Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 299/2018

Miðvikudaginn 17. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. ágúst 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. ágúst 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 2. júlí 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. ágúst 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. september 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. september 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkumat verði felld úr gildi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 7. ágúst 2018. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat en honum hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 2. júlí 2018. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem að í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nein endurhæfing en í því samhengi hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð B, [læknis], dags. 7. júní 2018, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 23. júlí 2018 og umsókn kæranda um örorku, dags. 2. júlí 2018.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé X ára, hafi verið skjólstæðingur C síðustu ár vegna vanlíðunar, ADHD og þroskafrávika. Þá beri að nefna að kærandi hafi fyrir X ára aldur verið metinn í 3. umönnunarflokk, 35% greiðslur hjá Tryggingastofnun vegna þroskafrávika. Í læknisvottorði, dags 7. júní 2018, komi einnig fram undir liðnum „starfsgeta og batahorfur“ að kærandi geti í framtíðinni nýtt sér stuðning með atvinnu og að hugsanlegt sé að starfsgeta geti aukist en fyrirsjáanlegt sé að þurfa muni eftirfylgni í tilviki kæranda með slíku úrræði. Á grundvelli þeirra gagna málsins töldu tryggingalæknar Tryggingastofnunar við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun gætu átt við í tilviki kæranda. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni eins og fram komi í synjunarbréfi stofnunarinnar, dags. 7. ágúst 2018. Í rökstuðningi tryggingalæknis segi að all nokkur þroskavandi sé ekki endilega frábending fyrir endurhæfingaráætlun sem myndi miða að því að auka starfsfærni sem að mati tryggingalæknis takmarkist af þroskavanda kæranda.

Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat. Einnig sé áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja honum um örorkumat og vísa í endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Jafnframt skuli áréttað að kærða ákvörðunin hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. ágúst 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 7. júní 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda eru:

„Truflun á virkni og athygli

Ódæmigerð einhverfa

Sértæk þroskaröskun á hreyfisamhæfingu

Specific speech articulation disorder

Væg þroskahefting, engin eða lágmarksskerðing atferlis“

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu:

„A er [...] sem verið hefur í eftirfylgni á C í langan tíma. […]

Endurmat á þroskastöðu var gert í X. [...] er með varanlega fötlun, þroskaskerðingu og einhverfu. […]

A er [...] með umtalsverðan þroskavanda. Hann hefur hin seinni ár styrkst töluvert með mikilli […] þjálfun og jafnframt [...]. Hann hefur ekki [...] en verið að vinna í D við [...] á vegum [...]. A er [...], heimakær. Hann þarf stuðning við athafnir dagslegs lífs, þ.e. utanumhald heima fyrir og hjálp við að halda reglu. Hann býr í [...] og hefur fengið þann stuðning. Á þann hátt hefur hann náð að blómstra í [...].“

Þá segir í vottorðinu:

„Getur nýtt sér atvinnu með stuðningi í framtíðinni. Hugsanlegt að starfsgeta aukist en mun alltaf þurfa mikinn fyrirsjáanleika og eftirfylgni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði B kemur fram að kærandi hafi verið að vinna við [...] og muni geta nýtt sér atvinnu með stuðningi í framtíðinni. Þá segir einnig að starfsgeta kæranda geti hugsanlega aukist í framtíðinni. Fyrir liggur að kærandi er X og hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Í ljósi þess að starfsendurhæfing hefur ekki verið reynd og með hliðsjón af því mati læknis að starfsgeta geti hugsanlega aukist telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. ágúst 2018, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir