Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 419/2021

Miðvikudaginn 1. desember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. ágúst 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. júlí 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 10. júní 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. júlí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 16. september 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 20. októbert 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi ætli sér ekki að hætta í neyslu og vilji ekki aðstoð varðandi fíkniefnaeyslu eða önnur geðræn vandamál. Kærandi vilji útskrifast í gistiskýli og halda áfram í neyslu og því sé ekki rétt að hann fari á endurhæfingarlífeyri þar sem hann ætli sér ekki að sinna endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á kærðri ákvörðun.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar meti Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 10. júní 2021. Þeirri umsókn hafi verið synjað í bréfi, dags. 8. júlí 2021, með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í framhaldinu hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri og hafi fengið endurhæfingartímabil samþykkt með bréfi stofnunarinnar, dags. 20. ágúst 2021.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 8. júlí 2021 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 10. júní 2021, og læknisvottorð B geðlæknis, dags. 11. júní 2021, ásamt svörum kæranda við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 14. júní 2021, og greinargerð félagsráðgjafanema, dags. 7. júní 2021. Þá hafi einnig verið til staðar eldri gögn vegna fyrri umsókna kæranda um örorkulífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 11. júní 2021, og greinargerð félagsráðgjafanema, dags. 7. júní 2021.

Með kæru hafi fylgt rökstuðningur, auk greinargerða félagsráðgjafa, dags. 20. júlí 2021, og sérfræðilæknis, dags. 4. ágúst 2021. Kæran sé rökstudd þannig að kærandi ætli sér ekki að hætta í neyslu og vilji enga aðstoð fá vegna fíkniefnaneyslunnar eða annarra geðrænna vandkvæða.

Þá segi í greinargerð félagsráðgjafa, dags. 20. júlí 2021, að ekki sé vitað hvenær kærandi muni útskrifast af D en það muni eflaust gerast á næstu vikum eða mánuðum.

Í greinargerð sérfræðilæknis, dags. 4. ágúst 2021, segi að við nauðungarvistun kæranda á D hafi mania hans og geðrof horfið. Hins vegar liggi fyrir að viðhorf hans til vandamálsins og persónuleiki geri það að verkum að endurhæfing sé ekki raunhæf. Búið sé að reyna endurhæfingu frá árinu X en án árangurs. Að lokum segir að kærandi komi til með að útskrifast af […] um mánaðamótin ágúst/september.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Telji Tryggingastofnun það því vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þar horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu fyrirhuguð. Í því sambandi vilji Tryggingastofnun einnig taka fram að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kæranda, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans eða það hvort viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni. Það sjónarmið hafi einnig verið staðfest í mýmörgum úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála eins og til dæmis í úrskurðum í málum nr. 20/2013, 33/2016, 352/2017 og 261/2018.

Það sé einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Þá vilji Tryggingastofnun ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyrisgreiðslur með þeim rökum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Kæranda sé að sjálfsögðu heimilt að leggja fram nýja umsókn um örorkulífeyri þegar endurhæfingartímabili ljúki þann 31. október 2021 sem Tryggingastofnun myndi taka til meðferðar á grundvelli nýrra gagna.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. júlí 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 11. júní 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Schizoaffective disorder, unspecified

Mental and behavioural disorders due to multiple drugs use and use of other psychocactive substances – dependence syndrome

Personality disorder, unspecified]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„A kom inn um miðjan X síðastliðinn með slæma maniu og ranghugmyndir. Við mat á honum þá var ljóst að það þurfti að nauðungarvista hann, fyrst í þrjá daga, síðan 21 dag og það var síðan framlengt til 2. júlí næstkomandi. Til stendur að biðja um sjálfræðissviptingu til […] í næstu viku vegna bágborins geðhags. A hef ég stundað núna í sex vikur á meðferðardeild deild 15. Hann hefur verið í umsjá lækna bráðamóttökunnar síðastliðin ár vegna vaxandi maniueinkenna.

Fyrra heilsufar:

Er núna meðhöndlaður með lyfi við virkri Hepatitis C sýkingu og þarf að fá það í þrjá mánuði. Búinn með mánuð af þeirri meðferð. Annars er hann líkamlega hraustur nema vitað um svefnvandamál til margra ára. Fyrra heilsufar mótast af mikilli neyslu frá X-X ára aldri og hann hefur í rauninni lítið stoppað í neyslu. Hefur lítið getað unnið. Er á framfærslu félagsmálayfirvalda og húsnæðislaus.

Hvaða lyf tekur umsækjandi?:

Lyfin eru Haldol Depot og síðan er hann á Seroquel 100 mg fyrir svefn, Suboxone 6 mg 1 tbl. á dag og Elvanse 50 mg að morgni.“

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Heilsuvandi aðallega og færniskerðing nú er vegna mikils innsæisleysis í óstjórnlega neyslu hans og hann hefur þróað frá X, en mest greinilegt frá X. Sífelld, árleg og stundum mörgum sinnum á ári hegðunarbreyting með maniu, geðrofi og ranghugmyndakerfi. Þurfti að leggjast inn eftir lögregluinngrip í X. Hafði þá verið ógnandi […] og verið búið að banna hann þar. Var algjörlega innsæislaus á sína stöðuhegðun í byrjun legunnar hér og er ennþá það að mestu leyti. Mania þó að minnka í einkennum.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Hefur verið metinn daglega í upphafi en oftast metinn tvisvar sinnum í viku. Síðasta mat var gert þann 09.06. Við geðskoðun þá var hann áttaður á stund, stað og persónu. Gerir lítið úr heilsufarsvandamálum hvað þá geðrænum vandamálum. Viðurkennir þó ADHD vanda. Er sjálfur ennþá með Alice ranghugmyndakerfið sem fjallar um konu sem hann hélt að hann væri ástfanginn af en trúir ýmsu sem hann upplifði í geðrofinu. Hann er paranoid, viðskotaillur og reynir að stjórna deildinni. Hann á samt erfitt með samhangandi hugsun og veður úr einu í annað. Virkar þannig ör og einnig man hann illa það sem sagt er við hann. Ég fæ ekki fram aðrar ranghugmyndir en um þessa konu, en viðurkennir alls ekki hversu illa hann er staddur. Metur félagsstöðu sína og almenna stöðu í rauninni þannig að hann geti reddað hlutunum sjálfur sem er augljóst að hann getur ekki samanber allar þær innlagnir sem hafa veirð á síðastliðnum þremur árum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 15. mars 2021 og að ekki megi búast við að færni hans aukist með tímanum.

Í nánara áliti læknis segir:

„Ég tel að endurhæfing muni ekki skila neinum árangri. Hann er í viðhaldsmeðferð nú. Er í raun og veru ekki tilbúinn til að hætta í neyslu. Undirritaður metur þess vegna endurhæfingarlífeyrisumsókn ekki úrræði eða kost hér heldur viðhaldsmeðferð og reyna að halda einkennum sem mest í burtu. Verður hér fram á haust í innlögn af því það verður beðið um núna framhaldssviptingu til eins árs. Þegar út verður komið þá þarf hann að fá Haldol sprautur reglulega eða mánaðarlega. Með því væri kannski hægt að halda niðri psychosunni en viðbúið að neysla muni vera ríkjandi vandi. Er núna á viðhaldsmeðferð bæði Suboxone og Elvanse til þess að ná einhverri skaðaminnkandi verkun.“

Enn fremur liggur fyrir bréf C félagsráðgjafa, dags. 20. júlí 2021, til Tryggingastofnunar vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Þar segir:

„A hefur verið inniliggjandi á D síðan 29. 04. 2021. Hann lagðist inn á D í kjölfar innlangar á E. A lagðist inn með slæma maníu og ranghugmyndir. Hann var nauðungarvistaður fyrst í þrjá daga, svo í 21 dag sem var svo framlengt til 2 júlí nk. Núna er hann sjálfræðissviptur til […].

[...] A gengur vel með húsnæði í smá tíma, en eftir það er allt ómögulegt og er íbúðin orðin illa farin nokkrum vikum seinna. Hann á inni umsókn fyrir […].

A kláraði grunnskóla, [...]

Atvinnusaga A er stopul, Hann hefur átt einhver edrútímabil en þau urðu styttri og færri síðustu X ár. [...]

A á langa sögu um innlagnir á geðdeildir Landspítalans og hefur endurtekið farið í meðferð vegna fíknineyslu [...] og náði einhverjum edrútíma en þau hafa verið færri og styttri með hverju skipti. [...]

Saga A á geðsviði Landspítalans hófst X en þá var hann nauðungarvistaður á bráðageðdeild 32C vegna geðrofsástands af völdum neyslu og urðu innlagnir inn á geðdeild nokkrar árin á eftir. Árið X sást áberandi versnun á ástandi A og urðu innlagnir hans tíðari og í hvert skipti þáði A hvorki lyfjameðferð né eftirfylgd skv. læknisráði við útskrift.

[...]

Nú er kominn tími til að sækja um endurhæfingarlífeyri fyrir A. Hann er inniliggjandi á D og er óvíst hvenær hann útskrifast þaðan. Á D sinnir hann meðferð/endurhæfingu sem felst meðal annars í lyfjameðferð, viðtal við geðlækni 1-2x í viku og ýmis virkni eins og gönguferðir, bíltúrar, líkamsrækt og iðjuþjálfun.“

Þá liggur einnig fyrir læknisvottorð B, dags. 21. júlí 2021, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri sem er að mestu samhljóða því sem fram kemur í vottoðri B frá 11. júní 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi tillögu að meðferð:

„1) Vöktun á deild og fylgt út af deild.

2) Tekur geðrofslyf og 3) hittir geðlækni x2 í viku auk félagsráðgjafa og hjúkrunarfólk.

4) Bjóðast göngutúrar, bíltúrar og líkamsrækt hér á F.

5) Hvattur að fara á AA fundi og F“

Í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun, dags. 20. júlí 2021, koma fram eftirfarandi endurhæfingarþættir: Sinna meðferð á D, lyfjameðferð, viðtal við sérfræðilækni 1-2 sinnum í viku, viðtal við félagsráðgjafa eftir þörfum og taka þátt í virkni sem sé í boði hverju sinni.

Með kæru fylgdu bréf B, dags. 4. ágúst 2021, og C, dags. 20. júlí 2021. Í bréfi B segir meðal annars:

„Hann er sviptur núna í tæplega […] í viðbót, en ljóst er að mikil hætta er á því að hann fari í neyslu með sinni viðhaldsmeðferð. Hægt verður að sinna honum á göngudeild, en endurhæfing hans stendur og fellur með því að hann vilji breytingar á sínu lífi. Hann sýnir engan vilja til iðrunar, hann sér ekki hvað hann er hættulegur sjálfum sér eða öðrum og hann ætlar ekki að hætta í neyslu. [...]

Það er búið að reyna endurhæfingu alveg frá X þegar grunur vaknaði um hans þróandi geðrof sem reyndist síðar satt að hann væri að þróa geðhvarfageðklofa og neyslunni hefur hann aldrei náð að hætta í. Undirritaður telur því ekki, þó ég hafi orðið að sækja nú um endurhæfingarlífeyri, að það sé boðlegt af Tryggingastofnun að hafna örorkumati, þar sem beðið er um örorkubætur til framtíðar fyrir mann sem er orðinn sannarlega geðveikur, en hefur ekki getu, burði eða innsæi til að breyta líferni sínu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá margþættum geðrænum vanda. Af svörum hans verður ráðið að hann sé ekki með skerta líkamlega færni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda frá 12. júlí 2021 um greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. ágúst 2021 til 31. október 2021. Eins og greint er frá hér að framan eru í endurhæfingaráætlun, dags. 20. júlí 2021, tilgreindir fimm endurhæfingarþættir, nánar tiltekið að sinna meðferð á D, lyfjameðferð, viðtöl við sérfræðilækni einu sinni til tvisvar í viku, viðtal við félagsráðgjafa eftir þörfum og að taka þátt í virkni sem sé í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í læknisvottorði B, dags. 11. júní 2021, er greint frá því mati læknisins að heilsuvandi og færniskerðing sé vegna mikils innsæisleysis í óstjórnlega neyslu. Greint er frá sífelldri, árlegri, og stundum mörgum sinnum á ári, hegðunarbreytingu með maniu, geðrofi og ranghugmyndakerfi. Í bréfi C félagsráðgjafa, dags. 20. júlí 2021, kemur fram að kærandi sé sjálfræðissviptur til […]. Þá liggur fyrir að kærandi hefur verið mikið undir læknishendi og margar meðferðir hafa verið reyndar en án árangurs. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. júlí 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir