Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 683/2021

Miðvikudaginn 23. mars 2022.

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. desember 2021, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. september 2021 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 16. desember 2019, um að hann hefði orðið fyrir slysi þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 17. apríl 2020. Í bréfinu segir að ekki liggi fyrir að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur stafi einkennin af innri verkan við áreynslu/ ofraun á líkama. Atvikið teljist því ekki slys í skilningi laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Kærandi óskaði eftir endurupptöku þann 17. september 2021 og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. september 2021, var kæranda tilkynnt að fyrri ákvörðun væri staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. desember 2021. Með bréfi, dags. 21. desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. desember 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. desember 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 11. janúar 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar þann sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi kæri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann telji að um bótaskylt atvik sé að ræða. Kærandi hafi lent í slysi þann X og atvinnurekandi hafi tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands. Í upphafi hafi kærandi farið yfir atvikið með atvinnurekanda, það er hvernig slysið hafi átt sér stað. Kærandi hafi sent neðangreinda lýsingu til atvinnurekanda:

„Aðdragandi slysins er eftirfarandi, ég er sem sagt að draga vagna útur bílnum sem eru fullir af vörum hver vagn um og yfir 100kg fullur af vörum […] og 1 þeirra krækist í tóma vagna sem eru fastir í hliðar bílsins og kemur þá snöggur slingur/kippur á öxlina á mér sem verður til þess að öxlin gliðnar ef maður getur sagt það svo.“

Kærandi hafi gert ráð fyrir því að atvinnurekandi myndi lýsa atvikinu á þá leið en svo hafi ekki verið. Kærandi hafi talið að ítarleg lýsing á atvikinu hefði skilað sér til Sjúkratrygginga Íslands.

Í athugasemdum kæranda, dags. 11. janúar 2022, kemur fram að kærandi finni því miður ekki póstinn sem hann hafi sent atvinnurekanda á sínum tíma með lýsingu á tildrögum slyssins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 16. desember 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi kveðist hafa orðið fyrir þann X. Sjúkratryggingum Íslands hafi með tölvupósti, dags. 17. september 2021, borist beiðni um endurupptöku á fyrri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. apríl 2020. Með beiðni kæranda hafi fylgt nánari lýsing á slysinu, dags. 16. september 2021. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. september 2021, hafi beiðni um endurupptöku verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um „skyndilegan utanaðkomandi atburð“ hafi ekki verið uppfyllt. Synjun á endurupptöku sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins í tilkynningu um slys, dags. 16. desember 2019, komi eftirfarandi fram: „A var að draga vagna með vörum í og þá small skyndilega í öxlinni á honum og fékk verk í öxlina, kom í ljós tognun í öxl tveim dögum síðar.“ Í áverkavottorði, dags. 19. desember 2019, komi fram: „Var að drífa sig og að draga […]vagna fyrir aftan bak þegar hann heyrði pop hljóð í hægri öxl. Hélt fyrst að um slæmt brak væri að ræða.“ Þá komi jafnframt fram: „Hélt þetta hefði verið slæmt brak en þetta fer versnandi. Gat ekki haldið á mjólkurfernu í hæ hendinni í dag.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir nánari lýsingu sem hafi borist þann 16. apríl 2020. Þar komi fram: „Þið eruð með öll gögn sem hægt er að fá hjá læknum, áverkavottorðið er hjá ykkur og skýrslan sem send var inn um þetta slys segir alla söguna.“

Með beiðni um endurskoðun þann 17. september 2021 hafi borist nánari lýsing á slysinu þar sem segi: „Aðdragandi slyssins er eftirfarandi, ég er sem sagt að draga vagna út úr bílnum sem eru fullir af vörum hver vagn um og yfir 100 kg fullur af vörum […] og 1 þeirra krækist í tóma vagna sem eru fastir í hliðar bílsins og kemur þá snöggur slingur/kippur á öxlina á mér sem verður til þess að öxlin gliðnar ef maður getur sagt það svo.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. september 2021, komi meðal annars fram:

„Að mati SÍ er nokkur efnislegur munur á lýsingu á atburðarrás í tilkynningu og áverkavottorði annars vegar og nánari lýsingu er barst 17.9.2021 hins vegar. Í nánari lýsingu er því lýst að kerrur hafi krækst í tóma vagna og við það hafi komið slinkur á öxl umsækjanda. Ljóst er að sú lýsing samræmist ekki lýsingu í samtímagögnum, þ.e. áverkavottorði og tilkynningu undirritaðri af vinnuveitanda en þau benda ekki til annars en að kærandi hafi orðið fyrir meiðslum á öxl við það eitt að draga […]vagna er hann heyrði skyndilegan smell í öxlinni og fékk við það verk.

Þá verður jafnframt að benda á í ljósi athugasemda um að umsækjandi hafi ekki áttað sig á hversu nákvæma lýsingu hann þyrfti að senda, að umsækjanda mátti vera ljóst frá upphafi að lýsa þyrfti slysinu ítarlega enda segir í lið 19 á tilkynningarblaði SÍ „Nákvæm lýsing á tildrögum og orsök slyssins“, þar að auki óskuðu SÍ eftir nánari lýsingu líkt og að framan er rakið og vísaði umsækjandi þá til samtímagagna, þ.e. innsendrar tilkynningar og áverkavottorðs og kvað þau gögn segja alla söguna.

Að mati SÍ er ekkert sem bendir til þess að um skyndilegan atburð hafi verið að ræða, heldur stafi meiðslin af álagi og innri verkan í líkama umsækjanda. Í því sambandi er rétt að vekja athygli á að eðli málsins samkvæmt hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bótaskyldu en gögn sem verða til síðar. Umrætt tilvik telst því ekki slys í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga og eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.“

Í kæru komi meðal annars fram:

„Í upphafi fer tjónþoli yfir atvikið með atvinnurekanda þ.e. hvernig slysið átti sér stað, hann sendir síðan neðangreinda lýsingu á atvinnurekanda: „Aðdragandi slyssins er eftirfarandi, ég er sem sagt að draga vagna útúr bílnum sem eru fullir af vörum hver vagn um og yfir 100 kg fullur af vörum […] og 1 þeirra krækist í tóma vagna sem eru fastir í hliðar bílsins og þá kemur snöggur slingur/kippur á öxlina á mér sem verður til þess að öxlin gliðnar ef maður getur sagt það svo.“

Sjúkratryggingar Íslands óski eftir ofangreindum gögnum sem kærandi hafi sent til atvinnurekanda í aðdraganda málsins, ef þau séu til staðar, en stofnunin muni endurskoða afstöðu til bótaskyldu ef gögnin sýni að sú málalýsing hafi komið fram áður en synjun Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. september 2021, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Með vísan til alls framangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2019, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir eftirfarandi:

„A var að draga vagna með vörum í og þá small skyndilega í öxlinni á honum og fékk verk í öxlina, kom í ljós tognun í öxl tveim dögum síðar.“

Í áverkavottorði C læknis, dags. 19. desember 2019, er tildrögum slyssins lýst svo:

„Var að drífa sig og að draga […]vagna fyrir aftan bak þegar hann heyrði pop hljóð í hægri öxl. Hélt fyrst að um slæmt brak væri að ræða.“

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsök slyssins. Með tölvupósti, dags. 17. september 2021, sendi lögmaður kæranda Sjúkratryggingum Íslands nánari upplýsingar um tildrög slyssins sem lýst var svo:

„Aðdragandi slysins er eftirfadandi, ég er semsagt að draga vagna útur bílnum sem eru fullir af vörum hver vagn um og yfir 100kg fullur af vörum […] og 1 þeirra krækist í tóma vagna sem eru fastir í hliðar bílsins og kemur þá snöggur slingur/kippur á öxlina á mér sem verdur til þess að öxlin gliðnar ef maður getur sagt þad svo.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað, heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Fyrir liggur að framangreindar atvikalýsingar eru misjafnlega ítarlegar og ber þeim ekki saman að öllu leyti. Kærandi vísar til þess að hann hafi talið að vinnuveitandi hafi lýst slysinu á þann hátt sem kærandi lýsir í kæru þegar slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hlaut meiðsli í hægri öxl við að draga […]vagna. Í kæru til úrskurðarnefndar og í beiðni kæranda um endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands segir að kærandi hafi verið að draga […]vagna fulla af vörum út úr bíl. Einn vagninn hafi krækst í tóma vagna sem hafi verið fastir í hlið bílsins með þeim afleiðingum að snöggur kippur hafi komið í öxl hans. Í tilkynningum um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, sem kærandi og vinnuveitandi hans undirrita báðir, er tildrögum slyss lýst á þann hátt að kærandi hafi verið að draga vagna með vörum í og þá hafi smollið skyndilega í öxl hans sem hafi valdið því að kærandi hafi fengið verk í öxlina.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður að byggja mat á því hvort sönnuð séu atvik er varði bótaskyldu samkvæmt frumgögnum málsins, eftir því sem kostur er. Þannig hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bóta en gögn sem verða til síðar. Að mati úrskurðarnefndarinnar bendir lýsing á slysinu í áverkavottorði og í fyrri tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands til þess að umrædd meiðsli kæranda hafi verið að rekja til innri verkunar í líkama hans en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson