Úrskurður nr. 40/2009

Fimmtudaginn 6. ágúst 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 28. janúar 2009, kærir A með lögheimili í Danmörku, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 8. janúar 2008, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði kæranda vegna úrdráttar beggja endajaxla neðri góms. Kærandi er búsett í Danmörku og hefur verið með lögheimili þar frá 6. september 2007. Í umsókninni segir svo um sjúkrasögu og greiningu:

„Tennur 38 og 48 beingrafnar og mesioanguleraðar. Tennur 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum og hindra eðlilega beinmyndun umhverfis tennur 37 og 47. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Með bréfi, dags. 14. janúar 2009, höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda á þeirri forsendu að hún væri ekki sjúkratryggð á Íslandi þar sem hún ætti ekki lögheimili hér á landi.

Kæra í málinu er ekki rökstudd en henni fylgdi svohljóðandi bréf B, tannlæknis, dags. 21. janúar 2009:

„Af gefnu tilefni skrifa ég þetta bréf til að árétta að tennur 38 og 48 þurfti að fjarlægja með skurðaðgerð. Tennurnar liggja í rangstöðu og þétt upp að tönnum 37 og 47 og hindra þannig eðlilega beinmyndun umhverfis rætur tanna 37 og 47. Óbreytt ástand var farið að valda henni síendurteknum sýkingum í kjálkum og aðliggjandi mjúkvefjum, og einmitt þess vegna leitaði hún með bráðasýkingu til mín er hún var nú stödd hér á landi um nýliðin jól og áramót.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. 5. febrúar 2009, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerðin er sett 18. febrúar 2009. Þar segir m.a.:

„Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga vegna þeirra einstaklinga sem sjúkratryggðir eru á Íslandi. Kærandi á lögheimili í Danmörku. Kærandi er því ekki sjúkratryggð hér á landi og á því ekki rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Um heilbrigðisþjónustu við þá sem ekki eru sjúkratryggðir samkvæmt lögum um sjúkratryggingar og greiðslur þeirra fyrir heilbrigðisþjónustu gildir reglugerð nr. 1206/2008. Í 4. gr. reglugerðarinnar er fjallað um rétt til aðstoðar og greiðslur einstaklinga þegar milliríkjasamningar um sjúkratryggingar gilda og um er að ræða tímabundna dvöl eins og í tilviki kæranda. Kærandi var í jólafríi á Íslandi. Í greininni er talað um rétt á nauðsynlegri aðstoð af læknisfræðilegum ástæðum meðan á dvöl stendur ef tekið er mið af eðli aðstoðarinnar og ætlaðri tímalengd dvalarinnar.

Umsókninni fylgdi meðfylgjandi yfirlitsröntgenmynd af öllum tönnum kæranda. Þar sést að báðir neðri endajaxlarnir liggja nánast lárétt og eru læstir undir krónum fremri tanna. Engin alvarleg mein verða greind á myndinni umhverfis jaxlana.

Í kærunni segir m.a. um bráðasýkingu hafi verið að ræða.

Sýkingar eru afar algengar umhverfis endajaxla, hvort heldur þeir eru í eðlilegri uppkomu og hafa stöðvast á uppkomuleið sinni. Fyrsta val um meðferð er hreinsun og skolun undir tannholdsflipanum sem liggur yfir jöxlunum. Síðar er algengt að fjarlægja þurfi endajaxla sem liggja eins og neðri endajaxlar kæranda. Engar ábendingar um bráðaúrdrátt sem ekki gat beðið þar til kærandi komst aftur til síns heima að loknu jólafríi á Íslandi, en aðgerðin var framkvæmd þann 8. janúar 2009. Kærandi þótti því ekki eiga rétt á grundvelli 4. gr. reglugerðar nr. 1206/2008.

Aðrar heimildir voru ekki fyrir hendi og var umsókninni því synjað.

Þá er vert að benda kæranda á að snúa sér til sjúkrasamlags síns í Danmörku hvað rétt hennar varðar.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 3. mars 2009, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu tannlækniskostnaðar þar sem kærandi er með lögheimili í Danmörku og því ekki sjúkratryggð hér á landi.

Kæra í málinu er ekki rökstudd. Með kærunni fylgdi bréf B, tannlæknis, segir að nauðsynlegt hafi verið að fjarlægja tennur 38 og 48 og að óbreytt ástand hefði valdið kæranda síendurteknum sýkingum í kjálkum og aðliggjandi mjúkvefjum. Því hafi kærandi leitað til hans með bráðasýkingu þegar hún var stödd hér á landi yfir jól og áramót.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi, sem sé búsett í Danmörku, sé ekki sjúkratryggð á Íslandi og eigi því ekki rétt til greiðsluþátttöku stofnunarinnar. Þá segir að engar ábendingar hafi verið um að bráðaúrdráttur hafi verið nauðsynlegur og kærandi hafi getað beðið með aðgerðina þar til hún komst aftur til síns heima.

Í III. kafla laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 kemur fram hverjir eru sjúkratryggðir hér á landi. Í 1. mgr. 10. gr. segir að sá sé sjúkratryggður sem búsettur er á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuði áður en bóta er óskað nema annað leiði af milliríkjasamningum. Tekið er fram í ákvæðinu að með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Í 3. mgr. 10. gr. segir að sjúkratrygging falli niður þegar sjúkratryggður flytur búsetu sína frá Íslandi nema annað leiði af milliríkjasamningum.

Samkvæmt Þjóðskrá hefur kærandi verið búsett og átt lögheimili í Danmörku frá 6. september 2007. Þar sem búseta á Íslandi skilyrði fyrir því að vera sjúkratryggður hérlendis er kærandi, sem hefur búsetu í Danmörku, ekki sjúkratryggð hér á landi. Sjúkratryggingum Íslands er því ekki heimilt að endurgreiða kæranda sjúkrakostnað af þeim sökum.

Samkvæmt almannatryggingareglum EES-samningsins, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 484/2005, um heilbrigðisþjónustu við þá sem ekki eru sjúkratryggðir samkvæmt lögum um sjúkratryggingar og greiðslur þeirra fyrir heilbrigðisþjónustuna, eiga einstaklingar sem milliríkjasamningar um sjúkratryggingar taka til, þ.á.m. EES- samningurinn, rétt á fá nauðsynlega aðstoð sem þörf verður fyrir af heilsufarsástæðum meðan á tímabundinni dvöl stendur í samræmi við ákvæði samninganna. Aðstoðin skal vera nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum meðan á dvöl stendur ef tekið er mið af eðli aðstoðarinnar og ætlaðri tímalengd dvalarinnar.

Í bréfi B, tannlæknis, dags. 21. janúar 2008, kemur fram að kærandi hafi leitað til hans með bráðasýkingu er hún var stödd hér á landi um jól og áramót. Tennur 38 og 48 hafi þurft að fjarlægja með skurðaðgerð þar sem þær hafi legið í rangstöðu og þétt upp að tönnum 37 og 47 og þannig hindrað eðlilega beinmyndun umhverfis rætur tanna 37 og 47. Þetta ástand hafi verið farið að valda kæranda síendurteknum sýkingum í kjálkum og aðliggjandi mjúkvefum og kærandi hafi leitað til hans með bráðasýkingu.

Kærandi dvaldi samkvæmt því sem upplýst hefur verið í málinu tímabundið hér á landi yfir liðin jól og áramót. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, verður bráðasýking í tönnum og tannholdi ekki meðhöndluð með því að fjarlægja tennurnar með skurðaðgerð heldur með sýklalyfjum eða hreinsun og skolun undir tannholdsflipa sem liggur yfir jöxlunum eins og lýst er í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Úrskurðarnefndin telur því að skurðaðgerð á tönnum kæranda hafi mátt bíða komu kæranda til Danmerkur. Því er það mat nefndarinnar að 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 1206/2008 eigi ekki við í tilviki kæranda.

ÚRSKURÐARORÐ:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í tannlæknakostnaði þann 8. janúar 2009 er staðfest.

f.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður