Úrskurður nr. 52/2009

Fimmtudaginn 6. ágúst 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 30. janúar 2009, kærir B, hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu, dags. 12. desember 2008, sem móttekin var hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 15. desember 2008, var tilkynnt um meintan bótaskyldan tryggingaratburð samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sótt var um bætur vegna slitinnar sinar eftir steragjöf í handlegg þann 26. september 2002.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með bréfi, dags. 28. janúar 2009, á þeirri forsendu að krafa kæranda teldist fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatrygginu. Fram kemur í bréfinu að ljóst sé að greining á sliti á supraspinatus sininni hafi legið fyrir þann 9. desember 2002 en kærandi hafði ekki sótt um bætur fyrr en 15. desember 2008, og því væri frestur til að tilkynna atvikið löngu liðinn.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir m.a. svo:

„ Kærandi byggir á, að í 19. grein laga nr. 111/2000 segi svo:

„19. gr. Kröfur um bætur samkvæmt lögum þessum fyrnast þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.“

Af því leiði að það sé fyrst þegar tjónþoli fær vitneskju um tjón sitt sem téð 4 ár taki að líða. Þar sé átt við svokallaðan upphafstíma þessara 4 ára sem í fyrstu málsgreininni eru tilgreind. Í 2. málsgreininni sé hins vegar talið frá sjúklingatryggingaatvikinu og þá í 10 ár. Byggir kærandi á að varðandi hugsanlega fyrningu verði að líta til þess hvenær tjónþoli mátti fá vitneskju um tjón sitt og hvað sé átt við með orðinu “tjóni”. Byggir kærandi á að það geti hann ekki fengið fyrr en búið er að meta tjónið eða skorið sé úr því hvenær viðkomandi tjón lá fyrir í skilningi sjúkratryggingalaga. Varðandi kæranda hafi það verið svo að hann hafi haldið áfram sinni vinnu og ástandið hafi sífellt versnað. Það er síðan ekki fyrr en í maí 2008, sem kærandi fer aftur til heimilislæknis síns vegna þessa áverka, en þangað hafi hann einnig farið fyrst eftir slysatryggingaatburðinn. Í raun hafi kærandi verið í óvissu um ástand sitt og stöðu og hafi leitað til landlæknis meðal annars til að afla frekari upplýsinga um málið og afstöðu LSH. Er það álit hafi legið fyrir og upplýst hafi verið um atvik eins og frekar er kostur hafi hann leitað til Sjúklingatrygginga Íslands, eins og fram kemur í gögnum málsins. Hafi kærandi því ekki mátt vita um rétt sinn og þar með hugsanlegt tjón samkvæmt sjúklingatryggingalögum fyrr en eftir álit landlæknis. Með þeim rökum sé krafa hans ekki fyrnd, ef hægt er að tala um kröfu (fjárkröfu) á þessu stigi. Í öðru lagi byggir kærandi á, að Sjúklingatryggingar Íslands hafi ákveðna rannsóknarskyldu varðandi beiðni tjónþola í slíkum málum. Er um það vísað til 15. gr. laga nr. 111/2000.

Samkvæmt bréfinu frá 28. janúar 2009 er það aðeins reiknað frá sjúklingatryggingaatburðinum, þ.e. frá 26. september 2002. Byggir kærandi á að það standist ekki ákvæði 1. mgr. 19. greinar, þar sem miða eigi við þann tíma sem kærandi mátti gera sér grein fyrri rétti sínum eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 9. febrúar 2009. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 23. febrúar 2009, segir svo:

„Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 sem barst Sjúkratrygginum Íslands 15. desember 2008. Sótt var um bætur vegna slits á sin eftir steragjöf í handlegg. Með umsókn bárust eftirfarandi gögn; Komunóta frá Landspítala dags. 9. desember 2002, Læknabréf frá Landspítala dags. 2. október 2002, vottorð heimilislæknis dags. 9. júní 2008, greinargerð sérfræðings Landlæknis, handarskurðlæknis dags. 18. febrúar 2008, og álitsgerð Landlæknis dags. 20. október 2008. Umsóknin hefur verið til skoðunar hjá Sjúkratryggingum Íslands og var það mat sjúklingatryggingateymis sem m.a. er skipuð læknum að kærandi hefði mátt vera ljóst tjón sitt í desember 2002. Umsókninni var því synjað samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingar ekki skoðuð frekar efnislega. Sú ákvörðun Sjúkratrygginga er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Fram kom í þeim gögnum sem fylgdu með umsókn kæranda að hann leitaði á slysa- og bráðadeild Landspítalans þann 26. september 2002 með mánaðar sögu um verk í hægri öxl sem hafði versnað síðustu daga. En kærandi mun hafa verið að vinna mikið upp fyrir sig dagana áður en hann leitaði læknis. Tekin var röntgenmynd af öxlinni og sýndi hún ekki áverka. Greining þennan dag var festumein (supraspinatus). Kærandi fékk því sterasprautu með Marcain deyfingu. Næst kom kærandi á slysa og bráðamóttöku Landspítalans þann 9. desember 2002, þ.e. rúmlega tveimur mánuðum síðar. Þar sagði hann frá því að nokkrum dögum eftir sterasprautuna hafi allur handleggurinn bólgnað upp og orðið blár og marinn. Greining lækna þennan dag var slitin biceps sin hægra megin. Haft var samband við bæklunarlækna sem skoðuðu kæranda og var ekki talið fýsilegt að gera aðgerð á sininni.

Sjúkratryggingar Íslands byggja því niðurstöðu sína á því að kærandi hafi þann 9. desember 2002 verið fullkunnugt um tjón sitt þar sem greining áverka hans var rifin biceps sin hægra megin. Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu fyrnast kröfur á fjórum árum frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Af framansögðu er ljóst að greining á sliti á supraspinatus sin lá fyrir 9. desember 2002 en ekki var sótt um bætur fyrr en 15. desember 2008, fjögurra ára fyrningarfresturinn skv. 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingalaga er því löngu liðinn. 2. mgr. 19. gr. um 10 ára fyrningarfrest á ekki við, þar sem kæranda var ljóst tjón sitt í desember 2002. 2. mgr. 19. gr. á aðeins við í þeim tilvikum þar sem umsækjendum verður ekki ljóst tjón sitt fyrr en að fjórum árum liðnum frá tjónsatviki eða síðar, þó eigi síðar en að tíu árum liðnum frá tjónsatviki.

Þegar litið er til þessa er niðurstaðan sú að krafa kæranda telst fyrnd skv. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatrygginu og málið því ekki skoðað frekar efnislega.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 3. mars 2009, og honum gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og athugasemdum. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 5. mars 2009, segir m.a. svo:

„Svo vísað sé til gagna málsins, þá liggur það hvergi fyrir að kærandi, A, hafi vitað um tjón sitt, þegar slit á supraspinatus sininni lá fyrir 9. desember 2002 skv. gögnum LSH (sjúkraskrá). Eða að hann hafi fengið upplýsingar einhverstaðar frá að sinin væri slitin.

Engin slík tilkynning til kæranda liggur fyrir eða viðurkenning af hálfu LSH eða ríkisins fyrr en nú, eða í ofangreindri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 23. febrúar 2009. Þar er byggt á, að þessi áverki hafi legið fyrir 9. desember 2002.

Í þessu sambandi skal einnig tekið fram, að það er ekki fyrr en lögmaður kæranda aflar gagna til að bera málið undir landlækni, sem gögn um þess atvik koma umboðsmanni kæranda til vitundar, hvort sem kærandi hefði átt að hefjast handa í málinu fyrr eða ekki.

Hvernig er þá hægt að segja að kærandi hafi vitað um þetta tjón sitt. Ekki er hægt að miða það við sársauka kæranda og verk í hendinni, eftir aðgerðina í september 2002 og fram í des 2002. Átti hann þá að hafa vitað um tjón sitt. Hér er byggt á gögnum sem lágu fyrir hjá LSH, ekki hjá kæranda. Hann fær þessar upplýsingar mun seinna eða ekki fyrr en núverandi lögmaður hans fer að vinna í málinu og kæra til landslæknis, sem er eina leiðin til að afla gagna í slíkum málum.

Þannig að engan veginn er hægt að líta á það sem svo, að kærandi hafi fengið vitneskju um tjón sitt þegar ljóst lá fyrir í gögnum inná LSH, að umrædd sin væri slitin og hefði að líkindum slitnað í aðgerð í september 2002.

Ekki var kæranda tilkynnt það sérstaklega og ekki heldur af heimilislækni, eins og fram kemur í vottorði hans frá árinu 2008. Um hvað skeði hefur alltaf verið ákveðinn vafi í hans huga, þe, enginn fullvissa um hvað skeði þann 26.9.2002.

Nú liggur hins vegar loksins fyrir skýr viðurkenning af Sjúkratryggingum Íslands, að sinin hafi verið slitin þann 9. desember 2002 og verður að skilja greinargerðina svo að það sé sök LSH, annars væri óþarfi að bera fyrir sig fyrningu.

Enginn vafi er því um að sinin slitnaði í aðgerðinni þann 26. sept 2002 eða allavega verður kærandi að njóta vafans í því efni, ef hann er einhver.

Hér liggur því og fyrir að líkamstjón kæranda hafi orðið af skaðabótaskyldum verknaði og heyri ekki undir 2. grein laga nr. 111/2000, heldur undir 2. mgr. 3. greinar eða 1. málsgrein greinarinnar.

Byggir kærandi á, að horfa verði til þess hvort um skaðabótaskyldan verknað er að ræða, en þá sé hæpið að fyrningarlögin gildi ekki um málið, en krafa vegna skaðabótaskylds verknaðar fyrnist á 10 árum.

Hér er enn og aftur vísað til þess að í 19. greininni segir “tjón” ekki áverki, sem er sitt hvað. En yfirleitt er það svo að fyrst eftir slys, þar sem líkamlegur áverki verður, vonast menn eftir að áverkinn jafni sig eins og oftast verður. En þannig hafi það verið í þessu máli. Kærandi hafi vonast eftir að hann jafnaði sig af þeim verkjum sem hann bjó við eftir heimsóknina á LSH í sept 2002. En svo hafi ekki orðið.“

Bréf lögmanns kæranda var sent Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 10. mars 2009. Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar, dags. 23. mars 2009, segir eru gerðar svofelldar athugasemdir við bréf lögmannsins:

„Í fyrsta lagi skal á það bent að skv. læknisfræðilegu mati læknis sjúklingatryggingateymis fer ekki á milli mála þegar supraspinatus sin slitnar. Einstaklingur sem verður fyrir slíku getur ekki annað en tekið eftir slitinu þar sem biceps vöðvi breytir um lögun og verður kúlulaga og kraftminnkun verður í handleggnum.

Í öðru lagi skal á það bent, þar sem ákveðins misskilnings virðist gæta hjá lögmanni kæranda að hann hafi farið í aðgerð þann 26. september 2002 að hið rétta er að kærandi fékk sterasprautu með Marcain deyfingu þennan dag. Harla ólíklegt verður að telja að deyfingin hafi valdið sliti á supraspinatus sininni.

Að lokum er vert að árétta að fram kemur hjá C, heilsugæslulækni að þann 6. desember 2002 hafi kærandi leitað til hans og kemur fram í læknisvottorði hans dags. 9. júní 2008 að hann hafi talið allar líkur á því að bicepssinin væri slitin og hafi þess vegna vísað kæranda áfram á slysa- og bráðamóttöku til frekara mats. Í komunótu slysa- og bráðadeildar Landspítala dags. 9. desember þremur dögum síðar kemur fram að klárlega sé slitin biceps vöðvasin og því voru fengnir bæklunarlæknar til að skoða kæranda og þótti þeim ekki fýsilegt að gera aðgerð á sininni. Af framansögðu er ljóst af samtímagögnum að sjúkdómsgreining lá fyrir í desember 2002 og var hún slitin supraspinatus sin. Það að halda því fram að læknir hafi ekki upplýst kæranda um hvað amaði að honum en engu að síður skráð af kostgæfni í komunótu sjúkdómsgreiningu verður að telja harla ólíklegt og ósannað.“

Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 26. mars 2009.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Synjun var á því byggð að krafa kæranda væri fyrnd.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir lögmaður kæranda að byggt sé á að kærandi hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaatburði árið september 2002. Hann hafi hins vegar ekki fengið vitneskju um tjón sitt fyrr en í maí 2008 þegar hann fór til heimilislæknis síns en miða verði við að fyrningarfrestur kröfu byrji ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk vitneskju um að um bótaskylt atvik hafi verið að ræða. Telur lögmaðurinn að 2. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingalaga nr. 111/2000 eigi við um tilvik kæranda og því eigi fyrningarfrestur að vera 10 ár.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ljóst sé að greining á sliti á supraspinatus sin hafi legið fyrir þann 9. desember 2002 en kærandi hafi ekki sótt um bætur fyrr en 15. desember 2008. Fjögurra ára fyrningarfresti skv. 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingalaga hafi þá verið löngu liðinn. Þá segir í greinargerðinni að 2. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingalaga eigi ekki við í tilviki kæranda þar sem það ákvæði eigi aðeins við í þeim tilvikum sem umsækjendum verður ekki ljóst tjón sitt fyrr en að liðnum fjórum árum frá tjónsatviki eða síðar. Þá segir í viðbótargreinargerð stofnunarinnar að harla ólíklegt verði að telja að deyfing sem kærandi fékk í september 2002 hafi valdið sliti á sininni.

Í máli þessu krefst kærandi bóta vegna slits á bicept vöðvasin eftir steragjöf í handlegg í september 2002. Umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands þann 15. desember 2008. Ágreiningur í málinu lýtur að því hvort krafa kæranda er fyrnd

Í málinu liggur fyrir læknabréf D, dags. 2. október 2002, þar sem segir að kærandi hafi komið á slysa- og bráðadeild Landspítala þann 26. september 2002 vegna verkja í hægri öxl og hafi fengið meðferð með sprautu.

Í málinu liggur fyrir vottorð E, læknis, dags. 2. desember 2002. Þar segir svo um komu kæranda á slysa- og bráðadeild Landspítala þann 9. desember 2002:

„Ástæða komu: Sjúkl. kemur í endurkomu til að láta skoða á sér hægri handlegg, en hann var hér 26.09. og fékk þá sterasprautu í biceps sin. Nokkrum dögum seinna segir hann að biceps vöðvinn hafi bólgnað upp og allur handleggurinn orðinn blár og marinn og nú sterkur grunur um slit á sin biceps vöðva.

Skoðun: klárlega slitin biceps vöðvasin.

Sjúkdómsgreining: Rifin biceps sin hægra megin.

Meðferð: Haft er samband við bæklunarlækna sem skoða sjúkl. og telja aðgerð ekki fýsilega en setja sjúkl. á bólgueyðandi lyf og verður sjúkl. skoðaður frekar af bæklunarlæknum.“

Þá liggur fyrir í málinu læknisvottorði C, heimilislæknis, dags. 9. júní 2008. Í því segir m.a. svo:

„A leitaði til undirritaðs 06.12.2002. Var þá með verk í hægri öxl og hægri upphandlegg. Hafði leitað á Læknavaktina og síðan á Slysadeild 26.09.2002 vegna óþæginda í hægri öxl sem hann hafði haft í um mánuð.

Undirritaður var með afrit af læknabréfi frá Slysadeild frá þeim tíma, undirritað af D. Fékk hann sprautu í öxlina hjá D. Samkvæmt læknabréfi var það Diprospan (sykursteri) og Marcain (deyfilyf) með adrenalini.

Sagðist hafa skánað í öxlinni á nokkrum dögum eftir sprautuna en síðan stækkaði biceps-vöðvinn (tvíhöfði hægri upphandleggs) og handleggurinn varð allur blár og marinn.

Er hann kom til undirritaðs var hann með verk í öxlinni og átti erfitt með svefn. Hafði átt erfitt með vinnu en verið samt að vinna. Gat ekki haldið á neinu þungu með hægri griplim.

Undirritaður taldi allar líkur á að bisepssinin væri slitin og sendi A á Slysadeild í frekara mat vegna þess.

Undirritaður sagði A ekki að líklega hafi verið sprautað of miklu magni af sterum í hendina. Undirritaður sagði honum hins vegar að ef væri kominn veikleiki í sinina væri það skoðun undirritaðs að sterasprauta gæti minnkað styrkleika hennar enn frekar.

A er járnsmiður. Hann kom til undirritaðs þann 14.05.2008. Lýsti ástandinu þá þannig að hann gæti ekki notað hendina eins og áður. Hann hefur þó reynt að aðlaga sig aðstæðum. Þarf að taka verkjastillandi og bólgueyðandi lyf annað slagið við verkjum í öxl og hægri upphandlegg. Hann verður að hlífa sér við að halda á þungum hlutum og vinna upp fyrir sig. Hann verður að reyna meira á vinstri hendi og upphandlegg, þar sem hann finnur að það vantar kraft í hægri upphandlegg og við átök fær hann aukna verki. Hann getur því ekki alveg unnið sömu störf og áður og þarf að hlífa sér.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram álit landlæknis, dags. 18. febrúar 2008, en í niðurlagi þessi segir svo:

„Með hliðsjón af framanrituðu er það mitt faglega álit að faglega rétt var að meðferð staðið er A leitaði á slysadeild Lsh-F þann 26. september 2002 vegna verkja í hægri öxl. Það er einnig mitt álit að ekki er hægt að rekja slit sinar tvíhöfðans til meðferðarinnar, mun nærtækara er að rekja slitið til sjúkdómsins sem A var með og sem leiddi til umræddrar meðferðar. Því er það mitt álit að þótt staða A sé verri nú en fyrir meðferðina 26. september 2002, þá er það ekki rétt að rekja þá versnun til meðferðarinnar, heldur ber að rekja hana til sjúkdómsins sem leiddi til meðferðar.“

Í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. nefndrar 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt því sem fram hefur komið í málinu leitaði kærandi á slysadeild Landspítala þann 26. september 2002 með verk í öxl. Ákveðið var að sprauta í öxl kæranda með bólgueyðandi stera og staðdeifingu. Kærandi leitaði síðan til C, læknis, þann 6. desember 2002 vegna þess að handleggur hans hafði bólgnað upp og var orðinn blár og marinn. C taldi að kærandi væri með slitna bicept sin og vísaði honum til frekari skoðunar á slysadeild Landspítala. Kærandi fór að ráðum C og fór á slysadeild Landspítala þann 9. desember 2002 og var hann þá greindur með slitna biceps vöðvasin.

Samkvæmt áðurgreindu ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaatburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Að mati nefndarinnar er með tjóni átt við afleiðingar sjúklingatryggingaatviksins sem í tilviki kæranda er slit á vöðvasin.  Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga sýna læknisfræðileg gögn málsins ótvírætt að sjúkdómsgreining kæranda, þ.e. slitin bicept vöðvasin, lá fyrir í desember 2002. Fyrir liggur að kærandi leitaði sérstaklega til læknis vegna ytri einkenna og fór í kjölfarið til frekari skoðunar á slysadeild.

Kærandi byggir kröfu sína á því að fyrningarfrestur sjúklingatryggingaatvika byrji ekki að líða fyrr en frá þeim tíma sem tjónþoli fær vitneskju um tjón sitt. Í tilviki kæranda verði að miða við það tímamark sem hann fékk vitneskju um tjón sitt, þ.e. þegar hann fór til heimilislæknis í maí 2008. Sjúkdómsgreiningin var færð í sjúkraskrá lögum samkvæmt af hlutaðeigandi lækni. Af hálfu úrskurðarnefndarinnar er lagt til grundvallar úrlausn málsins að kærandi hafi vitað eða mátt vita um sinaslitið eigi síðar en í desember 2002. Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að afar ólíklegt verði að teljast að kærandi hafi ekki verið upplýstur um hvað amaði að honum þegar hann leitaði til heimilislæknis og síðan á slysadeild Landspítala í desember 2002, og eftir atvikum, að hann hafi ekki gengið eftir því að vera upplýstur um sjúkdómsgreininguna. Kærandi getur því ekki borið fyrir sig að hann hafi ekki fengið vitneskju um greininguna fyrr en í maí 2008. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður því að miða við það í málinu að krafa kæranda um bætur hafi byrjað að fyrnast í desember 2002.

Ákvæði 2. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingalaga er undantekningarregla sem skýra verður þröngt í samræmi við almenn lögskýringarsjónarmið og að mati nefndarinnar á ákvæðið einungis við í þeim tilvikum sem tjón kemur ekki fram fyrr en eftir að fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. er liðinn eða síðar.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að bótaskylda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé ekki fyrir hendi. Kröfu kæranda er hafnað.

ÚRSKURÐARORÐ:

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður