Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 592/2024

Miðvikudaginn 5. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 19. nóvember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. ágúst 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 6. mars 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C og hófst 1. ágúst 2019. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 22. ágúst 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. nóvember 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. desember 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að upphaf málsins megi rekja til vinnuslyss sem kærandi hafi orðið fyrir þann 1. ágúst 2019. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að vinna við rafvirkjun við nýbyggingu að D, E, þegar hann hafi gengið yfir valta pallettu sem hafi legið yfir skurði og misstigið sig á vinstri fæti. Kærandi hafi leitað á C strax eftir slysið vegna verkja í vinstri fæti og komið hafi í ljós að hann hefði hlotið brot á nærenda fimmta geislungabeins. Kærandi hafi verið settur í gipsmeðferð í átta vikur án ástigs. Kærandi hafi leitað aftur á C þann 6. september 2019 þar sem gipsið hafi verið farið að losna og hann hafi fengið L-spelku. Þann 1. október 2019 hafi kærandi farið í endurmat á stofnuninni. Gipsið hafi verið fjarlægt og hann hafi verið sendur í röntgen. Kærandi kveðist hafa fengið þau svör að frá lækni stofnunarinnar að brotið væri að fullu gróið og hann ætti að fara í sjúkraþjálfun. Kærandi kannist ekki við að hafa fengið þær ráðleggingar að setja álag varlega á fót.

Kærandi hafi í dag mikla verki í vinstri fæti án nokkurrar hreyfingar eða notkunar á fætinum. Hann kveðist vera með stanslausa verki dag og nótt. Hann kveðist einnig eiga í erfiðleikum með svefn vegna verkja og andleg líðan hafi verið mjög slæm.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 6. mars 2020. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. ágúst 2024, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri heimilt að verða við umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi meðferðin á C ekki leitt til tjóns fyrir kæranda og tjónsupphæð hafi ekki náð lágmarksfjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi geti með engu móti fallist á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji sig eiga rétt til bóta úr sjúklingatryggingu þar sem hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna læknismeðferðar samkvæmt 1. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi vilji koma á framfæri eftirfarandi athugasemdum við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og óski eftir endurskoðun á henni.

Kærandi byggi kröfu sína um skaðabætur úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir tímabundnu og varanlegu líkamstjóni vegna meðferðar sem hann hafi fengið á C. Kærandi byggi bótakröfu sína á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggi á því að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Ágreiningslaust sé að kærandi hafi ekki fengið fullnægjandi meðferð á C vegna þess að ekki hafi verið tekin önnur röntgenmynd sjö til tíu dögum eftir fyrstu komu. Kærandi telji jafnframt að hann hafi fengið rangar ráðleggingar frá lækni í endurkomu á C þann 1. október 2019. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé því haldið fram að kærandi hafi fengið upplýsingar um að brotið væri ekki gróið og hafi verið ráðlagt að setja álag varlega á fót. Kærandi hafni þessu og kveðist hafa fengið þær upplýsingar að brotið væri að fullu gróið sem hafi leitt til þess að kærandi hafi hegðað sér samkvæmt því og hafið fulla endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara. Afleiðing þessarar ráðgjafar hafi leitt til aukinna sprungna í beini vinstri fótar kæranda sem hann glími við í dag.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi að hann eigi rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á C.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 6. mars 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og hafi hafist þann 1. ágúst 2019. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 22. ágúst 2024, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. ágúst 2024. Að mati stofnunarinnar sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. ágúst 2024, segir að það hafi verið mat stofnunarinnra að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda þegar hann hafi fyrst leitað á C þann 1. ágúst 2019. Sjúkratryggingar Íslands telji þó að kærandi hafi ekki fengið fullnægjandi meðferð á stofnuninni þar sem ekki hafi verið tekin önnur röntgenmynd sjö til tíu dögum eftir fyrstu komu hans, eins og bæklunarlæknar á Landspítalanum hafi ráðlagt.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði það þó ekki breytt meðferðinni þar sem brotahlutar hafi setið óbreyttir og jafnvel betur við röntgenmyndatöku þann 1. október 2019. Þá hafi brotið verið gróið þegar röntgenmyndir hafi verið teknar þann 14. nóvember 2019. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi meðferð á C ekki verið samkvæmt ráðleggingum bæklunarlækna á Landspítalanum en þrátt fyrir það hafi gróandi í brotinu verið eðlilegur.

Fyrir liggi að kærandi hafi brotnað á vinstri fæti og verið settur í gips í átta vikur. Við endurmat þann 1. október 2019 hafi kærandi verið sendur í röntgenmyndatöku sem hafi sýnt að brotið hafi verið að gróa vel. Samkvæmt sjúkraskrárnótu, dags. 1. október 2019, hafi kæranda verið leyft að setja álag varlega á fót („slowly“) og þá hafi hann einnig verið látinn hafa þrýstingssokk. Sjúkratryggingar Íslands telji að brotið hafi gróið vel og verið nægilega gróið þegar gipsið hafi verið tekið. Misfella á lið hafi batnað við meðferðina. Röntgenmyndataka þann 14. nóvember 2019 hafi sýnt gróið brot. Þá hafi væg tilfærsla verið á liðfleti sem geti útskýrt verki kæranda.

Þar af leiðandi sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi ekki hlotið fullnægjandi meðferð á C þar sem ekki hafi verið tekin önnur röntgenmynd sjö til tíu dögum eftir fyrstu komu umsækjanda eins og bæklunarlæknar á Landspítalanum hafi ráðlagt. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að það hafi þó ekki leitt til tjóns hjá kæranda, hvorki tímabundins né varanlegs. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi fengið fullnægjandi meðferð í framhaldinu. Að mati stofnunarinnar verði þau einkenni sem kærandi kenni nú ekki rakin til meðferðarinnar á C, heldur til áverkans.

Með vísan til framangreinds sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu, þar sem meðferð þurfi að hafa leitt til tjóns til að skilyrði laganna um greiðslu bóta sé uppfyllt og tjónsupphæð að ná lágmarksfjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á þágildandi grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C og hófst 1. ágúst 2019 séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telji að hann hafi ekki fengið fullnægjandi meðferð á C þar sem ekki hafi verið tekin önnur röntgenmynd sjö til tíu dögum eftir fyrstu komu. Kærandi telji jafnframt að hann hafi fengið rangar ráðleggingar frá lækni í endurkomu þann 1. október 2019. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar að brotið væri að fullu gróið og hafi hegðað sér samkvæmt því og hafið fulla endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara. Afleiðing ráðgjafarinnar hafi leitt til aukinna sprungna í beini vintri fótar kæranda.

Í greinargerð meðferðaraðila, F, yfirlæknis á bráðamóttöku C, dags. 5. nóvember 2020, segir meðal annars svo:

„Fyrsta koma A vegna þessa var 1/8/2019

Þar var hann skoðaður og metinn og sendur í röntgen mynd af fætinum. Hann var settur í L-spelku og hringt í vaktlækna á bæklunardeild LSH og þeir beðnir um ráðgjöf varðandi meðferð.

Daginn eftir 2/8/2019, hefur G læknir á bæklunardeild samband við vaktlækni á bráðamóttöku HSU með eftirfarandi ráðleggingar:

„Ráðlögð conservative meðferð í spelku án ástig í átta vikur með stigvaxandi ástigi í harðsóla skóm þar á eftir. Ráðlagt rtg. control eftir 7 - 10 daga og svo í lok gipstímans.“

Í nótu læknis á bráðamóttöku C segir eftirfarandi:

„Konsult við G á bæklun, ráðleggur gifs í 8 vikur án ástigs. Eftir það klínískt mat og stígandi ástig eftir getu (kemur 27.9).

Hringi í A og læt hann vita af planinu.“

Þarna má sjá að ekki virðast ráðleggingar bæklunardeildar hafa skilað sér nema að hluta, þ.e. ekkert er minnst á röntgeneftirlit 7-10 dögum frá áverkanum.

Slíkt eftirlit var aldrei gert og er það mjög miður og mun undirritaður sem yfirmaður fara yfir þessa verkferla og reyna að tryggja að slíkt hendi ekki. Tel að vísa að það hafi ekki breytt svo miklu með útkomuna í þessu tilviki.

1/10/2019 kemur A svo í áætlaðan tíma þar sem gipsið er tekið og hann fer í röntgenmynd.

Niðurstaða röntgenmyndar er eftirfarandi:

Úrlestur rannsóknar frá C dagsett 1.10.2019

Röntgen vinstri ökkli og rist:

Samanburðar rannsókn frá 01.08.2019.

Það er sem fyrr brot í basis MT 5. Ef eitthvað er heldur minni diastasi í brotinu en áður. Annars óbreytt lega. Það er aðeins aukinn callus en brotið þó enn vel greinanlegt. Annað ekki nýtilkomið.

ÁGS

Nóta læknis á bráðamóttökunni í þessari komu er eftirfarandi:

“X year old gentleman presented to ER for a control X ray of his L ankle. He has been in a cast for 8 weeks. X-ray of the foot - Fracture in 5th metatarsal healing well, no diplacement.

Patient is allowed to weight bare slowly on the foot.

He was provided with a compression stocking.

On discharge, patient is well.“

Það sem ég tek eftir og tel athugavert er að lagt var upp með það að í þessari komu yrði gert klínískt mat á ástandi fótarins og brotsins. Í nótu læknissins er ekkert minnst á neina skoðun og klínískt mat og er það mjög miður og því ekki fylgt eftir ráðleggingum lækna bæklunardeildar LSH. Þó gæti það auðvita verið að slíkt mat hafi verið framkvæmt en að minnsta kosti er það ekki skráð í nótuna og því verður að líta svo á að slíkt mat hafi ekki verið gert. Hér er líka nauðsynlegt að skerpa á verkferlum og tryggja að þeim sé fylgt eftir.

Hvað varðar slíkt mat þá má með sanni segja að réttast væri að tryggja að reyndir læknir gerðu slík möt og er sú breyting í farvatninu núna.

Frekari komur vegna þessa eru á C á E og lúta allar að afleiðingum brotsins.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi kom til endurmats 1. október 2019 en þá lá fyrir ný röntgenmynd þar sem brotið er enn greinanlegt, þó merki séu um gróanda. Í nótu læknis er sagt að brotið sé að gróa vel. Engin lýsing er á klínískri skoðun á fætinum, verkja- eða óþæginda mat eða annað utan röntgenmyndar. Þó röntgenmyndin sé lykilgreiningartæki í ferlinu þá er klínísk skoðun og mat á ástandi kæranda nauðsynlegur grunnur fyrir frekari ráðgjöf honum til handar. Þar sem í gögnum málsins er ekki nein staðfesting á um slíka skoðun verður að líta svo á að meðferð kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu á viðkomandi sviði. Að mati nefndarinnar eru því meiri líkur en minni á því að þau einkenni sem kærandi býr við megi rekja til meðferðarinnar en ekki áverkans.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu  uppfyllt í tilviki kæranda. Hin kærða ákvörðun er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til frekari skoðunar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson