Úrskurður nr. 27/2009

Miðvikudaginn 1. júlí 2008

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dagsettri 19. janúar 2009 kærir A f.h. sonar síns B til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dagsettri 7. nóvember 2008 var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kostnaðar við ferðir sem farnar voru vegna augnaðgerða. Kæranda var synjað um frekari greiðslu kostnaðar vegna ferða þann 26. nóvember 2008, þar sem hann hafði þegar fengið tvær ferðir greiddar á síðastliðnum tólf mánuðum. Kærandi hefur verið með sjóntruflanir sem þarfnist aðgerðar. Aðgerðin var framkvæmd á St. Jósefsspítala í Hafnarfirði, þann 28. október 2008.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir meðal annars:

„Lítill ferðakostnaður greiddur vegna 2 ferða til Reykjavíkur með B til augnlæknis og synjun á að fá 3 ferðina greidda sem var nauðsynleg í eftirskoðun eftir aðgerð og til að ákveða lyfjameðferð. Ég veit ekki til að eigi að mismuna fólki í þessu landi vegna búsetu ef það þarf á læknisaðstoð að halda. Mér finnst lítið sem þið borgið fyrir þessar 2 ferðir, fyrstu í rannsókn og svo aðgerðarferð 38.000. Það er ekki nema fyrir olíu á bílin, Ég bendi á að hún hefur hækkað verulega síðasta árið. Við þurfum líka að gista og borða erum bara svona venjuleg. Þriðju ferðina flaug ég suður með B og kostaði flugið 28.720 (á kvittun) leigubílar voru um 8000 og þetta fynst ykkur óþarfi að borga. Annað augað var rétt um 15 gráður, hann hefur líklega séð tvöfalt alla ævi, Hann er í þriðja bekk og þekkti 18 starfi í nóvember þrátt fyrir mikla sérkennslu, núna er hann að verða læs síðan hann fór í aðgerð, ýmis óhöpp hafa hennt hann, datt af skúrþaki í maí (slapp með handleggsbrot) varð fyrir bíl í júní (mikið marinn) lífshættulegt sagði daman sem ég talaði við hjá tryggingastofnun að sjúkdómur ætti að vera svo þriðja ferð verði borguð, það er spurning að það sé lífshættulegt að sjá tvöfalt ofan á að vera greindur ofvirkur með athyglisbrest, eða geta ekki lært að lesa og lenda þá kannski í einelti sem fær suma til að taka líf sitt seinna á ævinni. Þið getið dæmt, en hagur barna minna situr fyrir og ég veð eld og brennistein til að þeim sé sem best borgið. Ef þið viljið meiri pappíra um veikindi B þá skulið þið bara hringja, ég er hvort sem er alltaf með hann hjá læknum og get útvegað það nokkuð hratt. Það er ekki ósk mín og örugglega ekki heldur annara foreldra að eiga langveik börn, en þegar það hendir mann finnst mér að ekki eiga að refsa fólki af ríkinu, þetta er í annað sinn sem ég þarf að fara með B suður í aðgerð og ég mundi alveg vilja sleppa við svona hluti og eiga barn sem ekkert amaði að en hans þarfir sitja fyrir öllu öðru og ég vona að þið sýnið því skilning að þetta gerir maður ekki af gamni sínu.“

Úrskurðarnefnd óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi dagsettu 23. janúar 2009. Barst greinargerð dagsett 2. febrúar 2009. Þar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) barst skýrsla C augnlæknis dags. 7. nóvember 2008 um endurgreiðslu ferðakostnaðar fyrir B. B er búsettur á Akureyri. Sótt var um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar hans frá Akureyri til Reykjavíkur vegna meðferðar hjá augnlækni. Samþykkt hafði verið greiðsluþátttaka í tveimur ferðum á síðustu 12 mánuðum. Hafnaði SÍ því umsókninni þann 26. nóvember 2009 þar sem ekki væri heimilt að taka þátt í kostnaði við fleiri en tvær ferðir kæranda á 12 mánaða tímabili. Sú ákvörðun er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands gildir reglugerð nr. 871/2004 sem sett var með stoð í almannatryggingarlögum. Nú er fjallað um ferðakostnað innanlands í 30. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 en reglugerð nr. 871/2004 er enn í gildi. Samkvæmt l. gr. reglnanna tekur Tryggingastofnun þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þarf að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við enda sé um að ræða meðferð sem stofnunin tekur þátt í að greiða.

Í 2. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um það að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili, þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í l. gr. , til greiningar, meðferðar, eftirlits og endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Samkvæmt sömu reglum tekur Tryggingastofnun einnig þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma og brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna eða annarra sambærilegra sjúkdóma sbr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Við mat ferðakostnaðar þann 26. nóvember 2009 lá fyrir framangreind skýrsla C læknis dags. 7. nóvember 2009. Fram kom að B hafði augnskekkju sem þarfnaðist aðgerðar. Aðgerðin hafi verið framkvæmd á St. Jósefsspítala í Hafnarfirði þann 28. 10. 2008 og svo hafi B þurft að mæta í eftirlit þann 7. 11. 2008 til að ákveða um framhaldsmeðferð (lyf). Við mat á þátttöku í ferðakostnaði var tekið mið af því að sjúkdómur B yrði ekki meðhöndlaður í heimahéraði. Hins vegar þótti hann ekki falla undir skilgreiningu á alvarlegum sjúkdómum sem taldir eru upp í reglugerð og því ekki grundvöllur fyrir þátttöku í kostnaði vegna ítrekaðra ferða.

Eins og áður segir hafði SÍ samþykkt greiðsluþátttöku í heimferðum á 12 mánaða tímabili sbr. afgreiðslur dags. 25.09 2008 og 27. 10 2008. Ekki var hins vegar fallist á að sjúkdómur kæranda væri svo alvarlegur að hann félli undir undantekningarákvæði reglugerðarinnar. Umsókn kæranda um greiðsluþátttöku SÍ í fleiri ferðum en tveimur á 12 mánaða tímabili var því synjað.“

Greinargerð var send kæranda til kynningar með bréfi dagsettu 5. febrúar 2009 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða milli Akureyrar til Reykjavíkur vegna meðferða hjá augnlækni.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi hafi farið þrjár ferðir frá Akureyri til Reykjavíkur það er að segja þann 25. september 2008, 30. október 2008 og 7. nóvember 2008. Hann hafi fengið tvær ferðir greiddar en verið synjað um greiðslu vegna þriðju ferðarinnar. Kæranda finnst lítill ferðakostnaður vera greiddur og þriðja ferðin hafi verið nauðsynleg vegna eftirskoðunar eftir aðgerðina og til að ákveða lyfjameðferð.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi þegar fengið greiðsluþátttöku vegna tveggja ferða á síðustu tólf mánuðum. Vísað er til reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands sem sett sé með stoð í 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, nú 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar taki Tryggingastofnun, nú Sjúkratryggingar Íslands, þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þurfi að vísa honum frá til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við. Í 2. gr. segir svo að Tryggingastofnun taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar og einnig ef um sé að ræða ítrekaðar ferðir vegna tiltekinna alvarlegra sjúkdóma.

Heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði innanlands er í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Er þar kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði „með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um lengri ferðir. Segir þar að heimilt sé að greiða tvær ferðir á tólf mánaða tímabili nema í undantekningartilvikum en þá er beitt heimildarákvæði í 2. mgr. 2. gr. Samkvæmt því tekur Tryggingastofnun ríkisins, nú Sjúkratryggingar Íslands, þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum ef um er að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.

Það er meginreglan að greiddar séu tvær ferðir á tólf mánaða tímabili, en einungis í undantekningartilvikum eru greiddar fleiri ferðir og þá vegna alvarlegustu tilvikanna. Samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum ber að túlka undantekningarreglur þröngt. Úrskurðarnefnd almannatrygginga sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á gögn málsins. Kærandi fór í aðgerð vegna sjóntruflana og vegna þess að bæði augun runnu út á hlið og háði það honum til dæmis við lestur. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að þessi sjúkdómur kæranda sé ekki sambærilegur við þá sjúkdóma sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þar er um alvarlega sjúkdóma að tefla í þeim skilningi að þeir séu illkynja eða tilgreinda sjúkdóma sem kalli á meiriháttar aðgerðir.

Í gögnum málsins kemur fram að kærandi hafi fengið samþykktar greiðslur vegna tveggja ferða á síðastliðnum 12 mánuðum. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, hefur kærandi því fengið ferðir greiddar sem heimilt er að greiða vegna nauðsynlegra ferða hans vegna sjúkdómsmeðferðar sbr. 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. og 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

ÚRSKURÐARORÐ:

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í ferðakostnaði innanlands vegna B.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður