Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 383/2022

Miðvikudaginn 2. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. júlí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júní 2022 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 27. desember 2021 sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. febrúar 2022, var umsókn kæranda synjað en kæranda metinn tímabundinn örorkustyrkur. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála 17. febrúar 2022, sbr. kærumál nr. 115/2022, en afturkallaði kæru 13. maí 2022. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn 12. maí 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. júní 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart vera í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. júlí 2022. Með bréfi, dags. 3. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. ágúst 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. ágúst 2022. Gögn bárust frá kæranda 5. september 2022 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar 8. september 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 26. september 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 27. september 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 5. október 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 7. október 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi svo gott sem verið launalaus frá 1. janúar 2022 vegna synjunar VIRK á áframhaldandi endurhæfingu með þeim rökum að hún væri of veik fyrir áframhaldandi endurhæfingu. Kæranda hafi þar verið tilkynnt að hún ætti að fara á tímabundna örorku og ítrekað verið sagt af fjölda fagaðila að hún þyrfti á hvíldinni að halda. Seinustu átta mánuðir hafi verið allt annað en hvíld. Réttara sagt hafa þeir verið „hreint helvíti“ fyrir andlega hlið kæranda og börn hennar tvö.

Kærandi hafi fellt niður seinustu kæru vegna röksemda Tryggingastofnunar ríkisins í málinu, þ.e. að hún ætti að halda áfram í eitt ár í endurhæfingu áður en endurhæfing myndi teljast fullreynd. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri en verið synjað. Kærandi vilji bæta öllum gögnum frá fyrri kæru við þetta mál og hún krefjist þess að þau verði skoðuð ítarlega. Það sé til skammar að íslenska ríkið sé ekki með betri aðstoð og þjónustu við Íslendinga sem veikist og að þeim sé ítrekað leiðbeint í rangar áttir af fagaðilum sem starfi með starfsleyfum gefnum út hér á landi.

Skaðinn sem kærandi hafi hlotið af þessari óvissu seinustu átta mánuði sé gríðarlegur svo ekki sé minnst á börnin hennar. Kærandi vilji fara út og vinna. Börn kæranda geti staðfest að hún sé orðin óstarfhæf, en því megi þakka Tryggingastofnun og kerfinu á Íslandi. Líkamlegt ástand kæranda hafi lofað mun betri framtíð í janúar 2022.

Bílslysið, sem kærandi hafi orðið fyrir í X, hafi ekki heldur hjálpað. Þegar öllu sé á botninn hvolft sé kerfið að gera kæranda veikari en hún hefði þurft að vera. Geðlæknir kæranda og ótengdur lögfræðingur hafi fullyrt að meðferðin sem fjöldi fólks fái í kerfinu sé brot á mannréttindasáttmálanum.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að hún telji virkilega á sér brotið eftir að hafa verið hafnað um örorku og/eða eftir atvikum að hafa verið synjað um áframhaldandi endurhæfingu hjá VIRK. Það hafi ekki verið tilefni til þess fyrir kæranda að vera í virkri endurhæfingu á umdeildu tímabili þar sem hún hafi sótt um örorku. Kærandi hafi verið svipt tækifæri til að sinna endurhæfingu eftir bestu getu þar sem hennar ráðgjafar hefðu sagt henni að sækja um örorku. Þegar kærandi hafi sótt um endurhæfingu hafi hún verið búin að gera allt sem í hennar valdi hafi staðið til að sinna endurhæfingu en með synjun um endurhæfingarlífeyri hafi hún fjárhagslega verið svipt tækifærinu til að gera meira. Kærandi sé að nýta öll úrræði sem hún geti en fjárhagstjónið og sálræna tjónið á árinu 2022 sé gríðarlegt. Þetta ferli hafi gert henni mun erfiðara fyrir en ella til að komast út á vinnumarkaðinn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að mál þetta varði ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júní 2022 þar sem kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með þeim rökum að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda kæranda vart vera í gangi. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Þá skuli tekið fram að kærandi þessa máls eigi í gildi örorkumat sem gert hafi verið í kjölfar skoðunar hjá matslækni Tryggingastofnunar þann 10. febrúar 2022 eftir að hafa lokið 28 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Það mat hljóði upp á örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og sé í gildi frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2023, sbr. samþykktarbréf þess efnis þann 11. febrúar 2022. Þá ákvörðun hafi kærandi kært í kærumáli nr. 115/2022 en afturkallað þá kæru hjá nefndinni þann 16. maí 2022. Ástæða þess að kærandi hafi fengið örorkustyrk í stað örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar hafi verið útskýrð í rökstuðningi Tryggingastofnunar þann 23. febrúar 2022 og felist í því að kærandi hafi ekkert stig fengið í líkamlega hluta matsins en sjö í þeim andlega. Það dugi til að hljóta örorkustyrk en sé ekki nægjanlegur stigafjöldi til að öðlast örorkulífeyri.

Hvað varði þann þátt málsins sem kærður sé í þessu kærumáli þá fari Tryggingastofnun fram á að ákvörðun um synjun endurhæfingarlífeyris þann 9. júní 2022 verði staðfest fyrir nefndinni, enda sé ekki að sjá á gögnum málsins að verið sé að taka á heildarvanda kæranda í þeirri endurhæfingaráætlun sem lögð hafi verið fram með umsókninni um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Þá sé sú áætlun hvorki nægjanlega ítarleg né til þess fallin að færa kæranda nær vinnumarkaði. Auk þess segi í starfslokaskýrslum frá meðferðaraðilum í málinu að endurhæfingu kæranda sé lokið og því hafi verið sótt um örorkumat hjá stofnuninni sem kærandi hafi fengið eftir skoðun hjá matslækni Tryggingastofnunar eins og áður hafi verið greint frá.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum, en þar segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, að lagðir séu fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í sömu reglugerð sé að finna ákvæði um upplýsingaskyldu greiðsluþega sem og endurhæfingaraðila til framkvæmdaraðila, sem sé Tryggingastofnun, þegar aðstæður breytist sem geti haft áhrif á greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni, sbr. einnig 1. mgr. 39. gr. laga um almannatryggingar.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri, meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Við mat á umsóknum um endurhæfingarlífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við synjun á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri þann 9. júní 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 12. maí 2022,  læknisvottorð, dags. 18. maí 2022, endurhæfingaráætlun, dags. 18. maí 2022, auk eldri gagna vegna fyrri umsókna um endurhæfingar- og örorkulífeyri. Engin ný gögn hafi fylgt kæru.

Í læknisvottorði, dags. 18. maí 2022, sem útbúið hafi verið af B heimilislækni sé kærandi greind með svörun við mikilli streitu (e. reaction to severe stress), þunglyndi (e. depressive episode), streituröskun eftir áfall (e. post-traumatic stress disorder) og bakverk (e. dorsalgia). Um sjúkrasögu kæranda segi nánar að undanfari veikinda hennar sé gríðarlegt álag í tengslum við eigin rekstur og ofbeldi sem hún hafi þurft að þola. Vegna þessa hafi hún þróað með sér erfið kulnunar-, þunglyndis- og kvíðaeinkenni, auk áfallastreitu. Þá segi að kærandi hafi reynt endurhæfingu í C, EMDR meðferð og nú síðast starfsendurhæfingu hjá VIRK. Enn fremur segi að kærandi hafi verið hjá VIRK í 26 mánuði en hafi verið útskrifuð þar sem hún væri of lasin fyrir starfsendurhæfingu. Að mati höfundar læknisvottorðsins sé kærandi óvinnufær og framtíðar vinnufærni hennar óljós vegna þess að langt endurhæfingarferli hingað til hafi ekki skilað nægjanlegum árangri.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 18. maí 2022, sem útbúin hafi verið af B heimilislækni segi að markmið og tilgangur endurhæfingar kæranda sé að endurheimta starfsorku og bæta stoðkerfisverki. Hvað vanda kæranda varði og fyrirhugaða endurkomu á vinnumarkað sé vísað í læknisvottorð. Innihaldi endurhæfingar kæranda sé lýst þannig að hún hafi stundað æfingar eftir forskrift sjúkraþjálfara en sé núna að bíða eftir því að komast að hjá öðrum sjúkraþjálfara. Auk þess segi að kærandi sé í eftirliti heimilislæknis og geðlæknis. Þá segi að tímabil virknieflandi aðgerða hafi hafist 1. janúar 2022 og því ljúki 31. ágúst 2022 en að óljóst sé hvenær kærandi geti áætlað að komast aftur á vinnumarkað.

Athugasemdir kæranda sem hafi fylgt kæru, dags. 28. júlí 2022, gefi að mati Tryggingastofnunar ekki tilefni til endurskoðunar á fyrri ákvörðun þar sem engar nýjar upplýsingar um innihald endurhæfingar kæranda komi þar fram.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins, hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs og hvort endurhæfing sú sem sé reynd sé virk, markviss og líkleg til þess að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Tryggingastofnun undirstriki að endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda umsækjanda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Endurhæfingarlífeyrir sé samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verði til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal sé skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar. Óvinnufærni ein og sér veiti þannig ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Telji Tryggingastofnun það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri að svo stöddu þar sem mat stofnunarinnar sé að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð geri kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Þá sé einnig horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu möguleg, auk þess árangurs sem þau gætu veitt umsækjendunum um endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Vert sé að taka fram að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum geti hún ávallt lagt inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu og verði málið þá tekið fyrir að nýju.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja um endurhæfingarlífeyri, sé rétt. Sérstaklega í ljósi þess að kærandi hafi ekki virst vera í virkri endurhæfingu sem hafi tekið á heilsufarsvanda hennar á því tímabili sem sótt hafi verið um. Sú niðurstaða sé byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum sem og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á það fyrir nefndinni að hin kærða ákvörðun verði staðfest.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segir að ekki sé að sjá á gögnum málsins að verið sé að taka á heildarvanda kæranda í þeirri endurhæfingaráætlun sem lögð hafi verið fram með umsókn um endurhæfingarlífeyri. Þá sé sú áætlun hvorki nægjanlega ítarleg né til þess fallin að færa kæranda nær vinnumarkaði. Auk þess segi starfslokaskýrslur frá meðferðaraðilum að endurhæfingu kæranda sé lokið og því hafi verið sótt um örorkumat hjá stofnuninni sem kærandi hafi fengið eftir skoðun hjá matslækni Tryggingastofnunar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júní 2022 um að synja umsókn kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Á það einkum við ef framkvæmdaraðili telur að unnið sé með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taka heildstætt á vanda umsækjandans. Þá skal litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar og hvort talið er að framlenging greiðslutímabils geti stuðlað enn frekar að starfshæfni greiðsluþegans eða endurkomu á vinnumarkað.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í læknisvottorði B, dags. 18. maí 2022, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu svörun við mikilli streitu, ótilgreind, þunglyndi, streituröskun eftir áfall og bakverkur. Í sjúkrasögu segir:

„Undanfari veikinda var gríðarlegt álag í tengslum við eigin rekstur og var einnig þolandi ofbeldis. Þróaði með sér erfið kulnunareinkenni, áfallastreita, auk þungyndis- og kvíðaeinkenna. Dvaldi í C á vormánuðum 2019. Verið til meðferðar hjá EMDR. Var hjá Virk frá því jan 2020 og samtals í 26 mánuði, útskrifuð þaðan og talin of lasin fyrir frekari endurhæfingu. Sótt var um örorku, sem var hafnað og vísað í frekari endurhæfingu. Er hjá heimilislækni, stundar æfingar og erum að skoða frekari endurhæfingarmöguleika. Lenti í millitíðinn í bílslysi. Ekið var inn í hlið bíls hennar (hún í rétti) og var bíllinn ónýtur á eftir. Glímir við verki í baki og hálsi síðan.“

Í niðurstöðu rannsókna segir:

„Áttuð og gefur góða sögu. Geðslag er hlutlaust, en ber á spennu og kvíða. Eymsli í bakvöðvum og verkir flexion/extension. Eymsli í hálsvöðvum og við rotation.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær.

Framtíðar vinnufærni: Óljóst, langt endurhæfingarferli hefur ekki skilað nægjanlegum árangri.

Samantekt: Hraust tveggja barna móðir, sem þróar með sér erfið kulnunareinkenni og áfallastreitu í kjölfar gríðarlegs álags og ofbeldis. Verið hjá Virk samtals 26 mánuði, án nægra framfara og útskrifuð þaðan með því mati að hún sé óvinnufær. Örorku hafnað og ráðlögð frekari endurhæfing. Er hjá heimilislækni og erum að skoða frekari möguleika.“

Í endurhæfingaráætlun B, dags. 18. maí 2022, segir:

„Hefur stundað æfingar eftir forskrift sjúkraþjálfara, en er í bið eftir nýjum sjúkraþjálfara. Verið að jafna sig eftir bílslys í febrúar. Er í eftirliti heimilislæknis og D geðlæknis.“

Fyrir liggur starfsgetumat VIRK, dags. 19. desember 2021. Í samantekt og áliti segir:

„33 ára gömul kona sem lengst af hefur unnið við þjálfun og fyrirtækjarekstur. Megin orsök óvinnufærni orkuleysi. Kvíðaeinkenni til staðar og þurft að laga líf sitt að því. Verið hjá Virk í 26 mánuði. Síðasta ár verið erfitt og í raun í niðurdýfu allt árið. Ekki náð sér upp úr því. Mjög takmarkað álagsþol. Getur t.d. ekki farið á æfingar og að fá hita daginn eftir. Með sjóntruflanir í formi misgóðrar sjónar eftir álagi, mikið orkuleysi, matarlystin ekki góð og áreitisþol einnig mjög slakt. Löng saga um kvíðaeinkenni og á að baki mjög erfitt samband við barnsföður. Farið á E þar sem hún var greind með ADHD. Að taka Concerta og Venlafaxine en ýmis lyfjagjöf verið reynd. Hjá Virk verið í sálfræðiviðtölum. Í nýlegri greinagerð sálfræðings kemur fram að mikil einkenni eru áfram til staðar, bæði í formi kvíða og þunglyndiseinkenna. Leitaði nýlega á bráðamóttöku geðdeildar.

M.ö.o mikil einkenni og mjög takmarkað álagsþol. Fær fljótt harðsperrur og vöðvaverki. Verið að taka einstaka tíma í þjálfun en henni mjög erfitt. Að fá hita eftir álag og einnig sjóntruflanir auk fleiri líkamlegra einkenna. Þarf að hlífa sér gagnvart heimilisstörfum. M.t.t. þessa telur undirritaður að starfsendurhæfing sé fullreynd. Ljóst að starfsgeta þessa einstaklings er mikið skert og áframhaldandi einkenni þrátt fyrir margvísleg meðferðarúrræði

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virker talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Undirritaður mælir með áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins. Spurning um aðkomu F vegna síþreytu og annarra líkamlegra einkenna.“

Auk framangreindra gagna liggja fyrir gögn sem lágu til grundvallar eldri ákvörðunum Tryggingastofnunar um endurhæfingarlífeyri og örorkumat.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst væri hvernig fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega og andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Úrskurðarnefndin lítur einnig til þess að kærandi var ekki í sjúkraþjálfun þegar hin kærða ákvörðun var tekin. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. júní 2022 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir