A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru dags. 9. mars 2006 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um greiðslu vegna fylgdarmanna með B til læknismeðferðar í Svíþjóð þar sem samþykkt var greiðsluþátttaka vegna eins fylgdarmanns.

Óskað er endurskoðunar og greiðslu kostnaðar vegna tveggja fylgdarmanna í stað eins.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 3. febrúar 2006 var sótt um greiðsluþátttöku vegna ferðar B á Sahlgrenska sjúkrahúsið í Gautaborg. Einnig var sótt um greiðslu vegna tveggja fylgdarmanna hennar.

Læknir segir í umsókn að ferðin til Gautaborgar verði farin vegna festingar fyrir BAHA heyrnartæki sem losnaði úr höfuðkúpu. Sótt var um greiðslu kostnaðar vegna B og tveggja fylgdarmanna, þ.e. foreldra hennar.

Umsóknin var afgreidd þann 7. febrúar 2006 og samþykkt vegna sjúklings og eins fylgdarmanns.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Við fórum 3 ferðir með B á árinu 2005. Þó að C hjartalæknir og D heila- og taugasérfræðingur lögðu ríka áherslu á að þetta væru erfiðar aðgerðir fyrir B og að hún væri í meiri áhættu en flest börn með hjartabúnað var hafnað 2 fylgdarmönnum. Við kærðum alla úrskurðina og fengum höfnun. En áhersla var að aðgerðin þyrfti að vera bæði lífshættuleg og erfið barninu. Í september var síðan samþykkt í 2 tilfellum 2 fylgdarmenn með börnum sem voru að fara í rannsóknir til Bandaríkjanna. Hef ég fengið þetta staðfest og hefði verið tekið tillit til þess hvað læknirinn lagði til. Þarna er greinilega komin mismunun.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 16. mars 2006. Barst greinargerð dags. 28. mars 2006. Þar segir:

„Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 827/2002 greiðir Tryggingastofnun ferðastyrk vegna fylgdarmanns ef sjúklingur er yngri en 18 ára, ósjálfbjarga eða mjög mikil áhætta fylgir meðferð og/eða ferðalagi. Í sama ákvæði segir einnig að að jafnaði skuli einungis greiddur ferðastyrkur vegna eins fylgdarmanns en einnig er heimilað að greiða fyrir fylgd heilbrigðis­starfsmanns ef læknisfræðilegar ástæður krefjast. Í lokamálslið 1. mgr. 3. gr. er kveðið á um að ef um er að ræða erfiða sjúkdómsmeðferð vegna lífshættulegs sjúkdóms þá sé heimilt að greiða ferðastyrk fyrir báða foreldra ef sjúklingur er yngri en 18 ára.

B er 6 ára og fær því sjálfkrafa samþykktan einn fylgdarmann en skilyrði fyrir fylgd heilbrigðisstarfsmanns á ekki við í tilviki B.

Eins og kemur fram að ofan þurfa því tvö skilyrði að vera uppfyllt til þess að heimilt sé að greiða ferðastyrk fyrir báða foreldra barns. Í fyrsta lagi þarf að vera um að ræða erfiða sjúkdómsmeðferð og í öðru lagi þarf sjúkdóms­meðferðin að vera vegna lífshættulegs sjúkdóms. Aðgerðin sem B gengst undir í þetta sinn er til að festa heyrnartæki sem losnaði úr höfuðkúpu. Sótt var um fylgd beggja foreldra. Um stóra aðgerð er að ræða en er ekki vegna lífshættulegs sjúkdómsástands og því eru skilyrði 3. gr. reglugerðar nr. 827/2002 um heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna beggja foreldra ekki uppfyllt. Því var samþykkt að greiða ferðakostnað annars foreldris en ekki beggja.

Í kæru móður B kemur fram að hafi verið fallist á greiðslu ferðakostnaðar vegna beggja foreldra þó að skilyrðum um 3. gr. reglugerðar nr. 827/2002 um ferðastyrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna brýnnar sjúkdómsmeðferðar erlendis hafi ekki verið uppfyllt. Fyrir mistök samþykkti starfsmaður Tryggingastofnunar í tveimur málum sama dag fylgd beggja foreldra þar sem eingöngu hefði átt að samþykkja fylgd eins fylgdarmanns. Einungis löglegar breytingar á venjubundinni stjórnsýslu­framkvæmd leiðir til þess að það ber að afgreiða sambærilegar umsóknir með sama hætti. Þar sem umræddar ákvarðanir voru ekki í samræmi við gildandi reglur er ekki hægt að líta svo á að þær hafi skapað fordæmi vegna afgreiðslu umsókna um fylgd foreldra vegna sjúkdómsmeðferða barna erlendis.”

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 29. mars 2006 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt hefur ekki borist.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi er ósátt við að fá greiddan kostnað vegna eins fylgdarmanns vegna læknismeðferðar dóttur hennar, B, á Sahlgrenska sjúkrahúsinu í Gautaborg. Kærandi óskar eftir að samþykkt verði að greiða kostnað vegna tveggja fylgdarmanna þ.e. beggja foreldra.

Í rökstuðningi með kæru segir að Tryggingastofnun hafi áður synjað um ferðakostnað vegna tveggja fylgdarmanna þrátt fyrir að læknar B hafi talið meðferð erfiða fyrir hana og hún væri í meiri áhættu en flest börn með hjartabúnað. Í september s.l. hafi Tryggingastofnun samþykkt tvo fylgdarmenn með börnum sem fóru til rannsókna í Bandaríkjunum, hér sé um mismunun að ræða.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að samkvæmt gildandi reglugerð sé heimilt að greiða ferðakostnað beggja foreldra ef um sé að ræða erfiða sjúkdómsmeðferð vegna lífshættuleg sjúkdóms. Slíkt eigi ekki við í þessu tilviki og því hafi verið samþykkt greiðsla vegna eins fylgdarmanns. Þá segir að mistök hafi átt sér stað í afgreiðslu Tryggingastofnunar á tveimur umsóknum þegar samþykkt var fylgd vegna beggja foreldra.

Kærandi hefur bent á að Tryggingastofnun hafi í tveimur tilvikum samþykkt ferðakostnað vegna tveggja fylgdarmanna þegar börn fóru til rannsókna. Fram kemur í greinargerð Tryggingastofnunar að þetta hafi gerst fyrir mistök án þess að lagaskilyrði hafi verið uppfyllt. Það er að mati úrskurðarnefnar afskaplega óheppilegt þegar mistök starfsmanna við afgreiðslu mála leiða til þess að jafnræðis er ekki gætt við afgreiðslu umsókna. Slík mistök geta hins vegar ekki leitt til aukins réttar fyrir aðra. Fara verður eftir gildandi reglum á hverjum tíma.

Í 35. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar segir:

„ Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á viðurkenndri læknismeðferð erlendis á sjúkrahúsi vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega hjálp hér á landi og greiðir þá Tryggingastofnun ríkisins kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. ”

Samkvæmt d. lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 skal Tryggingastofnun veita ferðastyrk til sjúklinga sem af nauðsyn leita læknishjálpar erlendis, svo og fylgdarmanna þeirra þegar sérstaklega stendur á. Samkvæmt 3. mgr. skal ráðherra setja reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu.

Gildandi reglugerð um ferðastyrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna brýnnar sjúkdómsmeðferðar erlendis er nr. 827/2002. Í 3. gr. er fjallað um greiðslur vegna fylgdarmanns. Greiða skal ferðastyrk vegna eins fylgdarmanns ef sjúklingur er yngri en 18 ára. Heimilt er að greiða fyrir tvo fyldarmenn barns í undantekningartilvikum þ.e. ,,Ef um er að ræða erfiða sjúkdómsmeðferð vegna lífshættulegs sjúkdóms er heimilt að greiða ferðastyrk fyrir báða foreldra (eða tvo nánustu aðstandendur)”.

Samkvæmt umsókn vegna B var tilgangur ferðar til Gautaborgar festing fyrir BAHA heyrnartæki sem losnaði úr höfuðkúpu.

Samkvæmt gildandi reglugerð er það meginregla að greitt er fyrir einn fylgdarmann þegar farið er með börn til læknismeðferðar erlendis. Í undantekningartilvikum, sem skýra ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringasjónarmiðum, er heimilt að greiða fyrir tvo fylgdarmennn. Það er þegar um er að ræða erfiða sjúkdómsmeðferð vegna lífshættulegs sjúkdóms. Þurfa bæði skilyrðin að vera uppfyllt þ.e. bæði erfið sjúkdómsmeðferð og sjúkdómur lífshættulegur.

Það er mat úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni að vissulega sé heilsufarsvandi B alvarlegur og nefndin dregur ekki í efa að umönnun hennar sé krefjandi og erfið. Meðferð á Sahlgrenska sjúkrahúsinu í Svíþjóð felur í sé að festa heyrnartæki utan á höfðukúpu B. Slíkt felur ekki í sér erfiða sjúkdómsmeðferð við lífshættulegum sjúkdómi. Skilyrði fyrir greiðslu vegna tveggja fylgdarmanna eru því ekki uppfyllt og er afgreiðsla Tryggingastofnunar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu fyrir einn fylgdarmann vegna ferðar B til Gautaborgar er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður