Úrskurður nr. 81/2009
Fimmtudaginn 6. ágúst 2009
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Úrskurður
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.
Með kæru, dags. 19. febrúar 2009, kærir B, tannlæknir, f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku vegna tannlæknakostnaðar kæranda.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 6. febrúar 2009, var sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna úrdráttar endajaxls kæranda. Í umsókninni segir svo um greiningu, sjúkrasögu og meðferð:
„Impakt. endajaxl 48. Verkir og bólga út frá impakt. endajaxli 48. Endajaxl 48 fjarlægður með skurðaðgerð.“
Umsókninni var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. febrúar 2009. Í bréfinu kemur fram að Sjúkratryggingum Íslands sé samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Þar sem vandi umsækjanda teldist ekki alvarlegur í skilningi laganna hefðu Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að taka þátt í kostnaði við fyrirhugaða meðferð og væri umsókninni því synjað.
Í rökstuðningi með kæru segir svo:
„Fjarlægja þurfti endajaxl í hægri hlið neðri góms með skurðaðgerð þar sem jaxlinn var umlukinn beini distalt og bólgumyndun umhverfis hann ásamt verkjum sem hrjáðu sjúkling mikið. ... Þar sem miklir verkir og bólga voru út frá þessum endajaxli þurfti að fjarlægja hann strax og það var ekki hægt án skurðaðgerðar. Ég er með rtg. mynd á tölvutæku formi í tannlæknaforriti á stofu minni ef þið þurfið og get ég sent hana með email.“
Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 13. mars 2009. Greinargerð er dagsett 23. mars 2009. Í henni segir meðal annars:
„Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og öryggislífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 576/2005. Í 9. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.
Umsækjandi tilheyrir engum þeirra hópa sem tilgreindir eru í 1. ml. og átti því ekki rétt samkvæmt þeim lið. Til álita er þá hvort hann átti rétt samkvæmt 2. ml., þ.e.a.s. hvort um var að ræða nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra og sannanlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms og slyss.
Í umsókn segir m.a.: „Verkir og bólga út frá impact. endajaxli 48.“
Umsókninni fylgdu 2 stafrænar röntgenmyndir af tönnum # 46-48 sem hér fylgja. Á þeim sést að þröngt er um pláss fyrir jaxlinn að aftanverðu en framhluti hans er kominn á sinn stað. Engin alvarleg mein sjást umhverfis endajaxlinn. Af myndum má hins vegar ráða að bólga kunni að myndast aftan við jaxlinn vegna þrengsla og að út frá henni kunni umsækjandi að hafa haft einhver einkenni. Þau geta þó engan vegin talist alvarleg í skilningi laganna. Þar eð heimild 2. ml. er undantekningarákvæði, sem túlka ber þröngt samkvæmt hefðbundnum lögskýringum, þótti ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.
Aðrar heimildir voru ekki fyrir hendi og var umsókn því synjað.“
Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 25. mars 2009, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Frekari athugasemdir bárust ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna endajaxlatöku.
Í rökstuðningi með kæru segir að fjarlægja hefði þurft endajaxl kæranda þar sem hann hafi verið umlukinn beini distalt og bólgumyndun hafi verið umhverfis jaxlinn og kærandi haft mikla verki af þessum sökum. Vegna bólgu og verkja frá endajaxlinum hafi því þurft að fjarlægja hann strax og það hafi ekki verið hægt án skurðaðgerðar.
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stafræn röntgenmynd af tönnum # 46-48 sýni að þröngt var um pláss fyrir jaxlinn að aftanverðu en framhluti hans hafi verið kominn á sinn stað. Engin alvarleg mein sjáist umhverfis endajaxlinn. Af myndum megi hins vegar ráða að bólga kunni að myndast aftan við jaxlinn vegna þrengsla og að út frá henni kunni kærandi að hafa haft einhver einkenni. Þau einkenni geti þó engan vegin talist alvarleg í skilningi laganna. Þar sem heimild í 2. ml. 20. gr. sjúklingatryggingalaga sé undantekningarákvæði sem túlka beri þröngt hafi ekki þótt heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku.
Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. sjúkratryggingalaga og á kærandi því ekki rétt til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt því ákvæði.
Kemur þá til skoðunar hvort kærandi kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratrygginga en samkvæmt því ákvæði er heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfædds galla, sjúkdóma og slysa.
Í 2. mgr. 7. gr. reglugerð um kostnað sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar segir að sækja skuli um styrk vegna tannlæknakostnaðar áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst, og að umsækjandi skuli leggja fram nauðsynleg gögn sem sanna að um afleiðingar fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms sé að ræða.
Í 9. gr. reglugerðarinnar segir að Tryggingastofnun ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) greiði 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna tilvika sem talin eru upp í greininni, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða. Eftirtalin tilvik eru talin upp í 9. gr.:
„1. Meðfædd vöntun einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla.
2. Vansköpun fullorðinstanna framan við tólfárajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.
3. Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.
4. Alvarleg einkenni frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.
5. Alvarleg sýrueyðing glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.
6. Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri.
7. Alvarlegar tannskemmdir sem leiða af varanlega mikið skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Próf á munnvatnsflæði er skilyrði fyrir samþykki umsóknar.
8. Önnur sambærileg alvarleg tilvik.“
Eins og áður er rakið er sjúkratryggingum samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar heimilt að taka þátt í tannlæknakostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa og þá að undangenginni umsókn en í nefndri 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 eru talin þau tilvik sem greiðsluþátttakan nær til. Um undantekningarákvæði er að ræða sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.
Samkvæmt gögnum málsins var vandi kæranda fólginn í því að endajaxlinn var umlukinn beini distalt og bólgumyndun var umhverfis jaxlinn sem leiddi til þess að kærandi var með mikla verki. Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að vandi kæranda hafi verið alvarlegur og telur nefndin að ekkert hafi komið fram í málinu sem gefur tilefni til að ætla að vandi kærandi hafi verið slíkur að falli undir þau tilvik sem tiltekin eru í 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er sjúkratryggingum ekki heimil greiðsluþátttaka.
Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxls kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.
ÚRSKURÐARORÐ:
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um greiðsluþátttöku vegna brottnáms tannar 48 er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson,
formaður