Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 198/2024

Þriðjudaginn 25. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 30. apríl 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. mars 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 1. desember 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 6. mars 2024, mat stofnunin varanlega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. apríl 2024. Með bréfi, dags. 14. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. maí, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. maí 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði felld úr gildi og að stofnuninni verði falið að meta örorku kæranda að nýju með tilliti til fyrirliggjandi og frekari gagna.

Í kæru greinir frá því að kærandi sé rétt rúmlega X karlmaður sem hafi slasast við vinnu á vinnusvæði C við I er hann hafi verið að stafla saman fiskikörum fyrir D svo að hægt væri að merkja körin. Verklagsaðferðin hafi verið með þeim hætti að fimm til sjö körum hafi verið staflað saman í einhvers konar stiga svo að hægt hafi verið að merkja þau kör sem efst voru. Kærandi hafi hrasað er hann hafi verið að merkja eitt karanna með þeim afleiðingum að hann hafi fallið um það bil 1,5 metra niður. Við fallið hafi kærandi tognað illa á ökkla. Hann hafi farið í röntgenmyndatöku á janúar 2021 þar sem hafi mátt sjá rifu í „flexor hallucis vöðvan distalt“. Hann hafi verið óvinnufær með öllu frá slysdegi til 31. janúar 2021. Kærandi hafi leitað til læknis að nýju þann 4. janúar 2021 þar sem hann hafi enn verið mjög verkjaður í ökkla og haltrað af þeim sökum. Þann 13. apríl 2021 hafi hann leitað til læknis að nýju þar sem ekkert hefði dregið úr verkjum og væri enn draghaltur í kjölfar slyssins. Við skoðun læknis hafi mátt sjá bólguhnúð aftan á hælbeini við festu Achilles sinar og mikil eymsli þar í kring. Kærandi hafi verið sendur aftur í röntgenmyndatöku í júlí 2021. Niðurstaðan hafi verið sú að verulegur prógress væri á beinbjúg í dorsal enda calcaneus sem og væg þykknun og tendinosa í distal hluta hásinar. Einnig hafi verið kominn töluverður beinbjúgur í malleolus medialis sem hafi sýnt fram á að kærandi hefði versnað til muna frá síðustu röntgenmyndatöku í janúar 2021.

Kærandi hafi þann 30. nóvember 2021 leitað til E, sérfræðings hjá J, sem hafi ákveðið að framkvæma liðspeglunaraðgerð á kæranda þann 2. febrúar 2022. Í lýsingu aðgerðar komi eftirfarandi fram:

„Aftari portalar. Shava burtu örvef. Tek os trigonum og snyrti í kring með shaver. FHL með degeneratívar breytingar en rennur vel í sínum canal. Brjóskstatus góður bæði í talocrural og subtalar lið. Sauma portala.“

Óvinnufærni hafi verið framlengd til 8. febrúar 2021 og ákveðið að kærandi skyldi fara í sjúkraþjálfun vegna ökklans. Kærandi hafi sótt sjúkraþjálfun hjá F, sjúkraþjálfara hjá K, í alls fimm skipti á tímabilinu 9. febrúar 2021 til 8. mars 2021. Kærandi hafi einnig verið í sjúkraþjálfun hjá G, sjúkraþjálfara hjá L, í alls tíu skipti frá 10. mars 2022 til 16. júní 2022, þar til hann hafi verið upplýstur um að sjúkraþjálfun hefði reynst árangurslaus þar sem engin batamerki væru að sjá.

Kærandi hafi verið að bíða eftir því að komast að hjá E þar sem hann glími enn við stöðuga verki og eigi erfitt með gang sem hafi leitt til þess að hann sé enn óvinnufær með öllu. Kærandi telji þannig að annað sé óhjákvæmilegt en að ógilda hina kærðu ákvörðun. Að auki telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi látið undir höfuð leggjast að sinna rannsóknarskyldu sinni í trássi við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Einnig telji kærandi að stofnunin hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyss þess sem hann hafi orðið fyrir, þar sem hann sé enn sárþjáður vegna þess. Þá telji kærandi að rökstuðningur ákvörðunarinnar sé í engu samræmi við afleiðingar slyssins sem sé óforsvaranlegt, enda sé hann ekki í samræmi við fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 1. desember 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 12. maí 2022, að um bótaskylt tjón væri að ræða.

Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. mars 2024, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dags. 12. mars 2024, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 6. mars 2024, sem byggð hafi verið á ódagsettri örorkumatstillögu H læknis. Með kæru hafi engin ný gögn borist og því telji stofnunin ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Stofnunin muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 6. mars 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í vinnublaði E, læknis hjá J, dags. 30. nóvember 2021, segir um slysið:

„Kemur vegna hægri ökkla. Hann hoppar ofan af fiskikari í X, tveggja metra fall u.þ.b. Lendir þétt niður á hægri fæti, tognar ekki til hliðanna en kemur þétt niður. Hann bólgnar eftir þetta og hefur verið í vandræðum með ökklann síðan þá. Hann getur gengið en finnur fyrir verkjum í hverju skrefi sem hann tekur. Getur ekkert hlaupið eða beitt sér í neinum íþróttum.

Skoðun:

Óbólginn.

Hægri fótur standandi: Plantigrade, fer vel upp á tær. Spennir vel upp tib.post. og peroneus sinar, engir verkir. Ágætis hreyfanleiki í ökklanum, subtalart og í öðrum liðum fótarins. Er ekkert sérlega aumur yfir fremra talocrural liðbili og með neg. fremra skúffupróf en þegar maður palperar aftan við talocrural liðbil þá er hann hvellaumur og klárlega munur á hægri og vinstri hvað þetta varðar.

Álit:

Það er búið að taka af honum CT og hann er með bólgubreytingar og os trigonum aftan við talocrural liðbilið. Tel þetta vera post. impingement. Býð honum aðgerð, útskýri vel fyrir honum kosti og galla. Hann samþykkir inngripið, engin blóðþynning og segist vera hraustur. Set hann upp.“

Í vinnublaði E frá 17. febrúar 2022, tveimur vikum eftir umrædda aðgerð, segir:

„Kemur í saumatöku eftir aftari speglun hæ. Þetta lítur mjög vel út hjá honum.

Hann er með fínan hreyfanleika í dorsal extension 20°. Er byrjaður hjá sjúkraþjálfara.

Hann fékk smá bakslag fyrir tveimur dögum síðan en annars hefur þetta gengið vel. Allt vel gróið og fínt. Endurkoma eftir þörfum.“

Í tillögu H læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, ódagsettri, segir svo um lýsingu tjónþola á afleiðingum slyssins:

„Tjónþoli kveðst hafa lagast talsvert við ökklaaðgerðina. Hann sé þó engan veginn alveg nógu góður. Hann fær verk í ökklann við hlaup. Á stundum erfitt með gang. Þarf oft að nota sérstaklega útbúna skó vegna bólgu í fætinum.“

Þá segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða sögu. Þetta er meðalmaður á hæð í meðalholdum. Skoðun beinist annars að hægri fæti. Ekki er að sjá neina missmíð eða rýrnanir á fætinum. Staða er bein. Það eru eðlilegir og jafnir hreyfiferlar í báðum ökklaliðum. Óþægindi í hægri hásin við ristteygju. Engin bólga né roði. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um ákverka á fætur. Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á hægri ökkla. Meðferð hefur verið fólgin í speglunaraðgerð, hvíld og verkjalyfjum. Núverandi einkenni tjónþola og sem rekja má til slyssins er viss hreyfiskerðing og verkir við ákveðnar hreyfingar. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni
2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn
3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg
4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

„Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.c.3.1. (5%). Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir áverka á ökkla eftir fall í X. Hann hefur síðan þá farið í aðgerð á ökklanum en situr eftir með verk í ökklanum við hlaup og á stundum erfitt með gang. Kærandi þarf oft að nota sérstaklega útbúna skó vegna bólgu í fætinum. Skoðun á kæranda er lýst svo að ekki sé að sjá neina missmíð eða rýrnanir á hægri fæti. Staða er bein. Þá eru eðlilegir og jafnir hreyfiferlar í báðum ökklaliðum. Óþægindi eru í hægri hásin við ristteygju, engin bólga né roði. Kærandi getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér.

Að mati úrskurðarnefndar fellur þetta best að lið VII. B.C.3.1, en samkvæmt honum leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu til allt að 10% örorku og er hér metið til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss kæranda þann X er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson