Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 473/2021

Miðvikudaginn 3. nóvember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. september 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. júlí 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 28. apríl 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. júlí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. júní 2021 til 31. maí 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. júlí 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. september 2021. Með bréfi, dags. 14. september 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. september 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sótt um örorku til Tryggingastofnunar ríkisins og niðurstaða stofnunarinnar hafi verið sú að hún uppfylli ekki skilyrði örorkulífeyris en hún hafi fengið metinn örorkustyrk. Kærandi fari fram á að þessi ákvörðun verði endurskoðuð og að hún fái greiddan örorkulífeyri.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu frá árinu 2017 sem hafi því miður ekki skilað henni aukinni vinnufærni. Í tvö ár hafi kærandi verið í endurhæfingu á vegum VIRK starfsendurhæfingarsjóðs og hafi tvisvar sinnum verið innlögð á B, C ([...] 2020 og 2021). Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun meira og minna frá slysi 2017, bæði í einstaklingsmeðferð og hópleikfimi. Hún hafi farið á fræðslunámskeið um vefjagigt hjá sjúkraþjálfara, verið í viðtölum hjá sálfræðingum, farið í sjúkranudd á eigin vegum, fengið fjármálaráðgjöf, verið í reglulegum viðtölum hjá ráðgjafa VIRK og hafi einnig farið í markþjálfun. Kærandi hafi farið á námskeið í Hugrænni atferlismeðferð og á námskeið vegna langvarandi verkja. Þannig hafi kærandi reynt margt til að bæta líðan sína og heilsu. Hún hafi einnig farið í [sund].

Því miður hafi heilsa kæranda lítið breyst undanfarið sem hamli henni mjög í daglegu lífi. Kærandi sé með vefjagigt og oft slæm af verkjum þó að hún sé svolítið misjöfn, hún sé með stoðkerfisverki víða og sé að fást við afleiðingar slyss á árinu 2017. Kærandi sé einnig slæm í rófubeini, hún sé með verki í hálsi og útbunganir í hrygg og taki lyf til að geta sofið. Hún hafi verið í rannsóknum vegna nýrnameins og hafi oft verki því tengt, hún verði áfram í eftirliti vegna þess.

Kærandi hafi verið að fást við kvíða frá barnsaldri. Þegar kvíðinn verði slæmur fái hún oft í kjölfarið þunglyndi. Kærandi sé með félagsfælni og sé á biðlista eftir að fá stuðning frá geðheilsuteymi D. Þannig sé hún að fást við bæði líkamleg og andleg einkenni sem séu hamlandi í daglegu lífi og hindri hana í að fara í vinnu á almennum vinnumarkaði. Í vottorði E endurhæfingarlæknis komi fram að kærandi sé óvinnufær og ekki sé útlit fyrir að það breytist á næstunni.

Í skoðun hjá matslækni Tryggingastofnunar hafi kæranda fundist hann horfa talsvert á að hún væri barnshafandi og að geta hennar væri minni út af því. Þó að verkir í mjöðmunum séu eitthvað meiri núna á meðgöngunni þá finnist kæranda rétt að leggja áherslu á að það sem hamli henni mest sé allt það sem til staðar hafi verið fyrir og nefnt sé hér að framan. Kærandi hafi líklega heldur dregið úr andlegum vanda sínum í matsviðtalinu. Hún hafi tilhneigingu til að bera sig vel því að henni hafi oft fundist hún fá neikvæð viðbrögð og andleg vanlíðan sé einhvern veginn ekki gild ástæða fyrir óvinnufærni. Hún hafi oft upplifað að gert væri lítið úr andlegu hliðinni í gegnum árin.

Kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í samtals 36 mánuði sem sé hámarkstími sem hægt sé að fá þær greiðslur, hún hafi því sótt um örorkulífeyri frá 1. júní 2021. Kærandi vísar til fyrirliggjandi gagna hjá Tryggingastofnun, bæði varðandi umsókn um örorku en einnig endurhæfingaráætlana sem sendar hafi verið á undanförnum þremur árum.

Kærandi muni að sjálfsögðu halda áfram að sinna endurhæfingu eftir bestu getu til að bæta líðanina en áhyggjur af framfærslu fjölskyldunnar séu ekki til þess fallnar að hjálpa henni á þeirri braut.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt en að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. júní 2021 til 31. maí 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkumatsstaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn, dags. 28. apríl 2021, svör við spurningalista, dags. 28. apríl 2021, læknisvottorð, dags. 28. apríl 2021, skýrsla skoðunarlæknis, dags. 29. júní 2021, og greinargerð endurhæfingaraðila, dags. 28. apríl 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. júlí 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin vera uppfyllt. Samkvæmt því mati eigi kærandi rétt á tímabundnum örorkustyrk frá 1. júní 2021 til 31. maí 2024.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Tryggingastofnun hafi veitt rökstuðning fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 20. júlí 2021.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir þau gögn málsins sem fyrirliggjandi hafi verið við ákvörðunartöku sem og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Þá liggi fyrir ný umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 9. júlí 2021, og læknabréf, dags. 9. júlí 2021, sem ritað sé af sama lækni og hafi gefið út læknisvottorð, dags. 28. apríl 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 28. apríl 2021. Í læknabréfi, dags. 9. júlí 2021, sé niðurstaða um heilsufar og óvinnufærni kæranda ítrekuð.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri í alls 36 mánuði á tímabilinu desember 2017 til maí 2021. Í greinargerð B, dags. 28. apríl 2021, segi að niðurstaða endurhæfingarteymis í samráði við kæranda sé að raunhæfara sé að fá aðstoð vegna skertrar starfsgetu hjá Vinnumálastofnun frekar en að hún fari aftur í þjónustu til VIRK.

Í skýrslu álitslæknis, vegna viðtals og skoðunar þann 15. júní 2021, komi fram sömu upplýsingar um heilsufars- og sjúkrasögu og greint sé frá í framangreindum læknisvottorðum.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis hafi kærandi fengið tólf stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega.

Um líkamlega hlutann segi nánar tiltekið að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund á stóli (þrjú stig), geti stundum ekki staðið upp af stóli án þess að styðja sig við eitthvað, meðal annars vegna aukinnar líkamsþyngdar (þrjú stig), geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um (þrjú stig) og geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér vegna líkamsþyngdar og stoðkerfisóþæginda (þrjú stig).

Í andlega hlutanum komi fram að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra (tvö stig), hún ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik (eitt stig), hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi (eitt stig) og hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna (eitt stig).

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 28. apríl 2021, og umsögn álitslæknis um andlega heilsu kæranda. Þar sé kvíðaröskun og fælni nefnd sem orsök fyrir þeirri andlegu færniskerðingu sem getið sé um skýrslunni. Kærandi gefi þó góða sögu, geðslag virðist eðlilegt. Hún sé snyrtileg til fara og glettin á köflum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu um líkamsskoðun kæranda og þá segi í skýrslunni að eðlilegt sé að endurmeta ástand kæranda innan tveggja ára. Álitslæknir hafi í skýrslu tekið fram að einkenni í neðanverðu baki og mjaðmagrind hafi versnað á meðgöngu. Því sé rétt að endurmeta ástand hennar þegar að hún sé búin að jafna sig eftir meðgöngu og fæðingu.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni hennar til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. júní 2021 til 31. maí 2024.

Tryggingastofnun leggi skýrslu álitslæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af álitslækni og þær staðreyndar. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu hans og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 6. júlí 2021, sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Athugasemdir kæranda í bréfi, dags. 10. september 2021, sem hafi fylgt með kæru gefi, að mati Tryggingastofnunar, ekki tilefni til endurskoðunar á fyrri ákvörðun þar sem engar nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda komi þar fram.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu gefi þau gögn sem fyrirliggjandi hafi verið þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin ekki tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita örorkustyrk þess í stað hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. júlí 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 28. apríl 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Ótilgreind blóðmiga

Fibromyalgia

Félagsfælni

Bakverkur, ótilgreindur]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Vefjagigtargreining frá því upp úr fermingu. Verkir hér og þar. Lenti í bílslysi 2017 og hlýtur áverka á háls, höfuð, bak og kviðarhol. Traumaskann sýndi ekki merki um meiriháttar áverka. Aldrei náð sér almennilega, sérstaklega slæm í hálsi og herðum. Einnig verkir í baki og mjöðmum. Var í starfsendurhæfingu hjá Virk en það skilaði ekki vinnumarkaðsgetu. Er með kvíða og félagsfælni. Fær skyndilega vanlíðan, svitnar mikið og fær vanlíðan í magann, stundum ógleði við vissar aðstæður. Hún hefur farið á F og núvitundarnámskeið gegnum sálfræðinginn sinn hjá Virk.

[...]. Segist vera viss um að útbungun í neðri hluta mjóbaks verði að brjósklosi.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kona með sögu um vefjagigt og í yfirþyngd sem í nóvember fékk skyndilega mjög slæman verk miðjan kvið og leiddu svo aftur í bak þegar þeir versnuðu með leiðni niður í þvagblöðru. Leitaði læknis sem taldi hafa nýrnastein, fékk verkjalyf og tamsulosin. Leitaði svo aftur lækna vegna versnandi verkja. Reyndist hafa viðvarandi blóðmigu allt aftur til 2013 og svo var alb/ krea 230. Gerð ómun af nýrum sem kom eðlilega út.

A hefur einu sinni áður, haustið 2018 fengið sambærilega verki, fékk verkjalyf og tamsulosin og fór svo í TS þvagfæri daginn eftir, sást ekki steinn en verkurinn hafði þá gengið yfir. Var ólétt [...] og fékk meðgöngueitrun, mikil próteinmiga á meðgöngu (AKH 130) en ekki mikill háþrýstingur né sykursýki skv henni.

Hefur fundið fyrir þessum verkjum síðan í haust, þ.e. eru misslæmir, ganga stundum alveg niður en virðast koma alltaf aftur. Ekki verið með liðbólgur, ekki útbrot nema kuldaexem á höndum, ekki næm fyrir sól. Ekki hárlos né sár í slímhúðum. Ekki Raynaud. Lýsir dofa distalt í höndum bilateralt þegar liggur flöt, vaknar stundum svona á næturna. Ekki ákveðið dermatome og gengur alltaf yfir við að setjast upp. Aðspurð segir hún mann sinn segja að hrjóti við útöndun (stridor) en lýsir ekki öndunarstoppum.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Þ: 125kg Bþ 122/73 Púls: 75

Ekki veikindaleg að sjá, feitlagin. Hjarta og lungnaskoðun án aths. Kviður mjúkur og eymslalaus. Ekki útbrot né liðbólgur. Engar lamanir. Ekki bjúgur á fótum. Engar naglbreytingar.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 21. júní 2017 og að færni muni ekki aukast.

Í bréfi G, félagsráðgjafa á B, dags. 28. apríl 2021, til Tryggingastofnunar vegna umsóknar kæranda um örorku, segir:

„A hefur verið í þverfaglegri endurhæfingu á B, C. Fyrri innlögn 7.9-24.9.20 og síðar 1.2.-4.2.21. [...]

A lenti í bílslysi 2017 og hefur ekki komist til vinnu síðan. Er með stoðkerfisverki, vefjagigt, félagsfælni auk nýrnameins. [...] A var í tengslum við Virk frá nóvember 2017 til desember 2019. [...]

Þrátt fyrir endurhæfingu vantar mikið upp á að A sé vinnufær. Hana langar mikið að prufa sig áfram í litlu starfshlutfalli (10-20% til að byrja með). Niðurstaða endurhæfingarteymis í samráði við A er að raunhæfara sé að fá aðstoð vegna skertrar starfsgetu hjá Vinnumálastofnun frekar en að A fari aftur í þjónustu til Virk. [...]“

Einnig liggur fyrir meðal gagna málsins læknabréf E, dags. 9. júlí 2021, og eldri gögn vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt, stoðkerfisvanda, nýrnamein, bakvanda, félagsfælni og kvíða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með það vegna verkja í baki, hálsi og rófubeini. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi erfitt með það vegna verkja og þyngdar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi mjög erfitt með það vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið lengi vegna verkja í baki og mjöðmum, hún þurfi alltaf að skipta fljótt um stellingu. Henni hætti til að læsast í hnjám þegar hún standi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún geti gengið en ekki langt í einu vegna verkja og beinhimnubólgu. Sjúkraþjálfari hafi ráðlagt henni að hreyfa sig frekar í vatni en að ganga mikið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún geti það en þreytist fljótt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún sé með dofa í höndunum, hugsanlega vegna brjóskloss. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fái verki í háls ef hún teygi sig upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti alls ekki borið þunga hluti vegna baksins. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sé með félagsfælni, þunglyndi og kvíða.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 15. júní 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið í meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að mati skoðunarlæknis ergir kærandi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rúmum meðalholdum, ófrísk, gengin X vikur. Aðeins stirð að standa upp. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Ágæt hreyfing í öllum stórum liðum, hálsi og baki en ákaflega stirð og stíf við skoðun. Dreifð þreifieymsli, mikið í herðum og brjóstbaki. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum og taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíðaröskun, fælni.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur góða sögu. Geðslag virðist eðlilegt. Snyrtileg til fara. Glettin á köflum.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Löng saga um stoðkerfisóþægindi. Greind ung með vefjagigt. Stoðkerfiseinkenni versnuðu í kjölfar bílslyss árið 2017. Samkvæmt gögnum málsins áverki á háls, höfuð og bak. Traumaskann sýndi ekki meiriháttar áverka. Aldrei náð sér, sérstaklega af óþægindum á háls- og herðasvæði með leiðni niður í bak. Var í tengslum við starfsendurhæfingu hjá VIRK en hefur ekki komist aftur til starfa á almennan vinnumarkað. Fram kemur að hún er talin geta starfað í hlutastarfi. Eftir að hún varð ófrísk nú í seinna skipti vaxandi einkenni grindargliðnunar sem hún segir að hafi aukið á einkenni sín í neðanverðu baki og mjaðmagrind. Fram kemur einnig saga um blóðmigu og hefur verið rannsökuð vegna þessa án þess að skýring hafi fundist. Var með verki á tímabili. Þá kemur fram að hún hefur átt við vissan andlegan heilsuvanda að stríða, aðallega kvíðaröskun og einhver fælnieinkenni. Hún segir að það hafi þó ekki truflað starfsgetu þegar hún var á vinnumarkaði. Ekki tekið nein geðlyf en tók talsvert af verkjalyfjum að sögn og Gabapentin en er hætt nú þegar hún er ófrísk. Einkennalýsing: Lýsir fyrst og fremst óþægindum á háls- og herðasvæði niður í brjóstbak en minna í neðanverðu baki og eitthvað í mjaðmagrind. Finnur fyrir einhverjum leiðnióþægindum út í griplimi í formi dofa. Finnst erfitt að sitja lengi og beygja sig og bogra og vinna fram fyrir sig og upp fyrir sig. Segir að taki í sérstaklega í brjóstbakið og nú mjaðmagrind.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr ásamt sambýlismanni sínum í íbúð á J. Vaknar snemma, sefur yfirleitt þokkalega. Er mest heima við á daginn. Sinnir heimilisstörfum, kveðst þó stundum ekki vera upplögð og finnst hún stundum ekki geta sinnt öllu. Fer stundum út að ganga með barnið í kerru. Umgengst vini og ættingja. Ekkert sérstakt félagsstarf. Heima kveðst hún lesa talsvert í tölvu og prjónar.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„Í rúmum meðalholdum, ófrísk, gengin X vikur. Aðeins stirð að standa upp. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Ágæt hreyfing í öllum stórum liðum, hálsi og baki en ákaflega stirð og stíf við skoðun. Dreifð þreifieymsli, mikið í herðum og brjóstbaki. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum og taugaskoðun eðlileg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér og hvíla sig. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. júlí 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir