Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 477/2024

Miðvikudaginn 4. desember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. september 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands 14. september 2021 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 27. júní 2024, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. september 2024. Með bréfi, dags. 1. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. október 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. október 2024. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 24. október 2024. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. október 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að mati á afleiðingum verði breytt kæranda til hækkunar.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir líkamstjóni þann X. Slysið hafi átt sér stað á [..]  þar sem kærandi hafi starfað […]. Slysið hafi atvikast með þeim hætti að […] hafi stigið á hægri rist kæranda sem hafi orðið til þess að kærandi hafi snúið snöggt upp á hægri fótinn og hægri hnéskelin hafi dottið úr lið. Kærandi hafi verið flutt með sjúkrabifreið á bráðamóttöku. Afleiðingar slyssins hafi verið verulegar og hafi kærandi meðal annars þurft að undirgangast tvær aðgerðir vegna slyssins og hafi hún einnig verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara síðan á slysárinu X.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt með bréfi stofnunarinnar þann 10. nóvember 2021. Með bréfi stofnunarinnar þann 3. júlí 2024 hafi kæranda verið tilkynnt að ekki kæmi til greiðslu örorkubóta í málinu þar sem örorka kæranda vegna slyssins hafi verið metin minni en 10% eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matstillaga C, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2024.

Kærandi geti á engan hátt unað við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji ljóst að afleiðingar slyssins séu verulega vanmetnar í matsgerð C.

Í niðurstöðu C læknis sé eingöngu litið til þess að kærandi glími við síendurtekin liðhlaup í hnéskel og séu einkenni kæranda því talin samrýmast lið VII.B.b.4.8. í miskatöflum örorkunefndar sem metið verði til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Kærandi telji að niðurstaða matsins taki ekki að fullu tillit til þeirra einkenna sem hún búi við eftir slysið. Í umræddri matsgerð komi fram einkennalýsing kæranda, þ.e. að kærandi geti ekki kropið, farið á hækjur sér og finni fyrir kraftleysi í hægri fæti. Þá eigi hún erfitt með að ganga upp stiga og standa lengi. Vegna þessara einkenna sé starfsgeta hennar mjög skert. Þrátt fyrir það telji hún að ekki sé tekið mið af framangreindum einkennum í niðurstöðu matsgerðarinnar þó svo að minnst sé á einkennin í matsgerðinni. Fram komi í matsgerðinni að einkenni kæranda séu margvísleg og ekki megi vænta neinna breytinga á þeim einkennum í framtíðinni. Matsniðurstaðan virðist ekki endurspegla þessar lýsingar.

Kærandi telji ljóst að hún glími við vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu sem ekki hafi verið litið til við ákvörðun á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til vottorða D, sjúkraþjálfara kæranda, og E bæklunarlæknis. Í vottorði D, dags. 16. september 2024, komi fram að kærandi glími við vöðvarýrnun og kraftleysi í fæti sem rekja megi til slyssins. Þá lýsi D því einnig að enn sé mikill munur á vöðvastyrk kæranda í hægri og vinstri fæti þó svo að kærandi hafi sinnt endurhæfingu vel í langan tíma. Í læknisvottorði E, dags. 25. september 2024, komi fram að kærandi glími við hreyfiskerðingu, vöðvarýrnun og dreifðan dofa. Telur kærandi því einsýnt að afleiðingar slyssins séu vanmetnar í matsgerð C læknis enda hafi ekki verið litið til þess að kærandi glími við meðal annars hreyfiskerðingu og vöðvarýrnun vegna slyssins. Sé litið til þessara einkenna ætti matið samkvæmt miskatöflum örorkunefndar réttilega að vera 15% (óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og hreyfiskerðing).

Þá byggi kærandi einnig á að sú læknisskoðun sem hafi farið fram við matið hafi verið alls ófullnægjandi til að leggja raunverulegt mat á afleiðingar slyssins. Bendi kærandi á að við læknisskoðun á matsfundi hafi matslæknirinn aðeins framkvæmt mælingar á fótleggjum kæranda og ekki hafi farið fram nein ítarlegri læknisskoðun. C læknir hafi hvorki komið við hné kæranda til að athuga hvort hann væri til dæmis að glíma við vöðvarýrnun, taugaskaða, þreifieymsli eða hreyfiskerðingu á fæti né hafi hann látið kæranda framkvæma hreyfingar til að skoða hreyfifærni hennar. Kærandi finni daglega fyrir miklum eymslum og verkjum í hné sem C hafi ekki skoðað og sé því ekki tekið mið af þeim einkennum við matið. Telji kærandi þetta vera atriði sem eigi að haf áhrif þegar lagt sé mat á afleiðingar slyssins. Þar sem sú læknisskoðun sem framkvæmd hafi verið af C hafi verið ófullnægjandi geti mat hans á afleiðingum slyssins varla gefið rétt og raunverulega mynd af þeim afleiðingum sem kærandi búi við vegna slyssins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 14. september 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 10. nóvember 2021, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 27. júní 2024, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 5%. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 3. júlí 2024 þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næði ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015. Ákvörðun stofnunarinnar hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu C læknis sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga og þess að varanleg læknisfræðileg örorka var ákveðin 5%. Kærandi hafi verið boðuð í viðtal og skoðun þar sem ummál læris hafi verið mælt 15 cm ofan við liðglufu og hafi mælst 51 cm hægra megin en 49 cm vinstra megin. Um hafi verið að ræða liðhlaup á hægri hnéskel og hafi hægra lærið því ekki verið rýrara. Ummál kálfa hafi verið 40 cm beggja megin. 

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun. Að mati Sjúkratrygginga sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun, dags. 27. júní 2024 og öðrum gögnum málsins.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 27. júní 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í bráðamóttökuskrá frá X, segir um slysið:

„Greiningar

Dislocation of patella, S83.0

Saga

[…]

Komuástæða: Lux hæ hnéskel, fall

Var að […] í dag, […] stendur ofan á rist hæ.fótar og hún snýr snöggt upp á fótinn. Patella luxerast lateralt.

Kemur með sjúkrabíl.

Fyrri saga um tíðar patellar luxationir, farið í aðgerðir á báðum fótum v. þessa hjá E. Haft vaxandi óþægindi frá hæ.ökkla, búin að fá tilvísun til E.

Skoðun

Ekki bráðveik, verkjuð.

Hæ.patella sýnilega disloceruð lateralt.

Eðlilegur distal status.

Ransóknir

Rtg hæ. hné post rep: High-riding patella en engin brot.

Álit og áætlun

Patellar luxation, saga um fyrri aðgerð á hnéskel vegna tíðra luxationa.

Fær Toradol 15 mg og Morfin 3 mg IV við komu.

Tæpum 20 mín eftir verkjalyfjagjöf er patellunni reponerað með extension um hnéliðinn og vægan þrýsing á lateralbrún patellunnar. Vægt marr aðlægt patelunni eftir rep, ekki teljandi vökvi í liðnum.

Fáum rtg postörep sem sýnir high-riding patellu, áður þekkt m.v. eldri myndir.

Fær teygjusokk og almennar ráðleggingar, mun reyna að ná á E á næstu dögum. Á hnéspelku heima. Útskrifast heim.“

Í ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða sögu. Engin helti er til staðar. Í réttstöðu er ekki að sjá lengdarmun á ganglimum. Frá læri niður á sköflung framanverðan er 16 sm langt vel gróið ör. Hægra læri 15 sm ofan við liðglufu mælist 51 sm en vinstra megin 49 sm. Yfir hægri hnélið er ummálið 39 sm hægra megin en 38 sm vinstra megin. Ummál kálfa er 40 sm beggja megin. Hægra hné er algjörlega stöðugt. Enginn vökvi. Hún nær fullri réttu en beygja er 120 gr. hægra megin en 140 gr. vinstra megin.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Tjónþoli hefur fyrri sögu um vandamál frá hnjám.

Í ofangreindu slysi hlaut hún áverka á hægra hné

Meðferð hefur verið fólgin í aðgerð og sjúkraþjálfun.

Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru margvísleg svo sem að framan greinir.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1.    Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2.    Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3.    Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4.    Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.b.4.8. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fram kemur í gögnum máls að kærandi er með hægri helftarlömun með aukinni vöðvaspennu í hægri líkamshelmingi, sérlega hægri ganglim. Hún hefur sögu um endurtekin mein í hægra hné og læsingar í hnjám og fór hún í aðgerð á hægra hné í X vegna liðhlaupa á hnéskel. Kærandi varð síðan fyrir slysi þann X þar sem hún sneri snöggt upp á hægri fót og datt og hnéskelin fór úr lið. Vegna áframhaldandi einkenna frá hnjáliðnum fór hún í aðgerð X. Hún lýsir erfiðleikum við að krjúpa, getur ekki farið á hækjur sér og á erfitt með að standa lengi og ganga stiga. Við skoðun matslæknis er ekki helti til staðar. Hægra læri er 51 cm og vinstra 49 cm og kálfar eru 40 cm. Hægra hné er stöðugt. Beygja er 120° og 140° vinstra megin. Þá kemur fram það mat sjúkraþjálfara að minnkaður vöðvastyrkur sé til staðar og er það líka fullyrt af bæklunarlækni kæranda, sem lýsir einnig dreifðum doða í kringum skurðsár. Ljóst er að kærandi býr við varanlegt tjón vegna slysaatburðarins en einnig er til staðar einhver forskaði miðað við endurtekin mein í hné sem lýst er. Ljóst er af gögnum málsins að þetta eru ekki væg einkenni. Vöðvarýrnun er hins vegar ekki mikil, í ljósi þess að útlimir eru áþekkir að ummáli. Þá er hné ekki óstöðugt samkvæmt skoðun. Í ljósi þessa verður mat á örorku best jafnað við lið VII.B.b.4.6. í miskatöflum örorkunefndar að mati úrskurðarnefndar en samkvæmt þeim lið leiðir brjóskáverki í hné með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 8% örorku.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 8%.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 8%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson