann leggi álit sitt á varanlega læknisfræðilega örorku. Það sé ekki aðeins í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttarins að gætt sé að slíku heldur sé það einnig í samræmi við reglur laga um meðferð einkamála sem gildi um matsgerðir þar sem matsmönnum sé gert að afla frekari gagna, telji þeir þörf á. Sé það skoðun tryggingalæknis að hann telji upplýsingar vanta til að leggja frekara mat á andlegu afleiðingarnar, hafi honum borið að boða kæranda á fund til sín til að greina frekar þær andlegu afleiðingar sem til staðar eru/voru og kalla eftir frekari upplýsingum frá meðferðaraðilum. Einnig ef hann hafi talið sig skorta getu til að leggja frekara mat á andlegar afleiðingar, hafi honum borið að hlutast til um að kærandi yrði skoðaður af sérfræðingi sem geti greint og veitt álit sitt á andlegum afleiðingum. Tryggingalæknir hafi verulega vanrækt að sinna þeirri rannsóknarskyldu sem á honum hvíli við álit sitt. 

Þá vísi tryggingalæknir til þess að kærandi hafi ekki gætt að tjónstakmörkunarskyldu og segi í kjölfarið að „Andleg lægð eða depurð í kjölfar erfiðleika eða einstakra áfalla sé vel læknanlegt fyrirbæri og þurfi ekki að skilja mikil spor eftir sig sé rétt á málum haldið.“ Í ljósi þessa sé vert að taka það fram að við mat á læknisfræðilegri örorku skuli ekki taka tillit til endurhæfingar sem ekki hafi farið fram, samanber greinargerð við frumvarp til laga nr. 50/1993, en þar segi: „Þegar örorka er metin ber því almennt ekki að líta til þess hvort unnt sé að koma við endurmenntun eða endurþjálfun er komi tjónþola að gagni. Hins vegar skal líta til endurhæfingar [...] sem þegar hefur farið fram og enn fremur til þess ef telja má víst að fyrirhugð endurhæfing beri árangur.“ Eins og að framan greini hafi kærandi leitað sér aðstoðar hjá trúnaðarlækni, handleiðara og heimilislækni en hefði hún ekki gert slíkt, ætti það ekki að koma til lækkunar samkvæmt framangreindu. Þá sé það einnig aðfinnsluvert að tryggingalæknir gefi sér það í áliti sínu að kærandi hefði orðið betri hefði hún gætt að tjónstakmörkunarskyldu sinni, sem hún hafi gert, en svo sé alls ekki víst.

Við skoðun á matsfundi telji G matsmaður kæranda sýna greinileg þunglyndiseinkenni. Samkvæmt lið J.3. dönsku miskataflnanna sé hægt að fella þunglyndiseinkenni undir vægt langvarandi þunglyndi (10%), miðlungs langvarandi þunglyndi (15%) og alvarlegt langvarandi þunglyndi (20%). G meti andleg einkenni til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku á grundvelli liðar J.3.1. í dönsku miskatöflunum sem sé vægt langvarandi þunglundi og sé það lægsti liðurinn í töflunni. Þunglyndiseinkenni kæranda hafi sérstaklega komið fram við skoðun G á matsfundi. Það að tryggingalæknir komist að þeirri niðurstöðu að andlegar afleiðingar svari til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku án þess að vísa í nokkurn lið í dönsku miskatöflunum og án þess að dönsku miskatöflurnar bjóði upp á lægri miska fyrir þunglyndiseinkenni og auk þess án þess hvorki að boða kæranda til skoðunar né kalla eftir frekari gögnum standist engin rök.

Þá segir að í áliti H séu líkamlegar afleiðingar slyssins metnar til 12 stiga miska en í matsgerð G til 13 stiga miska. G bæklunarlæknir heimfæri áverkann á úlnlið undir VII. kafla, A.c. 3. - 4. tl. sem segi: „Daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju. Stífun á úlnlið“ á meðan H heimfæri áverkann undir VII. kafla, A. c. 2. tl. sem segir: „Daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju.“ og bæti svo við nokkrum miskastigum vegna hættu á slitgigt í framtíðinni.

Kærandi telji tryggingalækni þar með einnig vanmeta líkamlegar afleiðingar og ekki heimfæra rétt þær afleiðingar sem hún búi við til miskastiga.

Að lokum byggi kærandi á því að óheimilt sé að beita hlutfallsreglu við útreikning á bótum vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hennar. Hvergi í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatryggingar sé að finna heimild til að beita hlutfallsreglu við útreikning á bótunum. Þá skuli meta læknisfræðilega örorku samkvæmt miskatöflum örorkunefndar en hvergi sé minnst á hlutfallsregluna í þeim töflum sem í gildi hafi verið þegar slysið hafi gerst, miskatöflum örorkunefndar frá 21. febrúar 2006. Í ljósi þessa sé óheimilt að beita hlutfallsreglu til lækkunar á varanlegri læknisfræðilegri örorku í tilfelli kæranda.

Með vísan til framangreinds telji kærandi ljóst að tjón hennar sé verulega vanmetið í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. september 2020. Meta beri heildartjón hennar til að minnsta kosti 23% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, þar af 10% vegna andlegra afleiðinga og 13% vegna úlnliðsáverka.

Því sé þess farið á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála að hún endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og breyti mati á afleiðingum kæranda til hækkunar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kveðst kærandi vera ósammála þeirri niðurstöðu stofnunarinnar að rannsóknarskylda hafi verið virt. Í greinargerðinni og áliti tryggingalæknis sé sett spurningamerki við það hvernig matsmaður hafi getað metið andlegar afleiðingar til 10 stiga miska án þess að hafa frekari gögn í höndunum sem hafi stutt slíkt mat. Í ljósi þessa telji kærandi að sama skapi tryggingalækni/Sjúkratryggingar Íslands ekki geta komist að þeirri niðurstöðu að lækka matið vegna andlegra afleiðinga úr 10 í 5 stig án þess að kalla hvorki eftir frekari gögnum né framkvæma skoðun á kæranda. Mat matsmanns á andlegum afleiðingum sé byggt á skoðun hans á kæranda og þeim upplýsingum sem fram hafi komið á matsfundi en mat tryggingalæknis hafi við engin rök að styðjast. Setji tryggingalæknir spurningamerki við mat matsmanns á andlegum afleiðingum, telji kærandi að tryggingalæknir hefði þurft að sinna þeirri rannsóknarskyldu sem á honum hvíli og rökstyðja með fullnægjandi hætti af hverju lækka eigi matið um helming. Tryggingalæknir hafi komist að þessari niðurstöðu án þess að hafa boðað kæranda til sín eða óskað eftir vottorðum frá þeim aðilum sem kærandi hafi sótt meðferð hjá vegna afleiðinganna. Þá láti Sjúkratryggingar Íslands nægja að benda á að beiting hlutfallsreglunnar hafi verið staðfest af úrskurðarnefndinni. Í ljósi þessa sé vert að nefna nýfallinn dóm Landsréttar í máli nr. 825/2019 en í því máli hafi Landsréttur komist að þeirri niðurstöðu að engin hlutfallsregla væri til.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 1. nóvember 2019 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 14. nóvember 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. september 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 16% vegna umrædds slyss, að teknu tilliti til hlutfallsreglu. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dagsett sama dag, þar sem henni hafi verið tilkynnt um eingreiðslu örorkubóta, sbr. 4. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi var á leið til vinnu sinnar X þegar slysið hafi átt sér stað. Kærandi hafi […] dottið um 1-1,5 metra. Kærandi hafi dottið illa á hægri hönd með þeim afleiðingum að úlnliður brotnaði illa.

Í hinni kærðu ákvörðun, dags. 17. september 2020, hafi varanleg örorka kæranda verið metin 16%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu. Margvísleg gögn hafi legið fyrir við örorkumatið, þar á meðal matsgerð G læknis, dags. 18. ágúst 2020. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. september 2020, komi fram að: „Matsgerð G er ítarleg og nákvæm og góð grein gerð fyrir sögu og læknisskoðun, forsendum matsins er vel lýst en Sjúkratryggingar Íslands gera hins vegar verulegar athugasemdir við sjálft matið, sem er að dómi tryggingalækna of hátt. SÍ geta fallist á að miski vegna úlnliðs sé metin að hámarki 12% og að miski vegna andlegra afleiðinga sé metinn 5 stig enda finnast engin merki um það í gögnum að tjónþoli hafi leitað neins konar meðferðar vegna þess vanda.“

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 16% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við heildarniðurstöðu í matsgerð G læknis, dags. 18. ágúst 2020, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 23%.

Kærandi geri athugasemdir við að Sjúkratryggingar Íslands meti líkamlegar afleiðingar slyssins til 12 stiga miska en ekki til 13 stiga miska líkt og í matsgerð G læknis. G heimfæri áverkann á úlnlið undir VII.A.c.3.-4. í miskatöflum eða „Daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju. Stífun á úlnlið“ en Sjúkratryggingar Íslands telji VII.A.c.2. eiga við sem fjalli um „Daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju“ að viðbættum 4 stigum við miskamatið vegna þess að eðli brotsins sé slíkt að ekki sé ólíklegt að kærandi fái slitgigt í annan hvorn liðinn (DRC eða RC) í framtíðinni.

Þegar G hafi skoðað stöðu handar á matsfundi 12. ágúst 2020 hafi hann fundið og skráð væga skekkju. Hann greini að fjærendi sveifar halli í átt að þumli og virðist honum að um væga styttingu væri að ræða í liðnum á milli sveifar og ölnar (DRU). Hann finni eymsli í þessum lið við þreifingu. Þegar matsmaður athugi hreyfingu handar skrái hann hreyfingu í hægri úlnlið: Rétta 60 gráður, beygja 50 gráður, hliðarfærsla að þumli 10 gráður, hliðarfærsla frá þumli 20 gráður, snúningshreyfing lófi upp 70 gráður, snúningshreyfing lófi niður 80 gráður. Tilsvarandi hreyfingar í vinstri úlnlið hafi til samanburðar verið: 80, 60, 25, 15, 90, 90.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands útleggist framangreind skoðun sem miðlungs hreyfiskerðing. Myndrannsóknir og skoðun bendi til þess að tekist hafi að ná liðfleti úlnliðsins, á milli framhandleggs og handar (RC), hornrétt eins og óskandi sé. Hreyfing í olnboga hafi verið eðlileg við skoðun G. Eftir skoðun sögunnar og niðurstaðna læknisskoðunarinnar hafi verið nokkuð ljóst, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að liður VII.A.c. ætti best við, en sá liður gefi 8 stig. Sjúkratryggingar Íslands hafi verið sammála matsmanni um það að eðli brotsins væri þannig að ekki væri ólíklegt að kærandi fengi slitgigt í annan hvorn liðinn (DRU eða RC). Að mati stofnunarinnar hafi því verið sanngjarnt að bæta við miskann vegna þess. Það hafi því verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að hæfilegt væri að meta miskann vegna handarinnar að hámarki 12 stig. Það sé sjaldgæft að úlnliður sé stífaður jafnvel þótt kærandi byggi við slitgigt og verki, enda hafi stífun mikil áhrif á virkni liðar.

Kærandi geri athugasemdir við mat á miska vegna andlegra einkenna, þ.e. kærandi telji aðfinnsluvert að Sjúkratryggingar Íslands hafi ákveðið að lækka miskann vegna andlegra afleiðinga í kjölfar slyssins um helming (úr 10 stigum niður í 5) án þess hvorki að boða kæranda til skoðunar né kalla eftir frekari gögnum. Kærandi telji þetta ekki samrýmast meginreglum stjórnsýsluréttarins og vísi kærandi sérstaklega í þeim efnum til rannsóknarreglunnar.

Bent er á að samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annist Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögum. Í því felist að Sjúkratryggingum Íslands sé falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem séu bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki sé tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku fari fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá stofnuninni áður en ákvörðun sé tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvíli hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mæli fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Það hafi verið faglegt mat yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, eftir ítarlega skoðun á gögnum málsins, að gögn málsins teldust fullnægjandi og að skoðun og viðtal við kæranda væri ekki til þess fallið að bæta neinu við þær upplýsingar sem fyrir hafi legið, enda hafi legið fyrir mjög ítarlegt viðtal og skoðun G sem á engan hátt sé dregið í efa.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að niðurstöður stofnunarinnar byggi á fullnægjandi gögnum og að rannsóknarskyldan hafi verið virt, skyldubundið mat Sjúkratrygginga Íslands hafi farið fram og að niðurstaða stofnunarinnar í málinu sé rétt.

Efnislega hafi tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands skoðað mat á tjóni vegna andlegs heilsubrests í kjölfar slyssins. Ekki sé minnst á nein andleg vandamál í sjúkraskrá heilsugæslu og þótt kærandi tali um að hún hafi verið leið komi ekki fram í sjúkraskrá að hún hafi leitað aðstoðar vegna þess innan heilbrigðisþjónustunnar. Sjúkdómsgreiningin þunglyndi komi hvergi fyrir í þeim gögnum sem lögð hafi verið fram og ekki komi fram að kærandi hafi fengið formlega meðferð við þunglyndi. Það kunni að vera að kærandi hafi […] fengið handleiðslu hjá félagsráðgjafa eða sálfræðingi eða öðrum fagaðila vegna […], en engin gögn um það hafi verið lögð fram, til dæmis um það hvort kærandi hafi fengið aukna aðstoð á þessu sviði vegna þess áfalls sem áverkinn og afleiðingar hans hafi haft í för með sér fyrir kæranda. Andleg lægð eða depurð í kjölfar erfiðleika eða áfalla sé vel læknanlegt fyrirbæri og þurfi ekki að skilja mikil spor eftir sig, sé rétt á málum haldið. Enn fremur hafi slíkt tilhneigingu til að lagast með tímanum er frá líði. Öðru máli gegni sé um endurtekin ógnandi atvik að ræða sem næstum því hver maður upplifi sem skelfileg. Leiti kærandi ekki meðferðar megi líta svo á að kærandi hafi ekki upplifað það mikil andleg áhrif að ástæða hafi verið til að fá læknishjálp eða sálfræðiaðstoð vegna þess. Ekki megi heldur líta fram hjá því hver áhrif þeirrar vinnu, sem kærandi stundi, séu á geðheilsu en það sé vel þekkt að […] reyni verulega á geðheilsu. Loks verði að segjast að greining bæklunarskurðlæknis á þunglyndi eftir eina heimsókn þar sem kærandi komist úr jafnvægi við að greina lækninum frá erfiðleikum sínum í kjölfar slyssins, uppfylli ekki kröfur til slíkrar greiningar í læknisfræði. Ekki komi fram að greiningin uppfylli skilmerki sem krafist sé til slíkrar greiningar. Fyrir hönd kæranda sé þess krafist að henni sé metin 23% varanleg læknisfræðileg örorka vegna úlnliðsbrots sem sé gróið í góðri stöðu og með meðalslæma hreyfiskerðingu og vegna varanlegs þunglyndis sem orsakast hafi af brotinu. Það miskamat sé rangt að mati Sjúkratrygginga Íslands og örðugleikum háð að samþykkja svo mikla varanlega örorku vegna áverka af þessari stærðargráðu, með hliðsjón af ákvörðunum stofnunarinnar í sambærilegum málum.

Tekið er fram að stofnunin hafi fallist á að samþykkja 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna andlegra afleiðinga áverkans. Til hliðsjónar við ákvörðunina sé vísað til dönsku miskatöflunnar, J.2.1. „Lettere uspecificeret belastningsreaktion“.

Varðandi umfjöllun kæranda um beitingu hlutfallsreglunnar bendi Sjúkratryggingar Íslands á að beiting reglunnar hafi verið staðfest af úrskurðarnefndinni, meðal annars í úrskurðum í málum nr. 277/2017 frá 29. nóvember 2017 og nr. 426/2017 frá 28. febrúar 2018. Hlutfallsreglan sé meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræði annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi.

Sjúkratryggingar Íslands telji því, að öllu framangreindu virtu, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé réttilega ákveðin 16%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 17. september 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 16%.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 93/1993 þar sem tryggingalæknir stofnunarinnar hafi hvorki boðað kæranda til skoðunar né kallað eftir frekari gögnum áður en ákveðið hafi verið að lækka miska um helming vegna andlegra afleiðinga í kjölfar slyssins.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Í flestum tilvikum liggja fyrir ein eða fleiri örorkumatsgerðir hjá Sjúkratryggingum Íslands við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss sem umsækjandi um örorkubætur hefur lagt fram sjálfur eða stofnunin hefur aflað við meðferð málsins. Slíkar örorkumatsgerðir byggja á viðtali og/eða skoðun á umsækjanda eftir atvikum. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að slík gögn liggi fyrir áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku. Í tilviki kæranda kemur fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að það hafi verið faglegt mat yfirtryggingalæknis stofnunarinnar eftir ítarlega skoðun á gögnum málsins að gögn málsins teldust fullnægjandi og að skoðun og viðtal við kæranda væri ekki til þess fallið að bæta neinu við fyrirliggjandi upplýsingar, enda hafi mjög ítarlegt viðtal og skoðun G legið fyrir, sem hafi á engan hátt verið dregið í efa. Úrskurðarnefnd velferðarmála taldi tilefni til að afla frekari gagna í ljósi upplýsinga í kæru um að kærandi hefði leitað til trúnaðarlæknis, handleiðara og heimilislæknis vegna andlegra afleiðinga í kjölfar slyssins. Úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og telur þau nægjanleg til að geta lagt mat á varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í bráðamóttökuskrá, undirritaðri af I lækni, dags. X, segir meðal annars um slysið:

„X ára kona sem að […], datt aftur fyrir sig og finnur strax til í hæ. úlnlið. Telur sig ekki hafa meitt sig annars staðar.

Skoðun

Meðtekin af verk.

Aflögun á hæ. úlnlið, radialt. Verulegir verkir við þreifingu yfir dist. radius, ekki eymsli dist. yfir ulnae.

Hreyfir alla fingur og hefur í þeim eðlilegt skyn.

Rannsóknir

RTG úlnliður, hægri

Distal radius brot með allnokkurri dorsal compression. Radius liðflöturinn vísar tæpar 16° dorsalt miðað við lengdarásinn. Engin axialstytting.

Af frontalmynd að dæma er erfitt að leggja fullnaðarmat á radius liðflötinn en mögulega er örþunnur armur brotsins genginn inn í liðinn rétt nærri processus styloideus radii. Þetta er þó ekki staðfest og tilfærslan er engin.

Álit og áætlun

[…]

Mynd sýnir colles brot á hæ. radius.

Deyfð með haematomablokko g næst góð deyfing.

Dregið í og gipsað þegar virðist vera komin ásættanleg staða.

Fer í control rtg. Liðflötur nú u.þ.b. hornréttur á lengdarás radius.

Bókaður endurkomutími eftir 12 daga og rtg. control pöntuð.“

Í örorkumati G læknis, dags. 18. ágúst 2020, segir svo um skoðun á kæranda 12. ágúst 2020:

„Sýnir greinileg þunglyndiseinkenni. Viknar.

Skoðun beinist að efri útlimum. Það er væg skekkja í hægri úlnlið þannig að fjærendi sveifar hallar í átt að þumli og virðist vera um væga styttingu að ræða í DRU-lið.

Hreyfiferill í olnbogum er fullur.

Eymsli eru aðallega í DRU liðnum.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir svo:

„A lendir í slysi X. Hún er rétthent og brotnar á hægri úlnlið. Um var að ræða brot í hægri sveif og lá brotið inn í DRU-liðinn. Ennfremur var brot inn í úlnliðinn sjálfan (RC-liðinn). Brotið var samanpressað og stytt og skakkt. Var brotið rétt þannig að liðflötur er nokkurn veginn hornréttur á lengdarstefnu radius.

A er með skerta hreyfigetu, sérstaklega snúningshreyfingu og kraftminnkun í gripi í hægri hendi. Hún hefur einnig upplifað þunglyndi og kvíðaeinkenni vegna afleiðinga slyssins sem hafa haft áhrif á framtíðaráætlanir hennar og hafa skert stöðu hennar á vinnumarkaði.

Við mat á varanlegum afleiðingum slyssins er tekið tillit til andlegra einkenna sem hafa staðið all lengi og hún hefur ekki enn fengið fullnægjandi meðferð við þeim kvilla sem hefur leitt af slysinu. Ennfremur er gert ráð fyrir síðkomnum afleiðingum áverkans á hægri úlnlið þar sem brot er inn í liðfleti á tveimur stöðum og verður að telja auknar líkur á því að ótímabær slitgigt geti þróast í hægri úlnlið.

Varanleg læknisfræðileg örorka er metin m.t.t. þessara athugasemda. Vegna afleiðinga brotsins á hægri sveif er varanleg læknisfræðileg örorka metin 13%. Til hliðsjónar VII. kafli, A., c., 3. – 4. tl., hér metið 13%. Andleg einkenni eru metin til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Til hliðsjónar eru miskatöflur ASK J.3.1.

Samtals er varanleg læknisfræðileg örorka metin 23%.“

Kærandi hefur lagt fram læknisvottorð E, læknis á F, dags. 12. febrúar 2021, þar sem segir:

„A hefur leitað á heilsugæsluna F bæði til undirritaðs og J heimilislæknis sem hafa sinnt henni í fjarveru hennar heimilislæknis.

Í viðtali við lækni þann X kemur fram að A sé að gefast upp á ástandinu, verkjavandinn valdi henni áhyggjum og vanlíðan og sett var aukinn þungi á að koma henni að hjá bæklunarsérfræðingi. Það var síðan áfram erindið í næstu símtölum við heilsugæsluna.

Í viðtali við lækni á heilsugæslunni X kemur fram að andleg líðan sé mun verri en verið hefur. Hún sé tilfinningalega labil, grætur í viðtali. Svefn sé lakari og hún finni til kvíða og áhyggja. […] og þreyta. Þá voru málin rædd og reynt að hefja hormónauppbótarmeðferð til reynslu.

Leitar læknis á heilsugæslunni að nýju og hittir undirritaðann þann X

Í viðtali kemur fram að vandamálið sé bæði kvíði og streita í umhverfi. Hún sé að glíma við afleiðingar slyss og sé að glíma við verkjavandamál. Hún sé í krefjandi vinnu. Þá er tilkomin mikil svefntruflun sem sé verri en það sem áður hefur verið. Hafi undanfarna mánuði þurft að nota hálfa töflu af sobril eða hálfa imovane til að sofna.

Fór í legnám X. Er á estradiol. […] Hún lýsir því að svefnmynstur sé ekki gott og komin með slæmar svefnvenjur og þannig kvíði hana m.a. fyrir að fara upp í rúm. Hún hafi verið hjá sálfræðingi og þar verið rætt um kvíðaröskun. Er ég sammála þeirri greiningu miðað við einkenni og eftir umræður er ákveðið að hefja kvíða og þunglyndismeðferð með esopram. Fyrirhugað endurmat eftir 4v. Þá var endurprentun á sjúkraþjálfunarbeiðni.

Í endurmati X hjá undirrituðum þá segir að hún finni eilítinn mun til hins betra á esopram hvað líðan varðar. Kvarta þó undan tilfinningalegri flatneskju en segir það þó bærilegt miðað við kvíðann. Svefninn er á batavegi, þarf ekki að nota svefnlyf á hverri nóttu. […] Einhver flökurleiki til staðar. Ræðum meðferðina. Gefum áfram tíma, fer mögulega niður í 2,5mg ef aukaverkanir lagast eigi.“

Í gögnum málsins liggur einnig fyrir vottorð C, ráðgjafa hjá D, dags. 19.2.2021, sem staðfestir að kærandi hafi leitað til hans síðan í maí 2019. Í vottorðinu segir síðan:

„A tjáði mér að hún hefði lent í slysi og úlnliðsbrotnað illa í X, hún kvartaði undan svefnörðugleikum og verkjum, þá hafði hún miklar áhyggjur af framtíð sinni og hvernig vinnumálum hennar gæti verið háttað framvegis.Samtöl okkar hafa beinst að losa um áhyggjur og kvíða, ágætlega hefur gengið að vinna með A, það sem hefur þó tafið þá vinnu er mikið verkjaástand hennar. Áætlað er að halda áfram viðtölum eins og þurfa þykir.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg líkt og fram hefur komið. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi […] datt illa á hægri hönd með þeim afleiðingum að hún úlnliðsbrotnaði. Í örorkumatsgerð G læknis, dags. 18. ágúst 2020, kemur fram að kærandi hafi afleiðingar af áverkanum á hægri úlnlið og auknar líkur séu á því að ótímabær slitgigt geti þróast í hægri úlnlið, auk þess sem kærandi hafi andleg einkenni sem afleiðingar slyssins.

Í miskatöflum örorkunefndar er í kafla VII.A.c. fjallað um áverka á úlnlið og hönd og samkvæmt lið VII.A.c.3. leiðir daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju til 12% örorku. Samkvæmt lið VII.A.c.4. leiðir stífun á úlnlið til 12-15% örorku. Í máli þessu liggur fyrir lýsing á ítarlegri skoðun G læknis þar sem fram kemur að vegna afleiðinga brotsins sé kærandi með skerta hreyfigetu, sérstaklega snúningshreyfingu og kraftminnkun í gripi í hægri hendi. Í ljósi þess telur úrskurðarnefndin rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna einkenna frá úlnlið 13% með hliðsjón af liðum VII.A.c.3.-4. í miskatöflum örorkunefndar.

Í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsskadestyrelsen, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna, er í kafla J fjallað um einkenni frá heila. Samkvæmt lið J.2.1. leiða væg ósértæk álagseinkenni (d. lettere uspecificeret belastningsreaktion) til 5% örorku. Grundvallað á framlögðum gögnum fær úrskurðarnefndin ráðið að kærandi búi við ósértæk kvíða-, streitu- og depurðareinkenni í kjölfar slyssins. Að mati nefndarinnar falla þau einkenni að framangreindum lið J.2.1. og eru því metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Kærandi byggir á því að óheimilt sé að beita hlutfallsreglu við útreikning á bótum vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hennar. Vísað er til dóms Landsréttar í máli nr. 825/2019 því til stuðnings. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt ekki sé minnst á hlutfallsregluna í lögum um slysatryggingar almannatrygginga, þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Sú venja skapaðist í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 voru byggðar á og hlutfallsreglan var hluti af þeim matsfræðum. Nú er jafnframt fjallað um hlutfallsregluna í miskatöflunum frá árinu 2020. Þar segir meðal annars að þegar um sé að ræða útbreiddar afleiðingar slyss með færniskerðingu og miska frá fleiri en einu líkamssvæði skuli beita hlutfallsreglu. Þar sem um er að ræða fleiri en einn áverka í sama slysi í tilviki kæranda telur úrskurðarnefndin rétt að beita hlutfallsreglu í málinu. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að breyta áralangri framkvæmd nefndarinnar með hliðsjón af dómi Landsréttar í máli nr. 825/2019 en fyrir liggur að málskotsbeiðni til Hæstaréttar hefur verið samþykkt. Kæranda er þó bent á að hún getur óskað eftir endurupptöku málsins síðar ef hún telur niðurstöðu Hæstaréttar gefa tilefni til þess.

Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 18% með hliðsjón af liðum VII.A.c.4.-4. í töflum örorkunefndar og J.2.1. í töflum Arbejdsskadestyrelsen. Að teknu tilliti til hlutfallsreglu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 17%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 16% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 17%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 16% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 17%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir