Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 158/2018

Miðvikudaginn 27. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. apríl 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hún datt á bílastæði vinnustaðar síns og lenti á vinstri hlið líkamans. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 16. apríl 2018, var kæranda tilkynnt um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. apríl 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. júní 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi hrasað um ósamfellu á bifreiðastæði D og dottið. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. apríl 2018, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands og tillaga F læknis.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji  niðurstöðu stofnunarinnar ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis. Réttara sé að fara eftir forsendum og niðurstöðum sem fram komi í matsgerð C læknis, enda sé sú matsgerð ítarlegri og betur rökstudd. Að mati kæranda sé heimfærsla C undir liði miskataflna örorkunefndar réttari og í meira samræmi við þær varanlegu afleiðingar sem hún búi við heldur en niðurstaðan sem Sjúkratryggingar Íslands byggi á.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati, dags. 26. febrúar 2018, sem F læknir hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Í tillögunni hafi það verið niðurstaða matsmanns að læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri réttilega metin til 8 stiga miska með vísan til miskataflna örorkunefndar frá 2006, þ.e. kafla VII.A.a.2. Mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið það að í tillögunni væri forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt væri metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Í ákvörðun hafi því varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið talin hæfilega ákveðin 8%.

Við ákvörðun hafi legið fyrir matsgerð C læknis vegna slyssins, dags. 12. desember 2017. Niðurstaða matsgerðar hafi verið sú að læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri hæfilega metin 10% með vísan til kafla VII.A.a.2, 3 og 6 í miskatöflum örorkunefndar.

Í erindi kæranda til nefndarinnar komi fram að hún geti á engan hátt sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji hana ranga. Læknisfræðileg örorka hennar hafi þannig verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis stofnunarinnar. Réttara sé að fara eftir forsendum og niðurstöðum sem fram komi í matsgerð C læknis. Sú matsgerð sé þannig ítarlegri og betur rökstudd. Þá sé heimfærsla C undir liði í miskatöflum örorkunefndar réttari og í meira samræmi við þær varanlegu afleiðingar sem hún búi við heldur en niðurstaða sem Sjúkratryggingar Íslands byggi á. Engar frekari útskýringar við athugasemdir kæranda fylgi.

Í matsgerð C sé vísað til kafla VII.A.a.2, 3 og 6 í miskatöflum örorkunefndar. Samkvæmt umræddum liðum sé um að ræða daglegan verk með vægri hreyfiskerðingu, daglegan áreynsluverk með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg auk þess sé vísað í endurtekin liðhlaup í axlarlið. Matið byggi á álagsbundnum verkjum og hreyfiskerðingu í vinstri öxl, vægri hreyfiskerðingu og sársauka við álag á upparmstvíhöfða, ofankambsvöðva og herðablaðsgrófarvöðva. Sársauki komi fram í handlegg en taugafræðileg skoðun sé eðlileg. Skoðun vegna mats C hafi farið fram þann 8. desember 2017.

Það sé sem fyrr segi mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu F sé forsendum örorkumats rétt lýst og rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar þ.e. kafla VII.A.a.2. Samkvæmt liðnum sé um að ræða daglegan áreynsluverk með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg. Matið byggi á hreyfiskerðingu í vinstri öxl sem og sárum verk við álag og átök. Þá komi fram verkir við að leggjast á öxlina, það hafi háð henni mjög og valdi svefnvanda. Dofatilfinning sé fram í handlegg eftir átök. Skoðun vegna tillögu F hafi farið fram þann 26. febrúar 2018.

Ekki sé að sjá að lýsing á skoðun í mati C geti fallið að kafla VII.A.a.3., enda sé fráfærsla samkvæmt skoðun meiri en áskilið sé í þeim lið. Þá sé ekki að sjá að kærandi hafi orðið fyrir endurteknu liðhlaupi í axlarlið, sbr. kafla VII.A.a.6.

Er það því mat Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta eigi fyrirliggjandi ákvörðun stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 16. apríl 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í bráðamóttökuskrá G, dags. X, segir meðal annars um slys kæranda:

„X fall úti á bílastæði D, eftir að hafa rekið hægri fót í misfellu og fallið á útréttan vinstri handlegg. Ber fyrir sig vinstri hendina og lendir á vinstri hliðinni, þannig að fær högg á vinstri hendi (hypERextension) og högg á lateral vinstri upphandlegg og vinstri öxl. Strax verkir, stóð upp, fór heim, svo vaxandi verki um kvöld og daginn eftir. Hætt að geta hreyft hendi í gærkvöldi X og svaf lítið fyrir verkjum, óháð stöðu. Mest liggjandi á hæ. hlið þannig að vinstri öxl hékk niður.

Verkjalyf slógu aðeins á í dag. Finnur ekkert til þegar heldur handlegg í 90°, en allar hreyfingar um öxl, upphandlegg og framhandlegg sárar. Taugaleiðni frá úlnlið upp í öxl. Veruleg hreyfiskerðing og getur lítið notað vinstri handlegg f. verkjum.

Skoðun

Væg bólga og bjúgur, en ekki roði í vinstri öxl, upphandlegg, framhandlegg og hendi.

Verkir við þreifingu AC liðs og í bicapital groove. Ekki eymsli við þreifingu olnboga, úlnliðs og fingra.

Fingurhreyfingar eðlilgar passívt og aktiv. Úlnliður eðlilegur, en við að extendera úlnlið þá straumstilfinning upp allan handlegg í öxl.

Sár að flecterar og extendera framhandlegg, bæði aktívt og passívt

Allar hreyfingar axlar mjög sársaukafullar.

Abductio axlar sársaukafull og skert við 20°. Sársauki við 20° flexio axlar.

Nær ekki að setja handlegg f. aftan höfuð. Rétt nær að setja handlegg f. aftan bak.

Allir kraftar axlar skertir vegna verkja.

Skyn og tilfinningar eðilegar í öllum vinstri efri útlim.

Rannsóknir

Rtg. H: Ekki að sjá neina greinilega beináverka, […]“

Samkvæmt bráðamóttökuskránni fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Áverka á vöðva og sinar í axlarhólki (ens. rotator cuff of shoulder), S46.0.

Í læknisvottorði I, dags. 25. október 2017, er rakin niðurstaða segulómskoðunar X sama ár þar sem segir: „Grunur um SLAP áverka en ekki merki um rotator cuff áverka eða tendinit.“ Eins og nánar er útskýrt í vottorðinu bendir þetta til áverka á festu sinar langhöfða upparmstvíhöfða en hún er staðsett við brún liðskálar axlarliðs. Enn fremur segir í vottorðinu: „Ræddir voru meðferðarmöguleikar vegna þessa, þar á meðal að gera aðgerð á öxlinni.“

Í matsgerð C læknis, dags. 12. desember 2017, segir svo um skoðun á kæranda 8. desember 2017:

„A kemur vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á framanverða vinstri öxl og upphandlegg, kveður leiðniverki vera niður upphandlegginn og straumkennd stundum niður í hendi einkum fingur I-III.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er X cm og hún kveðst vega rúm X kg sem getur vel staðist. Hún er rétthent. Er hún afklæðist hlífir hún greinilega vinstri handlegg.

Bakstaða er bein. Það gætir ekki vöðvarýrnana. Hreyfigeta í hálsi er innan eðlilegra marka og hreyfingar sársaukalausar.

Hreyfigeta í öxlum er sem hér segir:

Hún kemur hægri þumli á 4. brjósthryggjartind en þeim vinstri upp á 6. Almennt er hún svifaseinni við hreyfingar vinstri axlar. Álagspróf á ofankambsvöðva Neer‘s og Hawkin‘s valda sársauka aftan til yfir öxl en meiri sársauki kemur fram framanvert. Álagspróf á herðablaðsgrófarvöðva er jákvætt og þar kemur fram sársauki framan til yfir öxlinni. Álagspróf á axlarhyrnulið veldur sársauka og eymli eru yfir liðnum. Almennt eru kraftar í vinstri handlegg minnkaðir vegna sársauka og við skoðunina kemur fram straumkennd og verkur niður í hendi svo hún er illa haldin fyrst á eftir. Skyn og sinaviðbrögð griplima eru innan eðlilegra marka. Við þreifingu koma fram eymsli yfir axlarhyrnulið, framanvert yfir sin upparms-tvíhöfðavöðva og utanvert yfir öxl og yfir stóra hnjóti. Álagspróf á tvíhöfðavöðva veldur sársauka.

Í umræðu og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„A hafði verið heilsuhraust er hún lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið varð með þeim hætti að tjónþoli hrasaði á leið sinni frá vinnu og hlaut áverka á vinstri öxl. Í ljós kom áverki á liðskálarbryggju við festu sinar tvíhöfðavöðva, svokallaður SLAP áverki. Tjónþoli hefur sinnt sjúkraþjálfun og eigin æfingum en ekki þegið aðgerð. Ekki er tryggt að slík aðgerð myndi hafa í för með sér afgerandi breytingu á ástandi tjónþola. Á matsfundi lýsir tjónþoli álagsbundnum verkjum og hreyfiskerðingu í vinstri öxl, við skoðun kemur fram væg hreyfiskerðing og sársauki við álag á upparmstvíhöfðavöðva, ofankambsvöðva og herðablaðsgrófarvöðva. Sársaukaleiðni kemur fram í handlegg en taugafræðileg skoðun er innan eðlilegra marka.

Það er álit undirritaðs að núverandi einkenni A hvað vinstri öxl varðar séu afleiðingar vinnuslyssins X og að slysið sé eina og aðal orsök starfsorkuskerðingar tjónþola.

Við mat á tímabundinni örorku er litið til fyrirliggjandi læknisvottorðs. Vottuð er óvinnufærni frá slysi til X.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er litið til töflu Örorkunefndar um miskastig. Um er að ræða tognunaráverka á öxl og axlargrind en einnig brjóskáverka sem hefur í för með sér vissa áhættu á versnun einkenna með tímanum, minni stöðugleika og jafnvel hættu á liðhlaupi. Með vísan til liða VIIAa 2, 3 og 6 er varanleg læknisfræðileg örorka metin 10%.“

Í tillögu F læknis að matsgerð til ákvörðunar örorku, dags. 26. febrúar 2018, segir svo um skoðun á kæranda 26. febrúar 2018:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja, hún er í kjörþyngd. Gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru, eðlilegt geðslag. Hún kveður afleiðingar áverkans einungis bundnar við vinstri gripliminn og beinist skoðun fyrst og fremst að því.

Hún hefur minnkaðar hreyfingar um vinstri öxlina. Getur extenderað í um 25° vinstra megin en í um 70° hægra megin. Anteflecterað getur hún vinstri handleggnum í um 150° og með aðstoð í 170° en kemst alveg í 180° með þeim hægri án aðstoðar. Hún getur abducterað jafnframt í um 150° með vinstri en 180° með þeim hægri. Það er greinileg vöðvarýrnun í kringum vinstri öxlina þó miðað sé við það að hún sé rétthent. Ummál handleggja er sem hér segir:

Hún er aum yfir sinahulsu axlarinnar.

Við taugaskoðun eftir prófun á hreyfiferlum er hún komin með talsverðan verk fram í handlegg og framhandlegg og náladofa í fingur I-III vinstra megin en jafnframt lýsir hún dofa upp innanverðan framhandlegg og handlegg.

Ekki kemur neitt annað athugavert fram við taugaskoðun.

Sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins X:

Áverki á sin langhöfða upparmstvíhöfða nr.:S46.1“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Um er að ræða X ára gamla konu sem er í mjög góðu líkamlegu ástandi almennt. Hún hefur verið að hreyfa sig mikið og sinnt líkama sínum vel eftir slys sem hún lenti í þann X. Við slysið féll hún á vinstri öxlina. Hlaut áverka á sin langhöfða upparmstvíhöfða. Er með hreyfiskerðingu í vinstri öxlinni og jafnframt sára verki við álag og átök. Það koma fram sárir verkir við að leggjast á öxlina. Þetta háir henni mjög og veldur svefnvanda. Dofatilfinning fram í handlegg fylgir átökum um öxlina. Telur undirritaður að þessi dofi fylgi fremur vöðvaspennu en taugaskaða. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VII.A.a.2. má meta daglegan axlarverk með vægri hreyfiskerðingu til 8% miska. Þykir undirrituðum rétt að gera svo og metur því miska vegna slyssins þann X 8% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi hrasaði um ósamfellu á bílastæði og datt. Hún lenti á vinstri hlið líkamans og bar fyrir sig vinstri höndina. Í matsgerð C læknis, 12. desember 2017, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera tognunaráverki á vinstri öxl og axlargrind en einnig brjóskáverki sem hafi í för með sér vissa áhættu á versnun einkenna með tímanum, minni stöðugleika og jafnvel hættu á liðhlaupi. Samkvæmt matsgerð F, dags. 26. febrúar 2018, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera áverki á sin langhöfða upparmstvíhöfða sem veldur hreyfiskerðingu í vinstri öxlinni og sárum verkjum við álag og átök.

Báðir matsmenn lýsa daglegum verkjum og vægri hreyfiskerðingu en ekki að því marki sem lýst er í lið VII.A.a.3. í miskatöflum örorkunefndar. Liður VII.A.a.2. á betur við um varanleg einkenni kæranda að mati úrskurðarnefndar velferðarmála en samkvæmt honum leiðir daglegur verkur í öxl/upphandlegg með vægri hreyfiskerðingu til 8% örorku. Ekkert kemur fram í gögnum málsins um að kærandi hafi orðið fyrir liðhlaupi í axlarlið. Úrskurðarnefndin telur því að liður VII.A.a.6. eigi ekki við í tilfelli kæranda. Að mati úrskurðarnefndar er rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 8% með vísan til liðar VII.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss, sem hún varð fyrir X, sé rétt metin 8%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir