Úrskurður nr. 58/2009

Fimmtudaginn 6. ágúst 2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 10. febrúar 2009, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að þann 27. nóvember 2008 var Sjúkratryggingum Íslands tilkynnt um slys sem kærandi varð fyrir þann 2. nóvember 2008. Samkvæmt gögnum málsins slasaðist kærandi þegar hún steig á glerbrot á vinnustað sínum og hlaut skurð á il hægri fótar. Sjúkratryggingar Íslands féllust á bótaskyldu. Með umsókn, dags. 21. janúar 2009, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu á sjúkrakostnaði vegna slysatrygginga. Um var að ræða kostnað vegna leigubifreiðar frá spítala að heimili kæranda á slysdegi að fjárhæð 2.980 kr. og frá heimili hennar á heilsugæslu daginn eftir að fjárhæð 1.160 kr. Þá óskaði kærandi jafnframt eftir endrugreiðslu á akstri með leigubifreið til og frá vinnu þann 6. janúar 2008 samtals að fjárhæð 4.780 kr. Með bréfi, dags. 26. janúar 2009, höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um framangreinda leigubifreiðakostnað.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„Ferðakostnaður til læknis, sbr. bréf a. liður dagsett 26. jan. 2009 málsnr. 71982 þar sem ég komst ekki á milli staða án þess að fara í bíl, var á annarri löppinni með 2 hækjur, komst ekki í skó, gat ekki stigið í fótinn fyrr en eftir 10 daga, þá gat ég tyllt hælnum niður. Varla er ætlast til þess að ég gangi til læknis þannig.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 10. febrúar 2009. Greinargerðin er dagsett 23. febrúar 2009. Þar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands barst þann 27. nóvember 2008 tilkynning um slys sem kærandi varð fyrir þann 2. nóvember 2008. Fallist var á að um bótaskyldan atburð væri að ræða. Þann 21. janúar 2009 óskaði kærandi eftir endurgreiðslu úr slysatrygginum vegna ferðakostnaðar til læknis með leigubíl. Með bréfi til kæranda dags. 26. janúar 2009 var endurgreiðslu hafnað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Samkvæmt a lið 2. tl. 1. mgr. 31. gr. laganna skal greiða að hálfu ferðakostnað til læknis með leigubíl, enda sé sjúklingur ekki fær um að ferðast með áætlunarbíl eða strætisvagni. Ekki skal þó greitt fyrir flutning með bifreið manns af sama heimili eða sama bæ né bifreið í eigu venslamanna hins slasaða.

Með kæru bárust stofnuninni nánari skýringar á ferðakostnaði og er greiðslukostnaður því vegna ferða með leigubíl frá sjúkrahúsi á slysdegi og akstur á heilsugæslu Mosfellsbæjar samþykktur. Í ljósi þess mun greiðsla verða innt af hendi til kæranda vegna fyrrgreindra ferða. Greiðslu vegna aksturs með leigubíl í vinnu og úr vinnu er aftur á móti hafnað.

Tekið skal fram að kærandi á aðeins rétt á hálfum ferðakostnaði með leigubíl skv. ofangreindri lagagrein.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 3. mars 2009, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slysatrygginga almannatrygginga. Um er að ræða kostnað vegna leigubifreiða vegna ferðar frá spítala að heimili á slysdegi, ferðar á heilsugæslu daginn eftir og ferðar til og frá vinnu rúmum tveimur mánuðum síðar.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir kærandi að hún hafi ekki komist á milli staða án þess að ferðast með bifreið þar sem hún hafi ekki getað stigið í annan fótinn og hafi verið með tvær hækjur. Hún hafi ekki getað stigið í fótinn fyrr en 10 dögum eftir slysið og þá aðeins getað tyllt hælnum niður og bendir kærandi á að varla sé hægt að ætlast til þess að hún gangi til læknis þannig.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til a-liðar 2. tl. 1. mgr. 31. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 100/2007 þar sem segi að greiðsla skuli að hálfu ferðakostnað til læknis með leigubíl enda sé sjúklingur ekki fær um að ferðast með áætlunarbíl eða strætisvagni. Með kærunni hafi Sjúkratryggingum Íslands borist skýringar á ferðakostnaði á spítala og heilsugæslu og í ljósi þess væri fallist á að kærandi eigi rétt á endurgreiðslu á hálfum ferðakostnaði vegna þeirra ferða. Ferðakostnaði vegna aksturs með leigubíl til og frá vinnu væri hins vegar hafnað þar sem lagaheimild skorti til að endurgreiða þann kostnað.

Heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði er í 31. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 en þar segir að bætur slysatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur. Um sjúkrahjálp eru nánari ákvæði í 32. gr. almannatryggingalaga þar sem segir að valdi bótaskylt slys sjúkleika eða vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum svo sem nánar segir í greininni. Kostnaði samkvæmt 32. gr. laganna er skipt þannig að tiltekinn kostnaður er greiddur að fullu, annar kostnaður er greiddur að hluta og loks er tilgreindur kostnaður sem Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að greiða. Samkvæmt a. lið 2. tl. 1. mgr. 32. gr. skal greiða að hálfu ferðakostnað til læknis með leigubíl, enda sé sjúklingur ekki fær um að ferðast með áætlunarbíl eða strætisvagni. Ekki skal þó greiða fyrir flutning með bifreið manns af sama heimili eða sama bæ né bifreið í eigu venslamanna hins slasaða.

Krafa kæranda um endurgreiðslu á ferðakostnaði er samkvæmt gögnum málsins vegna leigubifreiðakostnaðar vegna heimferðar af spítala á slysdegi og ferð á heilsugæslu daginn eftir slysið. Þá gerir kærandi kröfu um endurgreiðslu á leigubifreiðakostnaði til og frá vinnu rúmum tveimur mánuðum síðar. Eins og fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hefur stofnunin nú samþykkt að greiða helming af leigubifreiðakostnaði vegna heimferðar af spítala á slysdegi og ferð á heilsugæslu daginn eftir slys. Samkvæmt a. lið 2. tl. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar hefur stofnunin ekki heimild til að endurgreiða kæranda kostnaðinn að fullu og er sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands því staðfest. Jafnframt er staðfest sú ákvörðun stofnunarinnar að hafna kæranda um endurgreiðslu kostnaðar vegna ferða með leigubifreið til og frá vinnu þann 6. janúar 2009 enda er ekki heimild í 32. gr. laga um almannatryggingar að taka þátt í þeim kostnaði. Öðrum lagaheimildum er ekki til að dreifa.

ÚRSKURÐARORÐ:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. janúar 2009 á umsókn A um greiðsluþátttöku á kostnaði við akstur með leigubifreið til og frá vinnu þann 6. janúar 2009, er staðfest. Þá er staðfest sú ákvörðun stofnunarinnar að endurgreiða kæranda að hálfu kostnað vegna ferða með leigubifreið þann 2. og 3. nóvember 2008.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður