Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 38/2024

Miðvikudaginn 20. mars 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. janúar 2024, kærði B lögmaður, f.h.A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 29. júní 2021.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi 29. júní 2021. Tilkynning um slys, dags. 21. febrúar 2023, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 21. september 2023, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 7%. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023 óskaði kærandi eftir endurupptöku þeirrar ákvörðunar. Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2023, var varanleg örorka kæranda aftur metin 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. janúar 2024. Með bréfi, dags. 24. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. febrúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. febrúar 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hennar og lagt til grundvallar að varanleg læknisfræðileg örorka sé 10%.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann 29. júní 2021 við störf sín fyrir D Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að hjóla heim frá vinnu sinni fyrir D þegar hún féll af hjólinu. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2023, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki hennar, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 7%. Meðfylgjandi ákvörðun hafi verið matsniðurstaða E tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. nóvember 2023. Þann 1. nóvember 2023 hafi kærandi óskað eftir endurupptöku þeirrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands með tilliti til matsgerðar C læknis þar sem niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið 10%. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 22. nóvember 2023 barst endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem örorka kæranda taldist áfram hæfilega metin 7%.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði.

Kærandi vísi til fyrirliggjandi matsgerðar C en að mati kæranda sé matsgerð C ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Við skoðun greini C frá því að það sé ör og þykkildi á efri vör kæranda. Þá sé skekkja í hliðarframtönn í efri góm þar sem tönnin sé aðeins innkýld og snúin. Enn fremur segi að það sé litabreyting í báðum framtönnum og að hægri efri framtönn sé lægri. Þá séu einnig litabreytingar í neðri vinstri hliðarframtönn og eymsli í framtönnum og hliðarframtönnum. Í mati C sé forsendum mats lýst með eftirfarandi hætti:

„Við slysið sem hér er fjallað um skaðast fjórar tennur auk þess sem hún fékk skurð á vör sem gert var að. Fyrirhugað er að setja implant í tvær tennur í efri góm en þœr hafa nú verið rótfylltar auk annarra tveggja tanna sem hafa verið rótfylltar. Það er nokkuð áberandi ör á vörinni og óþœgindi í tönnum. Er þetta lagt til grundvallar við matið.“

Með vísan til framangreinds telji kærandi ljóst að í matsgerð C hafi verið litið til allra þeirra áverka og einkenna sem kærandi hafi hlotið í umræddu slysi og þeir réttilega heimfærðir undir miskatöflu örorkunefndar. Með hliðsjón af öllum framangreindum einkennum hafi verið vísað til kafla I. A. vegna örs í andliti kærand og sá áverki metinn 5%. Þá hafi verið vísað til liðar I. C. vegna áverka á tönnum og sá áverki metinn 5%. Heildarmiski hafi því verið hæfilega metinn 10%.

Í örorkumatsgerð Sjúkratrygginga Íslands sé kærandi metinn til 5% miska vegna áverka á tönnum og 2% vegna lýtis á efri vör. Heildarmiski sé því metinn 7% vegna slyssins. Við skoðun Guðna sé greint frá áberandi totu á efri vör miðri þar sem hún bungi niður á svæði 5x5 mm. Þá segi að ekki sé að sjá aflögun á tönnum og að kærandi lýsi því að tennur séu í nánast sömu stöðu og áður nema hægri augntönn aðeins aftar. Enn fremur segi að ekki sé að sjá litamun á tönnum og að tennur séu allar fastar. Í matsgerðinni sé afleiðingum slyssins lýst með eftirfarandi hætti:

„Þau vandamál sem til staðar eru eru lýti í andliti. Það sé áberandi tota á miðri efri vörinni sem gengur niður og tvö örlítil fín ör á efri vör sem varla sjást. Augntönn hægri hefur fœrst aðeins aftar en hún var og framtönn vinstri hefur sigið aðeins miðað við það sem var.“

Matsniðurstöðu E sé mótmælt af hálfu kæranda enda sé hún með áberandi ör og þykkildi á efri vör ásamt sjáanlegum litabreytingum í báðum framtönnum og neðri vinstri hliðarframtönn sem ekki sé tekið nægilegt tillit til við mat hans. Þá sé hvergi í matsgerðinni fjallað um viðvarandi eymsli í framtönnum og hliðarframtönnum kæranda sem hún hefur glímt við í kjölfar slyssins.

Kærandi byggi á því að niðurstaða örorkumatsgerð Sjúkratrygginga Íslands vanmeti þær varnalegu afleiðingar sem kærandi hafi hlotið í umræddu slysi og muni glíma við til framtíðar. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, þ.e. 10%, enda endurspegli matsgerð hans betur núverandi ástand kæranda vegna afleiðinga slyssins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segi að með ákvörðun 21. apríl 2023 hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda vegna slyss sem átt hafi sér stað þann 29. júní 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 20. september 2023 hafi kærandi verið metin til 7% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins. Til grundvallar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands hafi legið tillaga E læknis að mati. Í kjölfar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands þann 20. september 2023 hafi verið lögð fram matsgerð C læknis og óskað eftir endurupptöku. Hafi C metið kæranda til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins. Þann 22. nóvember 2023 hafi Sjúkratryggingar Íslands gefið út endurákvörðun þar sem fyrri niðurstaða um 7% varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið ítrekuð. Sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands dags. 22. nóvember 2023

„Vísað er til umsóknar um örorkubætur vegna slyss, sem átti sér stað 29.6.2021. Lögð hefur verið fram matsgerð C (C) læknis, vegna slyssins, dagsett 30.10.2023. Áður var byggt á tillögu E (E) læknis.

Tryggingalæknar SÍ hafa borið saman greinargerðirnar. Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að hærra mat C á miska vegna örs í andliti, sé ekki betur rökstutt en mat E á miskanum.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 7%, sjö af hundraði.“

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanlega læknisfræðileg örorka kæranda áfram verið metin 7% eftir samanburð tryggingalækna Sjúkratrygginga Íslands á tillögu E læknis og matsgerð C læknis. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það er mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 7%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 7% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 29. júní 2021. Með endurákvörðun, dags. 22. nóvember 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 7%.

Í tillögu E sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni, dags. 30. júní 2023, segir:

„Þau vandamál sem til staðar eru eru lýti í andliti. Það er áberandi tota á miðri efri vörinni sem gengur niður, það er tvö örlítil fín ör á efri vör sem varla sjást. Augntönn hægri hefur færst aðeins aftar en hún var og framtönn vinstri hefur sigið aðeins miðað við það sem var.

Sérstaklega aðspurð neitar A öðrum einkennum en þeim sem hér er lýst. Það er um að ræða tennur og efri vör.

Skoðun:

Skoðun fer fram 26.06.2023.

A kemur vel fyrir. Það er að sjá áberandi totu á efri vör miðri þar sem hún bungar niður á svæði 5x5 mm. Það er ekki að sjá aflögun á tönnum og lýsir A því að tennur eru í nánast sömu stöðu og áður nema hægri augntönn aðeins aftar. Það er ekki að sjá litamun á tönnum og eru tennur allar fastar.

Sjúkdómsgreining (ICD10): K08,l

Niðurstaða: 7%

Útskýring:

5% er vegna tanna og vísast hér í töflur Örorkunefndar kafli C, missir tanna sem bættar eru með brú eða á annan hátt er allt að 5%. Áverkinn hjá A fellur ekki undir næsta 1ið sem er alger tannmissir í efri góm bættum með fölskum góm en þar er miskatala 8%.

Þar sem um er að ræða lýti á efri vör bætast við 2% og því í heildarmiski vegna slyssins hæfílega metinn 7%.

Rétt að vísa í áverkavottorð tannlæknis þar sem niðurstaða hans er að tennur i 2:1 og 2:2 endist hugsanlega í nokkur ár, eftir það þarf hún að fara í aðgerð þar sem þær verða teknar og innplönt verða sett í staðin fyrir þær. Þá lýsir hann einnig að horfurnar með tennur 1:1 og 1:2 séu þokkalega góðar en þær geti samt klikkað.“

Í matsgerð C sérfræðings í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, dags. 30. október 2023, segir svo um forsendur mats og niðurstöðu:

„Forsendur mats:

Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann 29.06. 2021 hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakatengslum er lagt til grundvallar að ekki kemur annað fram en að tannstatus A hafi verið góður fyrir slysið fyrir utan undirbit.

Við slysið sem hér er fjallað um skaðast fjórar tennur auk þess sem hún fékk skurð á vör sem gert var að. Fyrirhugað er að setja implant í tvær tennur í efri góm en þær hafa nú verið rótfylltar auk annarra tveggja tanna sem hafa verið rótfylltar. Það er nokkuð áberandi ör á vörinni og óþægindi í tönnum. Er þetta lagt til grundvallar við matið.

Við mat á tímabundnum þáttum liggja ekki fyrir upplýsingar um óvinnufærnistíma en matsmaður telur að miðað við eðli þessa áverka og starfa hennar á slysdegi sem var sumarvinna hafi hún geta verið óvinnufær í 3 vikur. Er það lagt til grundvallar við matið.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan og niðurstaða læknisskoðunar.

Til grundvallar eru lagðar miskatöflur Örorkunefndar, liður I. A. vegna örs í andliti metið 5% og liður I. C. vegna áverka á tennur metið 5%. Þannig telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að þann 29. júní 2021 varð kærandi slysi þegar hún féll af reiðhjóli og hlaut skaða á fjórum tönnum. Hún fékk einnig skurð á efri vör sem síðan greri með öri og þykkildi. Tvær tennur voru rótarfylltar og gert er ráð fyrir því að kærandi þurfi inplönt. Þá eru eymsli í tönnum og litabreytingar. Miðað við mynd í matsgerð er ör og þykkildi í vör nánast áberandi.

Við mat á varanlegri örorku vegna örs og þykkildis í vör horfir nefndin til I.A í miskatöflum Örorkunefndar. Að mati nefndarinnar verður þessi þáttur metinn til 5% læknisfræðilegrar örorku á grundvelli I.A.1 „Ekki áberandi ör á andliti“. Vegna áverka á tönnum þá telur nefndin að hann falli að I.A.C.1 „Missir tanna sem bættar eru með brúm eða á annan hátt“ og er hann metinn 5%. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins í heild er því metin 10%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðilega örorka er ákvörðuð 10%.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 29. júní 2021, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson