Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 564/2021

Miðvikudaginn 23. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 29. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála þá upphæð sem Sjúkratryggingar Íslands munu greiða fyrir svuntuaðgerð.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með vottorði, dags. 22. maí 2019, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna lýtalækninga sem krefjast fyrir fram samþykkis stofnunarinnar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. október 2019, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að ekki hafi verið um að ræða skerta líkamsfærni sem heimilaði Sjúkratryggingum Íslands að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála sem felldi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi með úrskurði í máli nr. 417/2019 og vísaði málinu til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Með ákvörðun, dags. 22. september 2020, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands aftur beiðni kæranda um greiðsluþátttöku í lýtalækningum vegna svuntuaðgerðar. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála og við meðferð málsins endurskoðuðu Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun sína á grundvelli nýs læknisvottorðs. Með bréfi, dags. 27. apríl 2021, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku í svuntuaðgerð. Fram kemur í bréfinu að greiðsluþátttaka miðist við gjaldskrá stofnunarinnar og að hluti Sjúkratrygginga Íslands verði greiddur á grundvelli hennar. Kærandi var síðar í samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands til að fá upplýsingar um hvað aðgerðin myndi kosta og barst henni svar með bréfi, dags. 28. september 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. október 2021. Með bréfi, dags. 13. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. janúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á upphæð greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í svuntuaðgerð.

Í kæru kemur fram að kærandi telji þá upphæð sem Sjúkratryggingar Íslands hafi búið til ekki vera í neinu samræmi við það sem aðgerðin kosti, fyrir utan allan tímann sem þetta mál hafi tekið og orkuna sem hafi farið í að hafa samskipti við Sjúkratryggingar Íslands. Kærandi hafi ekki fengið svar fyrr en hún hafi skrifað heilbrigðisráðuneytinu. Henni þyki upphæðin, samskiptin og tafirnar ekki vera boðleg. Loks er bent á að svuntuaðgerð kosti frá 1.000.000 kr. upp í 1.500.000 kr.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi fengið samþykki fyrir greiðsluþátttöku í lýtalækningum samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 722/2009 og reglugerð nr. 1255/2018 (nú reglugerð nr. 1582/2021). Greiðsluþátttaka byggi á gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi sé ósátt við upphæð greiðsluþátttöku sem samþykkt sé þar sem hún sé ekki í samræmi við raunverulegan kostnað við þjónustuna. Hún kæri að ekki sé hærri greiðsluþátttaka í þeirri aðgerð sem um ræði.

Í samþykki fyrir greiðsluþátttöku í svuntuaðgerð komi fram að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands miðist við gjaldskrá stofnunarinnar og hluti Sjúkratrygginga Íslands verði greiddur á grundvelli hennar.

Þar sem gjaldliður vegna svuntuaðgerða hafi ekki verið til staðar í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og sérfræðilækna, hafi verið settur upp gjaldliður fyrir þessa þjónustu. Miðað hafi verið við gjaldskrá sérfræðilækna vegna aðgerða sem séu sambærilegar að lengd og með sambærilega kröfu um efnisgjöld og mannafla. Miðað sé við að tímalengd aðgerðar sé þrjár klukkustundir og bæði sé greitt vegna þjónustu aðgerðarlæknis og svæfingalæknis.

Líkt og fram komi að framan og í svari til kæranda, dags. 27. apríl 2021, miði greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands við gildandi gjaldskrá stofnunarinnar frá árinu 2019. Vitað sé að sérgreinalæknar innheimti aukagjöld til viðbótar því sem sé í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og stofnuninni sé ekki heimilt að taka þátt í þeim gjöldum. Þar sé meðal annars vísað til niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í kærumáli nr. 188/2021 þar sem staðfest hafi verið synjun Sjúkratrygginga Íslands um að taka þátt í aukagjöldum sem sérgreinalæknir hafi krafið einstakling um fram yfir gjaldskrá stofnunarinnar.

Þar sem ekki séu til staðar samningar við sérfræðilækna um svuntuaðgerðir og Sjúkratryggingar Íslands taki almennt ekki þátt í kostnaði vegna þeirra er læknunum frjálst að ákveða gjald vegna þeirra. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna fyrrnefndrar svuntuaðgerðar hafi verið miðuð við greiðslur fyrir sambærilegar aðgerðir í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands en ekki kostnað með aukagjöldum sem lögð séu ofan á gjaldskrá. Sjúkratryggingar Íslands telji sig ekki hafa heimild til að miða greiðsluþátttöku við frjálsa álagningu sérgreinalækna fyrir þessa þjónustu.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2021 um þá upphæð sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt að greiða fyrir svuntuaðgerð kæranda.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilvikum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Enginn rammasamningur er í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa og er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands því ákvörðuð á grundvelli gjaldskrár.

Þágildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um, er nr. 1257/2018 og þar eru skilgreind þau verk sem stofnuninni er heimilt að taka þátt í að greiða. Enginn gjaldliður er í reglugerðinni vegna svuntuaðgerða en samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands setti stofnunin upp gjaldlið fyrir slíka aðgerð, miðað við sambærilegar aðgerðir. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2021, er gerð nákvæm grein fyrir því fyrir hvaða þjónustu sé greitt og fjárhæðir gjaldliðanna. Önnur gjöld en þau sem þar eru tilgreind falla því ekki undir þá gjaldliði sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til og greiðir stofnunin því ekki kostnað vegna aukagjalda sem sérgreinalæknar kunna að innheimta.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2021 um upphæð greiðsluþátttöku í svuntuaðgerð kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð greiðsluþátttöku í svuntuaðgerð A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson