Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 246/2020

Miðvikudaginn 23. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. maí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. mars 2020 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. febrúar 2020, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá B til D og til baka 12. febrúar 2019, 24. maí 2019, 6. júní 2019, 28. júní 2019, 4. september 2019, 22. október 2019, 1. nóvember 2019, 6. febrúar 2020, 7. febrúar 2020 og 28. febrúar 2020 og til Reykjavíkur og til baka 23. júlí 2019. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. mars 2020, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, tvær ferðir. Einnig kemur fram að nýtt tólf mánaða tímabil hefjist ekki fyrr en eftir 12. júlí 2020, þ.e. fyrsta ferð sem farin sé eftir það telji inn í nýtt tólf mánaða tímabil. Þá er tekið fram að sjúkdómum kæranda verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. maí 2020. Með bréfi, dags. 22. maí 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. maí 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. maí 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ferðakostnaður vegna ferða til E bæklunarlæknis verði greiddar þar sem kærandi telji að rifinn liðþófi (rifa í liðmána) í hné flokkist sem alvarlegur sjúkdómur með tilheyrandi verkjum. Kærandi gerir einnig kröfu um að ferðir í myndgreiningu vegna hnémeiðsla verði greiddar. Þá gerir kærandi kröfu um að reglulegar ferðir til geðlæknis verði greiddar. Hann hafi farið til geðlæknis vegna ADHD og röskunar á einhverfurófi en enginn geðlæknir sé í heimabyggð. Loks gerir kærandi kröfu um að ferðir til F æðaskurðlæknis verði niðurgreiddar þar sem kærandi hafi farið til hans vegna æðahnúts og eymsla í hendi en enginn hafi getað meðhöndlað þetta í heimabyggð kæranda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá G lækni, dags. 20. febrúar 2020. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á D og til Reykjavíkur til E bæklunarlæknis á D og í Reykjavík, […] á D, H geðlæknis á D og F æðaskurðlæknis á D. Í skýrslunni sé óskað eftir niðurgreiðslu á nánar tilgreindum ellefu ferðum til fyrrnefndra lækna. Með hinni kærðu ákvörðun hafi verið synjað um greiðslu fyrrnefndra ferða.

Synjunin byggi á ákvæði reglugerðar nr. 1140/2019, þ.e. ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar sem taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi sá réttur þegar verið nýttur. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar.

Þá segir að mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi faghóps sem meðal annars sé skipaður yfirlækni Sjúkratrygginga Íslands. Það sé mat stofnunarinnar að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingu.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr., sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um greiðsluþátttöku vegna samtals ellefu ferða til D og Reykjavíkur á tímabilinu 12. febrúar 2019 til 28. febrúar 2020 með þeim rökum að þegar hefði verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili. Þá taldi stofnunin að sjúkdómum kæranda yrði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis þegar umsókn kæranda barst stofnuninni. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar líkt og kærandi byggir á.

Í skýrslu G læknis vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands, dags. 20. febrúar 2020, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu endurtekin hné, innra brengl (M23) og truflun á virkni og athygli (F90.0). Um sjúkrasögu kæranda segir:

„A er 34 ára. Hefur verið í miklum rannóknum og læknaheimsóknum síðasta ár.

# Hann hefur átt við slitinn liðþófa að stríða og þurft að leita til bæklunarlæknis ítrekað inn á D og Reykjavíkur. Einnig þurfti í segulómun í þrígang.

# A fór í myndatöku/rannsóknir TS andlisbein sinusar

# Hann fór í segulómun af æðahnútum/eymslum í olnboga og hitti einnig á F æðaskurðlækni vegna þess.

# Vegna ADHD og gruns um röskunar á einhverfurófi hitti hann á H Geðlækni“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins er kærandi með slitinn liðþófa, vandamál í ennisholum, æðahnúta/eymsli í olnboga, ADHD og grun um röskun á einhverfurófi. Við mat á því hvort um sé að ræða alvarlega sjúkdóma, sbr. 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, horfir úrskurðarnefndin til þeirra sjúkdóma sem taldir eru upp í dæmaskyni í reglugerðarákvæðinu og hvort sjúkdómar kæranda séu sambærilegir þeim. Í ákvæðinu eru ekki nefndir þeir sjúkdómar sem kærandi glímir við og ekki verður talið miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu að geðsjúkdómar kæranda, þ.e. ADHD og grunur um röskun á einhverfurófi, eða aðrir sjúkdómar hans séu þess eðlis að þeir teljist alvarlegir í skilningi 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Eins og áður hefur komið fram verður ráðið af gögnum að þegar umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands hafði stofnunin þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis. Um var að ræða ferðir sem voru farnar 12. júlí 2019 og 13. ágúst 2019 og miðaðist upphaf tólf mánaða tímabils við dagsetningu fyrri ferðarinnar. Tólf mánaða tímabil var því ákvarðað 12. júlí 2019 til 12. júlí 2020.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði meðal annars á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, þ.e. tvær ferðir. Fjórar þeirra ferða sem kæra lýtur að voru farnar í febrúar, maí og júní 2019 en tólf mánaða tímabil greiðsluþátttöku hófst hins vegar 12. júlí 2019.

Af framangreindu er ljóst að mati úrskurðarnefndar velferðarmála að ferðir kæranda 12. febrúar 2019, 24. maí 2019, 6. júní 2019 og 28. júní 2019 falli ekki undir það tólf mánaða tímabil sem samþykkt hafði verið fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði. Samkvæmt gögnum málsins hefur ekki verið samþykkt greiðsluþátttaka vegna annarra ferða fyrir 12. júlí 2019 og því var ekki annað tólf mánaða tímabil í gildi á því tímabili þegar framangreindar ferðir voru farnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með vísan til framangreinds að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir