Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 344/2024

Miðvikudaginn 9. október 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. júlí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. júlí 2024 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun á árinu 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. maí 2024, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2023 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð 44.997 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi óskaði eftir niðurfellingu ofgreiðslukröfu með umsókn 30. maí 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júlí 2024. Með bréfi, dags. 30. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. ágúst 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins gagnrýnd. Fram kemur að stofnunin viti ekki hvernig það sé að ná ekki endum saman í hverjum mánuði. Það sé ekki það sama að búa á landsbyggðinni og á höfuðborgarsvæðinu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, dags. 29. júlí 2024, á þeim grundvelli að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 væru ekki talin vera fyrir hendi.

Um útreikning ellilífeyris á umræddu tímabili hafi verið fjallað í III. kafla þágildandi laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 16. gr. þágildandi laga og 33. gr. núgildandi laga sé kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun skyldi standa að útreikningi bóta. Í þágildandi 7. mgr. 16. gr. hafi verið kveðið á um að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Sambærilegt ákvæði sé að finna í 3. mgr. 33. gr. núgildandi laga um almannatryggingar.

Í 1. mgr. 55. gr. þágildandi laga um almannatryggingar hafi verið kveðið á um að hafi Tryggingastofnun ofgreitt bótaþega bætur skuli stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi kunni síðar að öðlast rétt til. Í 2. mgr. 55. gr. hafi sagt að ef tekjutengdar bætur væru ofgreiddar af Tryggingastofnun skyldi það sem sé ofgreitt vera dregið frá öðrum tekjutengdum bótum sem bótaþegi öðlist síðar rétt til. Tekið sé fram að það eigi eingöngu við ef tekjur á ársgrundvelli séu hærri en lagt hafi verið til grundvallar við útreikning bóta og ofgreiðsla stafi af því að bótaþegi hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður. Sambærilegt ákvæði sé að finna í 34. gr. núgildandi laga.

Í 39. gr. þágildandi almannatryggingalaga sé kveðið á um upplýsingaskyldu umsækjenda og greiðsluþega. Þar segi að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, m.a. með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Þá sé skylt  að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Sambærilegt ákvæði sé að finna í 47. gr. núverandi laga.

Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags sé ákvæði um undanþágu frá endurkröfu. Þar segi að þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar sé heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Skuli þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildi um dánarbú eftir því sem við eigi.

Kærandi hafi þegið ellilífeyri frá Tryggingastofnun síðan í desember 2020. Við endurreikning og uppgjör tekjutengdra greiðslna ársins 2023 hafi komið í ljós að réttindi kæranda 2023 samkvæmt skattframtali 2024 hafi verið 3.673.424 kr. en heildargreiðslur til kæranda á árinu 2023 hafi hins vegar verið 3.745.940. Mismunurinn hafi verið 72.516 kr. Þegar tekið hafi verið tillit til staðgreiðslu skatta að fjárhæð 27.519 hafi skuld kæranda við Tryggingastofnun hljóðað upp á 44.997 kr. Kærandi hafi sótt um niðurfellingu ofgreiðslukröfunnar, en synjað hafi verið um slíka niðurfellingu með bréfi, dags. 29. júlí 2024. Í því bréfi komi fram að eftirstöðvar krafna í innheimtu séu 52.252 kr., sem skýrist að því að til viðbótar kröfu upp á 44.997 hafi enn verið til staða krafa frá fyrra ári að upphæð 7.255. Af eldri kröfunni hafi 3.000 kr. verið greiddar síðan þá þannig að skuld kæranda við Tryggingastofnun nemi nú 49.252 kr. Ofgreiðslukrafan hafi orsakast af hærri lífeyrissjóðstekjum en tekjuáætlanir hafi gert ráð fyrir. Kærandi hafi ekki gert athugasemdir við kröfuna sem slíka, en hafi 30. maí síðastliðinn sótt um niðurfellingu ofgreiðslukröfu á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Umsókninni hafi verið synjað 29. júlí 2024.

Tryggingastofnun hafi yfirfarið kröfuna og telji hana rétta, en réttmæti kröfunnar sem slíkrar sé ekki grundvöllur kærunnar til úrskurðarnefndar velferðarmála, heldur hvort 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 eigi við. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi farið vandlega yfir umsóknina og tekið hana fyrir á fundi, en komist að þeirri niðurstöðu að synja umsókninni.

Í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu segi eftirfarandi um ástæðu umsóknar og rökstuðningi fyrir henni: „Undirritaður sækir hér með um niðurfellingu vegna þess að hann greindist með krabbamein á síðasta ári og hefur það valdið umtalsverðum ófyrirsjáanlegum auknum útgjöldum vegna ferða til Reykjavíkur til meðferðar og eftirlits.“ Þó að ekki sé ástæða til að rengja fullyrðingu kæranda um aukin útgjöld í kjölfar veikinda, þá nægi það ekki að mati samráðsnefndarinnar til að uppfylla skilyrði undantekningar 11. gr. reglugerðarinnar um „alveg sérstakar aðstæður.“ Slíkar undantekningar frá almennri reglu verði að túlka þröngt og jafnræðisregla myndi valda víðtækri notkun á undanþágunni sé fallist á að beita henni í slíkum tilvikum.

Samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna kæranda í samræmi við 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Samráðsnefnd hafi metið fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hafi aðgang að, m.a. hafi verið horft til eignastöðu kæranda og tekna.

Tryggingastofnun hafi talið rétt að koma til móts við kæranda með því að dreifa eftirstöðvum kröfunnar svo mánaðarleg greiðslubyrði kæranda af kröfunni væri sem minnst, og endurgreiðslu verði dreift þannig að 3.000 kr. verði dregnar af mánaðarlegum kæranda þar til kröfur séu að fullu greiddar. Endurgreiðslan verði vaxtalaus ef kærandi standi við greiðsluskyldu sína samkvæmt samningi um greiðsludreifingu, sbr. 3. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 29. júlí 2024 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. júlí 2024, á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2023.

Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar.

Í 22. og 33. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 3. mgr. 33. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan ellilífeyri á árinu 2023. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2023 með bréfi, dags. 28. maí 2024. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 44.997 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að lífeyrisjóðsgreiðslur voru ekki í samræmi við tekjuáætlanir ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu, að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfum sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 1. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins má rekja ofgreiðslukröfu til vanáætlaðra lífeyrissjóðstekna. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar sé sú að kærandi hafi greinst með krabbamein á árinu 2023 og það hafi valdið umtalsverðum og ófyrirsjáanlegum auknum útgjöldum vegna ferða til Reykjavíkur til meðferðar og eftirlits. Meðaltekjur kæranda á árinu 2023 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 490.741 kr. á mánuði og fyrstu sjö mánuði ársins 2024 voru meðaltekjur kæranda samkvæmt staðgreiðsluskrá 518.892 kr. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignir kæranda hafi verið umfram skuldir á árinu 2023. Jafnframt lítur úrskurðarnefndin til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum krafna þannig að kærandi greiðir einungis 3.000 kr. á mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfurnar á 12 mánuðum, eins og meginregla 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar kveður á um. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. júlí 2024 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir