Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 86/2023

Miðvikudaginn 28. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 9. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2022 á umsókn um greiðsluþátttöku í stokkalyftu í húsnæði kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. október 2022, var sótt um styrk til kaupa á stokkalyftu í húsnæði kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. nóvember 2022, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að hjálpartækið sem sótt sé um teljist ekki hentugt fyrir fólk í hjólastól vegna stærðar á palli. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 10. nóvember 2022, er veittur nánari rökstuðningur fyrir ákvörðuninni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. mars 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 3. apríl 2023. Þær voru senda Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 11. apríl 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands og að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði lyftunnar.

Í kæru greinir kærandi frá því að með bréfi frá 10. nóvember 2022 hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað beiðni hans um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við uppsetningu lyftu á heimili hans. Í bréfi sínu hafi Sjúkratryggingar Íslands fallist á að þörf sé á lyftu og að skilyrði fyrir lyftu samkvæmt reglugerð nr. 760/2021, um styrki vegna hjálpartækja, séu uppfyllt, þ.e.:

(i) að umsækjandi þurfi nauðsynlega að nýta báðar hæðir húsnæðis vegna frumþarfa,

(ii) að húsnæðið henti m.t.t. fötlunar/færnisskerðingar að öðru leyti, og

(iii) að ekki sé möguleiki á að skipta um húsnæði.

Það sé því enginn ágreiningur hvað varðar að þessi skilyrði séu uppfyllt og að þörf sé á lyftu til þess að kærandi geti búið áfram á heimili sínu.

Forsenda synjunar Sjúkratrygginga Íslands sé hins vegar:

(i) að lyftan sé þröng og ekki sé hægt að koma hjólastól í hana og

(ii) að halda þurfi inni takka til að komast á milli hæða.

Vegna þessara tveggja þátta sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að lyftan sé ekki hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021. Kærandi hafi farið fram á ítarlegri rökstuðning (innan 14 daga), en hafi engan fengið. Sjúkratryggingar Íslands hafi heldur ekki komið með tillögu að annarri lausn til þess að kærandi geti búið áfram heima hjá sér.

Það sé rétt að lyftan sé heldur lítil og að hjólastóll kæranda komist ekki inn í lyftuna. Það sé þó ekki rétt að þetta leiði til þess að lyftan sé ekki hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Kærandi geti enn gengið og staðið þótt hann eigi orðið mjög erfitt með að ganga upp stiga. Heima fyrir notist hann við göngugrind og hjólastóllinn sé fyrst og fremst notaður til þess að hann komist út úr húsi. Lyftan nýtist því vel en auðvelt sé að standa í henni og styðja sig við slána sem í henni sé, auk þess sem hann geti tekið göngugrindina með sér í lyftuna og stuðst við hana. Lyftan taki þar að auki 250 kg og tvær manneskjur og því geti kona hans og umsjónaraðili tekið lyftuna með honum og stutt við hann.

Sé dagsformið lélegt og hann eigi erfitt með að standa í lyftunni vilji svo til að baðstóllinn, sem hann hafi fengið úthlutað af Sjúkratryggingum Íslands í nóvember 2022, smellpassi í lyftuna. Stóllinn sé á góðum hjólum og því einnig hægt að nota hann sem lyftustól þar sem auðvelt sé að rúlla kæranda inn í lyftuna í stólnum og út úr henni aftur. Einnig sé hægt að setja koll sem hægt væri að tylla sér á í þá stuttu stund sem lyftan fari á milli hæða eða kaupa annan nettan stól á hjólum ef þess þyrfti.  Lyftan hafi því fullt notagildi þrátt fyrir stærðina og geri það að verkum að kærandi geti búið áfram heima hjá sér.

Til þess að fara með lyftunni á milli hæða þurfi að halda inni takka þangað til lyftan sé komin á rétta hæð. Sjúkratrygginga Íslands skrifi í bréfi sínu varðandi takkann að „[e]kki verður séð að sjúklingur með skerta hreyfigetu geti haldið honum inni". Þessi ályktun Sjúkratrygginga Íslands sé ekki byggð á mati á aðstæðum kæranda heldur sé það almenn ályktun um sjúklinga með skerta hreyfigetu og eigi ekki við um kæranda.

Hann sé þess fullfær að halda takkanum inni á meðan lyftan fari á milli hæða, enda krefjist það ekki mikils afls. Að auki sé hægt að kalla á lyftuna utan frá á báðum hæðum. Kærandi sé sjaldnast einn heima og aldrei á tímum þar sem hann þurfi nauðsynlega að fara á milli hæða. Það sé því mjög einfalt fyrir umsjónaraðila eða aðra að kalla á lyftuna þegar kærandi sé kominn inn í hana, sjái hann sér af einhverjum ástæðum ekki fært að halda takkanum inni sjálfur.

Lyftan uppfylli því skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021, þar sem hún sé jafnframt nauðsynleg og hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Þegar ljóst hafi farið að verða að kærandi kæmist ekki upp stigann heima hjá sér hafi sérfræðingar í lyftumálum verið fengnir til að finna lausn sem geri kæranda fært að búa áfram heima. Lyftan sem um ræði hafi orðið niðurstaðan, enda eina lausnin samkvæmt sérfræðingunum. Fyrir stærri lyftu hefði þurft að ráðast á burðarvirki og samgöngukerfi hússins og þannig umturna öllu húsinu, leggja í margfaldan kostnað og í raun að eyðileggja húsið að stóru leyti.

Eins og tekið hafi verið fram sé hægt að rúlla kæranda inn í lyftuna á nettum stól, þar á meðal baðstólnum, sem sé samþykktur sem hjálpartæki af Sjúkratryggingum Íslands, eigi kærandi erfitt með að standa sjálfur. Tekin hafi verið gryfja í gólfið á neðri hæðinni til þess að ekki væri þrep upp í lyftuna og auðvelt að rúlla göngugrind eða stól þar inn. Lyftan sé enn fremur búin sjálfvirkum hurðaopnurum.

Sótt hafi verið um lyftuna síðastliðið haust, eftir að kærandi hafi hryggbrotnað, ofan í erfiðan Parkinsonssjúkdóm sem hann kljáist við. Kærandi hafi verið inn og út af sjúkrastofnunum síðan og hafi á tímabili verið þörf á að koma kæranda fljótt heim. Afgreiðslan á umsókn hans hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi tekið langan tíma og vitandi að það tæki að minnsta kosti 6-8 vikur að fá lyftuna hafi verið tekið af skarið og lyftan pöntuð til þess að kærandi ætti einhvern möguleika á að komast aftur heim. Lyftan sé því komin upp heima hjá kæranda og sé verið að leggja lokahönd á fráganginn.

Þegar kæran er rituð sé kærandi á Reykjalundi í endurhæfingu, en hryggurinn á honum hafi verið spengdur í stórri aðgerð um miðjan desember. Það sé einungis vegna þess að lyftan sé komin í hús að hann muni snúa heim að endurhæfingu lokinni. Hefði kærandi ekki pantað lyftuna, sökum synjunar Sjúkratrygginga Íslands, yrði kærandi að dvelja áfram á sjúkrastofnunum, sennilega til æviloka.

Lyftan sjálf kosti 3.916.000 kr. og vinnan við uppsetningu hennar muni kosta í það minnsta um 400.000 kr. þegar öll vinnan verði búin. Heildarkostnaðurinn verði því að minnsta kosti í kringum 4,3 milljónir kr. Kostnaðurinn sé mikill fyrir kæranda en smáaurar fyrir ríkið miðað við þann kostnað sem myndi fylgja áframhaldandi og varanlegri dvöl hans á sjúkrastofnunum, enda sé það stefna stjórnvalda að stuðla að því að fólk geti dvalið heima hjá sér sem allra lengst og að styrkja það og styðja með öllum ráðum til þess að svo megi verða.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin haldi heldur fast í að lyftan sem um ræði sé ekki hentug fyrir fólk í hjólastól og að lyftan uppfylli þess vegna ekki skilyrði laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja. Í niðurstöðunum, á bls. 3 í greinargerðinni, skrifi Sjúkratryggingar Íslands að „[v]eikindi kæranda skv. vottorði taugalæknis leiða til þess að hann verður háður hjólastól fyrr en síðar, og ljóst er að þá verði umrædd lyfta ónothæf kæranda.“

Vottorð taugalæknis kæranda, B, sé að finna í fylgiskjölum greinargerðarinnar. Þar komi ekkert fram um hjólastól. Þvert á móti standi í vottorðinu að „[u]ppsett lyfta myndi auðvelda A innanhússathafnir og ferðir á milli hæða og gera honum kleift á þeirri erfiðu stundu lífs síns sem nú blasir við eftir hryggjaliðabrot, og mikla verki, að halda áfram þeirri lífsvegferð sem hann hefur átt í C enn um stundir, vonandi þó eftir endurhæfingu á viðeigandi stað.“

Þess beri að geta að B þekki til húsnæðisins sem kærandi búi í, sem og stærð lyftunnar sem um ræði. B hafi einnig verið taugalæknir kæranda frá upphafi og þekki til sjúkdómssögu hans og getu betur en nokkur annar.

Í umsókn frá Landspítala um lyftu frá 10. október 2022 skrifi D iðjuþjálfi, að kærandi sé „ekki í hjólastól eins og stendur en í ljósi færni [minnar] og byltuhættu eru líkur á að það verði, jafnvel fyrr en síðar.“ Kærandi hafi aldrei hitt D í eigin persónu en geri ráð fyrir að hún hafi byggt greiningu sína á rökum sem legið hafi fyrir á þeim tíma.

Mikilvægt sé að taka tillit til þess að umsóknin og vottorðið hafi verið rituð þann 10. og 11. október 2022, þegar kærandi hafi legið inni á Landspítalanum með samfallinn hryggjarlið, skrið og útbungun, og hafi verið illa haldinn. Þá hafi verið ekki vitað að brotið hafi leitt til þess að mænan væri komin í klemmu, sem hafi skert hreyfigetu hans til muna. Þegar að það hafi verið ljóst, í desember 2022, hafi kærandi strax verið sendur í aðgerð og hryggurinn á honum spengdur. Að lokinni spengingu hafi kærandi farið í margra vikna endurhæfingu á Reykjalundi og sé enn í miklum æfingum og þjálfun mörgum sinnum í viku. Hreyfigeta kæranda og ástand hafi því batnað til muna síðan í október 2022 og hann sé farinn að ganga um allt aftur, þótt stiginn reynist honum enn erfiður. Þó að Parkinsons sjúkdómurinn dragi kæranda mögulega að lokum í hjólastól, þá séu engar horfur fyrir því að það verði á næstunni. Það sé að auki með öllu ófyrirséð hvort heilsa hans og geta almennt verði nægilega góð þegar (eða ef) að því komi að hann fari í hjólastól til þess að hann geti verið heima, hvort sem þar sé lyfta eða ekki.

Eina sem liggi fyrir með vissu sé:

- að kærandi notist ekki við hjólastól nema örsjaldan, þá einungis þegar hann fari eitthvað lengra til út af heimilinu, og það sé ekkert sem bendi til þess að það breytist innan skamms tíma,

- að húsnæðið sem kærandi búi í bjóði ekki upp á uppsetningu lyftu í samræmi við þær stærðarkröfur sem Sjúkratryggingar Íslands vilji gera,

- að kærandi hefði ekki komist heim til sín af sjúkrastofnunum í byrjun árs, og væri sennilega kominn á hjúkrunarheimili nú, væri það ekki fyrir lyftuna, og

- að lyftan, sem nú þegar sé komin upp og komin reynsla af, nýtist kæranda gífurlega vel í daglegu lífi og gerir honum kleift að vera heima, þar sem honum líði best.

Kærandi taki lyftuna án allrar aðstoðar og standi í lyftunni á meðan hann ferðist á milli hæða, en lyftan sé með góðri stuðningsslá. Eins og hann hafi nefnt í kærunni get hann tyllt sér á koll sé þörf á, eða tekið með sér göngugrindina með því að fella hana saman til hálfs. Lyftan taki 250 kg og því auðvelt fyrir fylgdarmann að taka lyftuna með kæranda.

Ef að því komi að kærandi eigi erfitt með að fara sjálfur í lyftuna sé hægt að rúlla honum í hana á vinnustól sínum með því að taka bremsuna af og setja armana alveg inn eða taka annan af. Einnig séu komnir nýir sambærilegir vinnustólar hjá E sem heiti Vela Tango 700 E - Active - Small, sem séu 2 cm mjórri en stóll kæranda. Stóllinn kæmist því inn í lyftuna, en á stólnum sé einnig hægt að snúa bremsustönginni með einu handtaki, svo að stóllinn taki minna pláss. Þess beri að geta að vinnustóll kæranda sé í raun orðinn of stór fyrir hann, en hann hafi misst í kringum 30 kg síðan honum hafi verið úthlutað stólnum. Þá ítreki kærandi að baðstóllinn, sem honum hafi verið úthlutaður af Sjúkratryggingum Íslands, smellpassi í lyftuna. Sé ætlast til þess að hægt sé að rúlla sér á honum inn á snyrtinguna, þá gangi hann jafnvel til að rúlla kæranda inn í lyftu til að ferðast á milli hæða í örstutta stund.

Að lokum bendir kærandi á að samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar eigi sjúkratryggingar að taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða. Nú séu þegar liðnir tveir mánuðir frá því að lyftan hafi verið sett upp og því ljóst að lyftan muni nýtast kæranda í miklu lengri tíma en krafist sé í framangreindu ákvæði, vonandi í mörg ár.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að hluti rannsóknar Sjúkratrygginga Íslands hafi snúið að almennum öryggiskröfum um hjólastólalyftur. Eins og kærandi hafi nefnt hafi lyftan ekki verið ætluð sem hjólastólalyfta. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands standi á bls. 3:

„Byggingarreglugerð nr. 112/2012 var lögð til grundvallar og þá sérstaklega þær meginreglur sem gilda um lyftur og lyftupalla sbr. 6.4.12. gr. Þegar tekið er mið af byggingarreglugerð er ljóst að umrædd lyfta uppfyllir ekki þær lágmarks kröfur sem þar eru settar fram, en samkvæmt leiðbeiningum um grein 6.4.12 í byggingarreglugerð eru meginreglur ávallt ófrávíkjanlegar.“

Síðan séu raktar kröfur um lyftur sem sé að finna í 2. tölul. 6.4.12. gr., og sú niðurstaða fengin að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til að samþykkja lyftu sem uppfylli ekki lágmarkskröfur byggingarreglugerðar. Ákvæði 1. tölul. 6.4.12. gr. sé svohljóðandi:

„Lyftur skulu vera í mannvirkjum, öðrum en einbýlishúsum, raðhúsum og parhúsum, í samræmi við ákvæði þessarar reglugerðar. Kröfurnar eru lágmarkskröfur og ber hönnuðum ávallt að meta þörf fyrir lyftur í mannvirki umfram lágmarkskröfur með hliðsjón af fyrirhugaðri notkun.“

Eins og fram hafi komið búi kærandi í raðhúsi. Ákvæði 6.4.12. gr. byggingarreglugerðar nr. 112/2012 eigi því ekki við um uppsetningu lyftu í húsi hans, sbr. 1. tölul., enda sé 6.4.12. gr. ætlað að setja reglur um lyftur í fjölbýlis- og þjónustuhúsum, ekki um lyftur í einkahúsum eða -íbúðum. Ákvæði 2. tölul. 6.4.12. gr. komi því umsókn hans um lyftu ekki við og setji ekki höft á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í lyftunni.

Loks segir að það sé ekkert sem liggi fyrir í máli kæranda sem geri það að verkum að hægt sé að draga þá ályktun að kærandi muni enda í hjólastól innan skamms og allra síst innan þriggja mánaða frá uppsetningu lyftunnar. Ákvæði byggingarreglugerðar nr. 112/2012 um lyftur og lyftupalla eigi ekki við um uppsetningu lyftu í raðhúsi hans og sé ekki til fyrirstöðu hvað varði greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í lyftunni. Að auki sé ekki hægt að setja upp lyftu í slíkri stærð á heimili hans. Lyftan sé komin upp og virki, en án hennar væri hann ekki heima hjá sér nú. Með tilkomu lyftunnar hafi kærandi ekki einungis forðast það að enda á hjúkrunarstofnun á vegum ríkisins í byrjun árs heldur hafi verið hægt að fækka umönnunaraðilum í heimahjúkrun í einn í einu, sbr. bréf frá F.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 10. október 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um greiðsluþátttöku í stokkalyftu í húsnæði kæranda. Með ákvörðun, dags. 7. nóvember 2022, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Í niðurlagi bréfsins sem kæranda hafi verið sent hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Hjálpartækið sem sótt er um telst ekki hentugt fyrir fólk í hjólastól vegna stærðar á palli.“

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Tekið er fram að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki í skilningi laganna skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Fram kemur að umsókn um stokkalyftu/pallalyftu hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 10. október 2022. Í umsókninni hafi komið fram að kærandi væri X maður sem greindur hafi verið með Parkinson sjúkdóminn árið 2011. Hann búi ásamt konu sinni í tveggja hæða raðhúsi, hann sé ekki í hjólastól eins og stendur en í ljósi færni hans og byltuhættu séu líkur á að það verði jafnvel fyrr en síðar. Kærandi sé með sjúkrarúm og fleiri hjálpartæki heima. Auk þess komi fram að eiginkona kæranda væri með starfsemi í húsinu og ekki hafi gengið að finna húsnæði sem henti hans þörfum og hennar starfsemi. Þau hafi fengið G til þess að taka út rýmið þar sem þörf sé á lyftu og hafi fengið staðfestingu á að hæglega væri hægt að setja lyftu í rýmið með mjög litlu raski á húsnæðinu.

Umsókninni hafi einnig fylgt vottorð frá taugalækni kæranda þar sem heilsufarssaga kæranda hafi verið tekin saman. Þar komi fram að á síðustu árum hafi heldur hallað undan fæti vegna Parkinson sjúkdóms kæranda og setji sjúkdómurinn nú verulegt mark sitt á getu hans. Nýlega hafi kærandi dottið vegna jafnvægiserfiðleika sem fylgi sjúkdómnum og hlotið hryggjaliðabrot. Kærandi búi í góðu raðhúsi í C þar sem eiginkona hans hafi vinnuaðstöðu […]. Húsið sé á tveimur hæðum og stigi milli hæða sé kæranda mikill farartálmi. Lyfta myndi auðvelda honum innanhússathafnir og ferðir milli hæða. Í umsókn og vottorði komi fram að kærandi hafi auk Parkinson verið greindur meðal annars með illkynja æxli í hvekk, frumkomna hnéslitgigt, brot á lendarhrygg og samfallinn hryggjarlið.

Með vísan til framgreinds fallist Sjúkratryggingar Íslands á að kærandi sé í þörf fyrir lyftu og að skilyrði til þess að fá lyftu séu uppfyllt en að sú lyfta sem valin sé verði að teljast hentug til þess að auðvelda athafnir daglegs lífs samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja.

Sú lyfta sem kærandi hafi sótt um hafi ekki verið samþykkt áður af Sjúkratryggingum Íslands og sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki hentug einstaklingum sem háðir séu notkun hjálpartækja á borð við hjólastól, vinnustól og göngugrindur vegna stærðar á lyftupalli.

Þann 10. nóvember 2022 hafi kæranda verið sent annað svarbréf þar sem fram hafi komið ítarlegri rökstuðningur fyrir synjun:

„Í 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021, um styrki vegna hjálpartækja, segir: Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Í reglugerðinni segir um lyftur (stokkalyftur, hjólastólalyftur, sætislyftur í stiga og skábrautir): ,,Sjúkratryggingar Íslands leita ætíð tilboða í lyftur. Að jafnaði er ekki greitt fyrir lyftur nema upp á aðra hæð. Heimilt er að greiða lyftur fyrir hjólastólanotendur og þá sem eru með mjög skerta göngugetu og nota gönguhjálpartæki á einkaheimili umsækjenda. Skilyrði er að umsækjandi þurfi nauðsynlega að nýta báðar hæðir húsnæðis (vegna frumþarfa), að húsnæðið henti m.t.t. fötlunar/færniskerðingar umsækjanda að öðru leyti og að ekki sé möguleiki á að skipta um húsnæði.

Sjúkratryggingar hafa nú þegar samþykkt hjólastól fyrir umsækjanda og ljóst er að hann á erfitt með að komast milli hæða á heimili sínu. Fallist er því á að umsækjanda er í þörf fyrir lyftu og að skilyrði reglugerðar til að fá lyftu séu uppfyllt, sjá nánar ofangreind ákvæði. Hins vegar uppfyllir sú lyfta sem sótt er um ekki skilyrði reglugerðarinnar þar sem hún er mjög þröng og ekki er hægt að koma hjólastól í hana. Þegar af þeirri ástæðu er hún ekki hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs, sbr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þá er jafnframt horft til þess að lyftan er þannig að halda þarf inni takka til að komast á milli hæða. Ekki verður séð að sjúklingur með skerta hreyfigetu geti haldið honum inni. Vegna þessa hafa Sjúkratryggingar ekki heimild til að samþykkja hana.“

Í kæru komi fram að kærandi hafi farið fram á ítarlegri rökstuðning innan fjórtán daga frá svarbréfinu en sú beiðni finnist ekki í kerfum Sjúkratrygginga Íslands né kannist starfsfólk sem hafi komið að afgreiðslu umsóknarinnar við það að hafa móttekið slíka beiðni. Sjúkratryggingar Íslands vísi þó til þess að í svarbréfinu frá 10. nóvember 2022 komi fram ítarlegur rökstuðningur fyrir synjun.

Við afgreiðslu umsóknarinnar hafi Sjúkratryggingar Íslands farið í ítarlega rannsókn á þeirri lyftu sem sótt hafi verið um og hentugleika hennar fyrir kæranda.

Einn hluti rannsóknar hafi snúið að stærð lyftunnar með tilliti til þeirra hjálpartækja sem kærandi hafi nú þegar fengið samþykkt frá Sjúkratryggingum Íslands. Líkt og sjá megi á ljósmyndum sem fylgi greinargerð hafi gólfflötur verið mótaður með límbandi, í samræmi við stærð lyftunnar sem sótt hafi verið um, í þeim tilgangi að líkja eftir raunverulegu plássi inni í lyftunni. Tæki sömu tegunda og þau sem kærandi hafi nú til afnota hafi síðan verið mátuð á gólffletinum til þess að sjá hvort þau kæmust fyrir inni í lyftunni ásamt notanda.

Niðurstöður mælinganna hafi verið að fyrirséð væri að göngugrind kæranda kæmist ekki inn í lyftuna ein og sér, og enn síður með notanda. Þá kæmist vinnustóll kæranda tæplega inn í lyftuna, en til þess að það yrði mögulegt þyrfti að fjarlægja bæði arma og bremsustöng  af stólnum, auk þess að einhver þyrfti að ýta notanda á hlið inn í lyftuna, en slíkt væri þó mjög tæpt. Einnig sé ljóst að hjólastóll kæranda komist ekki inn í lyftuna.

Annar hluti rannsóknarinnar hafi snúið að almennum öryggiskröfum um hjólastólalyftur. Byggingarreglugerð nr. 112/2012 hafi verið lögð til grundvallar og þá sérstaklega þær meginreglur sem gildi um lyftur og lyftupalla, sbr. 6.4.12. gr. Þegar tekið sé mið af byggingarreglugerð sé ljóst að umrædd lyfta uppfylli ekki þær lágmarkskröfur sem þar séu settar fram en samkvæmt leiðbeiningum með grein 6.4.12. í byggingarreglugerð séu meginreglur ávallt ófrávíkjanlegar. Í 2. tölul. meginreglna í 6.4.12. gr. reglugerðarinnar segi að í áður byggðu húsnæði þar sem erfitt sé að koma fyrir stokkalyftu, megi leysa aðgengi milli hæða með hjólastólapallslyftu, stigalyftu eða sætislyftu sem komið sé fyrir í stiga. Þá skuli þær þannig gerðar að notandi geti nýtt sér búnaðinn án aðstoðar. Umfang flatarins (virks svæðis) á hjólastólapallslyftu skuli vera minnst 0,90 x 1,40 m.  Á bls. 3 í leiðbeiningum með 6.4.12. gr. komi fram að burðargeta hjólastólapallslyftu skuli vera að minnsta kosti 300 kg og 450 kg ef fylgdarmaður eigi að fara með. 

Samkvæmt þeim upplýsingum sem Sjúkratryggingum Íslands hafi borist um lyftu þá sem kærandi hafi sótt um sé umfang flatarins á lyftupallinum um 0,80 m x 0,58 m og burðargeta lyftunnar 210 kg. Það sé ljóst af þessum upplýsingum að lyftan uppfylli ekki lágmarkskröfur byggingarreglugerðar til þess að öryggi kæranda sé tryggt. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hafi ekki heimild til að samþykkja lyftu sem ekki uppfylli lágmarkskröfur byggingarreglugerðar. Þar að auki geti lyftan vegna smæðar sinnar ekki talist hentug til þess að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 skuli hjálpartæki vera nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs og leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu. Veikindi kæranda samkvæmt vottorði taugalæknis leiði til þess að hann verði háður hjólastól fyrr en síðar og ljóst sé að þá verði umrædd lyfta ónothæf kæranda. Þá hafi nú þegar verið sótt um hjólastól til stofnunarinnar og hann verið samþykktur. Þá sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki hægt að horfa fram hjá þeim öryggiskröfum byggingarreglugerðar sem settar séu um lyftubúnað fyrir hjólastólanotendur.

Af þeim upplýsingum og þeim rökstuðningi sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands muni Artico Homelift Access lyfta hvorki auka sjálfsbjargargetu kæranda né sé hún hentug til þess að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi reglugerðar nr. 760/2021.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í stokkalyftu í húsnæði kæranda.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Stokkalyftur í hús falla undir flokk 1830 en þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands leita ætíð tilboða í lyftur. Að jafnaði er ekki greitt fyrir lyftur nema upp á aðra hæð.

Heimilt er að greiða lyftur fyrir hjólastólanotendur og þá sem eru með mjög skerta göngugetu og nota gönguhjálpartæki á einkaheimili umsækjenda. Skilyrði er að umsækjandi þurfi nauðsynlega að nýta báðar hæðir húsnæðis (vegna frumþarfa), að húsnæðið henti m.t.t. fötlunar/færniskerðingar umsækjanda að öðru leyti og að ekki sé möguleiki á að skipta um húsnæði. Greiðsluþátttaka nær ekki til kaupa á lyftum í nýbyggingar nema færniskerðing sé til komin það seint í byggingarferlinu að ekki sé unnt að breyta húsnæðinu. (Einkaheimili er skilgreint þar sem ríki/sveitarfélag kemur ekki að kaupum og eða rekstri heimilis).“

Sjúkratryggingar Íslands hafa fallist á að kærandi sé í þörf fyrir lyftu og að skilyrði þess að fá lyftu séu uppfyllt. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort sú lyfta sem kærandi hefur sótt um uppfylli skilyrði 2. og 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021, um að vera nauðsynleg og hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs og leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. nóvember 2022, er synjun byggð á því að sú lyfta sem sótt sé um sé mjög þröng og ekki hægt að koma hjólastól í hana og því teljist hún ekki hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Jafnframt sé horft til þess að halda þurfi inni takka til að komast á milli hæða og ekki verði séð að sjúklingur með skerta hreyfigetu geti haldið honum inni.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er gerð ítarlegri grein fyrir því einstaklingsbundna mati sem fór fram hjá stofnuninni vegna umsóknar kæranda. Sjúkratryggingar Íslands telja umrædda lyftu ekki vera hentuga einstaklingur sem háðir séu notkun hjálpartækja á borð við hjólastól, vinnustól og göngugrindur vegna stærða á lyftupalli. Við rannsókn málsins líktu Sjúkratryggingar Íslands eftir stærð gólfflatar lyftunnar með límbandi á gólfi og mátuðu núverandi hjálpartæki ásamt notanda. Niðurstöðurnar hafi verið að göngugrind kæranda kæmist ekki inn í lyftuna eina og sér, enn síður með notanda, vinnustóll hans kæmist einungis inn í lyftuna væri bæði armar og bremsustöng fjarlægð af stólnum auk þess sem einhver þyrfti að ýta notanda á hlið inn í lyftuna en slíkt væri þó mjög tæpt. Einnig væri ljóst að hjólastóll komist ekki inn í lyftuna.

Þá vísa Sjúkratryggingar Íslands til byggingarreglugerðar nr. 112/2012 varðandi almennar öryggiskröfur um hjólastólalyftur þar sem fram koma ákveðnar meginreglur um lyftur og lyftupalla í 6.4.12. gr. reglugerðarðinnar. Þar sé meðal annars kveðið á um umfang flatar á hjólastólapallslyftu og burðargetu lyftunnar en lyftan sem kærandi hafi sótt um uppfylli ekki þær lágmarkskröfur. Sjúkratryggingar Íslands telja sig ekki hafa heimild til að samþykkja lyftu sem uppfyllir ekki lágmarkskröfur byggingarreglugerðar.

Loks er tekið fram í greinargerðinni að veikindi kæranda samkvæmt vottorði taugalæknis leiði til þess að hann verði háður hjólastól fyrr en síðar og þá sé ljóst að umrædd lyfta verði ónothæf fyrir kæranda. Þegar hafi verið sótt um hjólastól og hann verði samþykktur.

Af gögnum málsins, þar á meðal kæru og athugasemdum kæranda ásamt fylgigögnum, verður hins vegar ráðið að ýmis atriði sem Sjúkratryggingar Íslands hafa byggt niðurstöðu sína á standist ekki nánari skoðun. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst að kærandi getur tekið lyftuna án aðstoðar. Hún er með stuðningsslá, hann getur tyllt sér á koll sé þess þörf og auðvelt er fyrir fylgdarmann að taka lyftuna með honum. Hann getur tekið göngugrindina með sér en hún kemst að sögn kæranda með honum í lyftuna ef hann fellir hana saman til hálfs. Þá er ljóst að þótt vinnustóll kæranda komist ekki fyrir í lyftunni án þess að fjarlægja arma og bremsu eða setja armana alveg inn getur hann notað baðstól sinn í sama tilgangi þar sem hann passi í lyftuna og auðvelt sé að rúlla kæranda á honum inn og út úr lyftunni. Þá bendir kærandi á að hann sé fullfær um að halda inni takkanum í lyftunni á milli hæða og þar að auki sé hægt að kalla á lyftuna utan frá á báðum hæðum.

Sjúkratryggingar Íslands vísa til þess að samkvæmt vottorði taugalæknis muni veikindi kæranda leiða til þess að hann verði háður hjólastól fyrr en síðar. Slíkt kemur þó ekki fram í  fyrirliggjandi vottorði taugalæknis og ekki minnst á hjólastól í því vottorði. Í umsókn um hjálpartæki, útfylltri af D iðjuþjálfara, segir hins vegar að kærandi sé ekki í hjólastól eins og standi en í ljósi færni hans og byltuhættu séu líkur á að það verði, jafnvel fyrr en síðar. Kærandi bendir á að hann hafi aldrei hitt framangreindan iðjuþjálfara í eigin persónu og að umsóknin og vottorðið hafi verið rituð þegar hann lá inni á Landspítala með samfallinn hryggjarlið, skrið og útbungun og hafi verið illa haldinn. Kærandi hafi síðar farið í spengingu og endurhæfingu og hafi hreyfigeta hans og ástand batnað til muna síðan umsókn hafi verið rituð. Hann greinir frá því að hann notist ekki við hjólastól nema örsjaldan og þá einungis þegar hann fari eitthvað lengra út af heimilinu. Þá telur kærandi að þó að hann muni mögulega að lokum þurfa hjólastól séu engar horfur fyrir því að það verði á næstunni.

Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um umsókn um greiðsluþátttöku í stokkalyftu í húsnæði kæranda án þess að fullnægjandi rannsókn hafi farið fram. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ekki ljóst að lyftan sé svo þröng að hún sé óhentug kæranda enda getur hann staðið þar með því að halda í stöng eða ásamt fylgdarmanni, hann getur tyllt sér á koll auk þess sem unnt er að rúlla honum inn á baðsæti ásamt því að vinnustóll kemst fyrir ef armar og bremsur er fjarlægðar eða armar færðir inn. Þá telur úrskurðarnefndin ekki unnt að ráða af gögnum málsins hvort líklegt sé að kærandi muni verða háður því að nota hjólastól á næstunni.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þau gögn, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hvort umrædd lyfta sé nauðsynleg og hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs og leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu kæranda, sbr. 2. og 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í stokkalyftu í húsnæði kæranda, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson