Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 451/2022

Miðvikudaginn 7. desember 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 9. september 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 23. júní 2022 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. maí 2022, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júní 2022, var umsókn kæranda synjað að hluta samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og samkvæmt 4. málsl. í skýringum með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja þar sem Sjúkratryggingar Íslands greiði mest 60.000 kr. á hverju tólf mánaða tímabili upp í kostnað við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm. Kærandi óskaði eftir endurútreikningi á þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannlækninga hans erlendis með beiðni, dags. 16. júní 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. júní 2022, var fyrri ákvörðun stofnunarinnar staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. september 2022. Með bréfi, dagsettu þann sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. september 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 20. október 2022 sem voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í tannviðgerðum í C á tímabilinu 9. maí til 19. maí 2022.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé ekki sáttur við afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna greiðsluþátttöku í kostnaði hans við tannlækningar hjá  D í C á tímabilinu X til X 2022. Hann óskar eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála leggi mat á afgreiðsluna og úrskurði þar um. Tannlækningaferli hans í C hafi átt að taka þrjár ferðir samkvæmt meðferðaráætlun. Fyrsta ferðin hafi verið í X 2018 og önnur í X 2019. Kærandi vilji taka fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi staðið sig með miklum sóma við greiðsluþátttöku í fyrstu tveimur ferðunum. En vegna Covid heimsfaraldursins hafi hann ekki komist í þriðju ferðina fyrr en í X 2022. Þetta heimsástand, sóttvarnareglur og ferðabönn hafi raskað meðferðinni mikið, sérstaklega smíði á varanlegri tannbrú í efri góm sem hafi átt að framkvæma í X 2020.

Í annarri ferðinni í X 2019 hafi X lausar og ónýtar framtennur, […], verið dregnar úr efri gómi. Hann hafi þá fengið smíðaða bráðabirgðatannbrú úr stálparti og stálvír með X plasttönnum og plastgómi sem Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í að greiða, án athugasemda, samkvæmt settum reglum um greiðsluþátttöku í tannlækningum aldraðra. Kærandi hafi samkvæmt meðferðaráætluninni svo átt að koma aftur í X 2020, þ.e. eftir sex mánuði, til að fá varanlega tannbrú þegar beinið í efri gómi hefði náð aðlögun. Þeirri ferð hafi orðið að fresta í rúm tvö ár, eða þar til í X síðastliðnum. En nú beri svo við að Sjúkratryggingar Íslands hafni allri greiðsluþátttöku í varanlegu tannbrúnni sem hann hafi fengið núna þó að hún hafi verið smíðuð úr sömu efnum og bráðabirgðatannbrúin frá 2019, þ.e. stálparti, stálvír og X plasttönnum, en efnin hafi öll verið sterkari.

Stóri munurinn hafi verið sá að í lokin hafi verið settar sirconium hettur á þessar X plasttennur til að hægt væri að tengja þær saman og þannig að þær hefðu eins útlit og hinar tennurnar í efri gómi. Fyrsti tími kæranda í þriðju ferðinni hafi verið X 2022 og þá hafi verið tekið mót af efri gómi. Þann X 2022 hafi nýja tannbrúin verið mátuð og þann X 2022 hafi hetturnar loks verið settar á tennurnar X og tennur tengdar saman. Kærandi hafi verið mjög meðvitaður um þessa meðferð og fylgst vel með því sem hafi verið að gera og sé sáttur við að greiða sjálfur það sem gert hafi verið í lokin, þ.e. hettur settar á tennurnar X og tennur tengdar saman, en hann fari fram á að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að taka þátt í greiðslu á grunneiningu varanlegu tannbrúarinnar og bendi í því sambandi á gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands númer 713 er varði stálpart með einni eða fleiri tönnum.

Kærandi skilji að reglur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands bjóði aðeins upp á 60.000 kr. styrk fyrir eina tannkrónu á hverju 12 mánaða tímabili en spyrji hvernig því sé háttað með 24 mánaða tímabil. Kærandi spyrji því hvort ekki ætti að greiða tvisvar sinnum 60.000 kr. styrk í hans tilfelli.  

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 20. október 2022, segir að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku á erlendum sjúkrakostnaði hafi ekki verið að finna neinar upplýsingar um orsök tannvanda kæranda. Í fyrsta lagi bendi kærandi á að í fyrstu heimsókn hans til D í C í X 2018 hafi verið farið vandlega yfir tannástand hans. Í öðru lagi hafi ekki verið beðið sérstaklega um upplýsingar um tannvanda á umsóknareyðublaðinu, enda sé kærandi hátt á Xaldri og tannvandi því augljós, tennur séu farnar að losna og gómar að rýrna. Kærandi hafi auk þess skilað inn umsókn í X 2019 og fengið endurgreiddan kostnað vegna meðferðar á sama tannvanda þegar bráðabirgðagómur hafi verið smíðaður.

Undirbúningur brúarsmíðarinnar hafi byrjað X 2022 þar sem tekið hafi verið mót af efri gómi, X tennur hafi verið slípaðar og byggðar upp, X vinstra megin í efri gómi og X vinstra megin í neðri gómi. Þá hafi bráðabirgðakrónur verið settar á þær.

Þann X 2022 hafi aftur verið tekið mót af efri gómi, X tennur hægra megin hafi verið slípaðar og byggðar upp og bráðabirgðakrónur settar á þær. Í kjölfarið hafi verið fimm daga hlé á meðan hafi verið að smíða brúna. Brúareiningin hafi verið mátuð X 2022. Þann X 2022 hafi verið sett varanleg króna á tannplanta í neðri gómi og á X tennur í efri gómi og eina í neðri gómi. Þá hafi verið settar varanlegar hettur á plasttennurnar í brúareiningunni. Allra síðast hafi allt verið lóðað saman, þ.e. brúareiningin og X tennur beggja vegna við hana og ein tönn og tannplantinn í neðri góm. Brúareiningin hafi verið algjör undirstaða í þessari aðgerð. Allt annað hafi verið viðbót til að fá heillegt útlit á efri góminn og bitflöt í neðri góm.

Kæranda líði núna eins og honum hafi verið hent út í djúpu laugina, bráðabirgðagómur hafi verið samþykktur árið 2019 en svo ekkert meira.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 24. maí 2022 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá erlendum tannlækni.

Umsóknin hafi verið afgreidd þann 6. júní 2022. Í niðurlagi svarbréfs hafi komið fram rökstuðningur fyrir synjun. Þar segi:

„Samkvæmt samningi um tannlækningar aldraðra og öryrkja greiða SÍ yfirlitsröntgenmynd aðeins einu sinni fyrir hvern einstakling á hverjum 12 mánuðum og hafa þegar greitt fyrir slíka mynd.

Andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining er innifalin í verði góma og króna og greiðist ekki sérstaklega.

Samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 4. ml. í skýringum með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja greiða SÍ mest 60.000 kr. á hverju tólf mánaða tímabili upp í kostnað við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm. Bithlífar og næturgómar greiðast ekki af SÍ.“

Þessi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kveðið sé á um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þar segi að Sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla.

Reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar sé sett með stoð í 2. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Í II. kafla reglugerðarinnar komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði 63% kostnaðar aldraðra, öryrkja og barna við almennar tannlækningar. Gerð fastra tanngerva (steyptra króna og brúa) falli ekki þar undir. Í III. kafla reglugerðarinnar komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna meðferðar hjá erlendum tannlækni hafi ekki verið að finna neinar upplýsingar um orsök tannvanda kæranda. Umsóknin hafi því verið afgreidd samkvæmt ákvæðum II. kafla reglugerðarinnar.

Í 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar segi meðal annars að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í kostnaði tenntra einstaklinga vegna fastra tanngerva framan við endajaxla. Á hverju tólf mánaða tímabili skuli greiðsluþátttaka stofnunarinnar vera 63% af tilteknu hámarki samkvæmt samningi, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili.

Þar sem kærandi sé eldri en X ára gamall beri að fara eftir samningi um tannlækningar aldraðra og öryrkja frá 23. maí 2018 við ákvörðun um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Í skýringum með krónu- og brúargerð í gjaldskrá samningsins segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði allt að 60.000 krónur vegna fastra tanngerva þeirra sem falli undir 6. gr. og séu ekki langsjúkir.

Samkvæmt þeim gögnum sem hafi fylgt kæru hafi verið gerðar steyptar krónur og brýr á allar eftirstandandi tennur efri góms, auk krónu á tönn 35 sem sé aftasta eftirstandandi tönn í neðri gómi vinstra megin og tannplanta þar fyrir aftan.

Megingrundvöllur fyrir kærunni virðist vera sá að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði ekki kostnað við varanlega brú þó að hún hafi verið gerð úr sömu efnum og bráðabirgðalausn sem stofnunin hafi greitt árið 2019. Samkvæmt gögnum málsins hafi verið gerð hefðbundin föst tanngervi í kæranda en ekki bráðabirgðalausnir. Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands miðist við að þær upplýsingar sem fram komi í reikningi séu réttar.

Í kæru komi einnig fram að kærandi telji að vegna þess að meðferðin hafi frestast vegna heimsfaraldurs, eigi kærandi rétt á tvöföldum styrk fyrir 24 mánaða tímabil í stað 12 mánaða tímabils sem reglugerðin kveði á um. Að mati Sjúkratrygginga Íslands kveði ákvæði 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar afdráttarlaust á um að meðferðin verði að hafa farið fram á því tólf mánaða tímabili sem liggi til grundvallar greiðsluþátttöku stofnunarinnar.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að með vísan til alls framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 63% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja. Vegna kostnaðar við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands að hámarki 60.000 kr. á tólf mánaða tímabili, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar og skýringar með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja.

Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir af tönnum og kjálkum kæranda. Ráðið verður af gögnum málsins að kærandi hafi fengið steyptar krónur og brýr á allar eftirstandandi tennur efri góms og á öftustu eftirstandandi tönn neðri góms vinstra megin og tannplanta þar fyrir aftan.

Gögn málsins benda ekki til þess að tannvandi kæranda sé afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli III. eða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 kemur því ekki til álita.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að ekki verði annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt endurgreiðslu vegna tannlækninga kæranda að fullu í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2022 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2022 á umsókn um þátttöku í kostnaði A, vegna tannlækninga erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson