Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 403/2022

Miðvikudaginn 30. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. júlí 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. júní 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. júlí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 9. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. september 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. september 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 13. september 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 28. september 2022. Með bréfi, dags. 12. október 2022, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. október 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. október 2022, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram frekari gögn frá fagaðilum. Gögn bárust frá kæranda 1. nóvember 2022 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 2. nóvember 2022. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru óskar kærandi eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð.

Kærandi greinir frá því að hann hafi verið greindur með gigt árið 2013 og í framhaldi af því hafi hann hætt að vinna. Kærandi hafi fengið læknisvottorð hjá B, þáverandi heimilislækni, þess efnis að hann væri með öllu óvinnufær. Í framhaldi hafi kærandi farið í lyfjameðferð hjá C gigtarlækni. Síðla árs hafi kærandi veikst hastarlega og í framhaldi af því hafi hann verið greindur með slitgigt í báðum mjöðmum.

Á þeim tíma sem hann hafi verið á gigtarlyfjum hafi hann fengið meltingartruflanir til viðbótar við þá verki sem fylgi gigtinni og talið sé að þær séu aukaverkanir gigtarlyfjanna. Kærandi hafi leitað á bráðamóttöku vegna verkja í kvið og í liðum. Verkir hans hindri svefn, hreyfigetu og valdi ótímabærum hægðum.

Kærandi hafi sótt um örorkubætur í framhaldi af úrskurði sem birtur hafi verið 11. maí 2022. Í úrskurði Tryggingastofnunar ríkisins segi að samkvæmt meðfylgjandi gögnum umsóknar um örorkulífeyri verði ekki séð að endurhæfing sé fullreynd og hafi beiðni um örorkumat því verið synjað. Kærandi geri alvarlegar athugasemdir við úrskurð Tryggingastofnunar. Hvergi í umsóknarferlinu hafi verið óskað eftir gögnum frá endurhæfingaraðila eða yfirhöfuð krafist þess að slíkt yrði að liggja fyrir við umsókn. Skýrt brot sé um að ræða á leiðbeiningarskyldu stjórnvalds. Hvorki hafi verið óskað eftir þessum gögnum né aflað þeirra eins og heimild sé fyrir. Tryggingastofnun hafi einnig vanrækt rannsóknarskyldu stjórnvalds með því að óska ekki eftir gögnum máls eða rannsaka málið. Kærandi hafi skilað inn læknisvottorði með umsókn sem og spurningalista þar sem komi fram að hann sé gigtveikur og þjáist af meltingartruflunum og sé því með skerta hreyfi- og starfsgetu. Tryggingastofnun hefði getað óskað eftir frekari gögnum til viðbótar við þau sem fylgi almennri umsókn. Ef svo hefði verið gert hefði kærandi getað aflað annaðhvort læknisvottorðs þess efnis að veikindi séu ekki meðferðartæk eða skýrslu sjúkraþjálfara um að meðferð hafi ekki skilað settum árangri. Til áréttingar hafi kærandi leitað til sjúkraþjálfara að eigin frumkvæði til að sporna við afleiðingum sjúkdómsins en ekki að ráðleggingum læknis. Sjúkdómur kæranda sé ekki endurhæfanlegur.

Í niðurlagi úrskurðar Tryggingastofnunar ríkisins sé kæranda ráðlagt að sækja um endurhæfingarlífeyri. Kærandi mótmæli því harðlega, annars vegar vegna þess að endurhæfing komi ekki til með að skila árangri og hins vegar vegna þess að umsókn hafi borist þeim þess efnis 8. júní 2022. Að mati kæranda sé ekki ásættanlegt að hann sé látinn líða fyrir að Tryggingastofnun veiti ekki skýrar leiðbeiningar eða óski eftir þeim gögnum sem þurfi til að úrskurða um gildi umsóknar. Til samanburðar sé hægt að horfa til umsókna um atvinnuleysisbætur þar sem viðkomandi umsækjanda sé ávallt gefinn kostur á að skila inn frekari gögnum áður en endanlega sé úrskurðað.

Í reglum um umsókn um örorkubætur sé skýrt tekið fram að umsókn gildi frá og með þeim degi sem umsókn berst að viðbættum tveimur árum. Það geti því haft veruleg áhrif á greiðslur til viðkomandi ef Tryggingastofnun geti ítrekað beðið umsækjendur um að sækja um að nýju.

Með hliðsjón af þeim læknisvottorðum og spurningalista sem kærandi hafi skilað inn til Tryggingastofnunar ríkisins og þeirri staðreynd að stofnunin hafi aldrei óskað eftir áliti eða staðfestingu á því að endurhæfing væri fullreynd, óski kærandi eftir því að fá heimild til þess að komast í örorkumat. Til vara óski kærandi eftir því að koma slíkum vottorðum til skila til frekara mats Tryggingastofnunar.

Kærandi óski eftir því að Tryggingastofnun ríkisins taki upp málsnúmer og málsnúmeraskrá til einföldunar og tilvísana. Einnig óski kærandi eftir því að umsóknarferli örorkubóta verði með þeim hætti að ekki verði hægt að sækja um og fá úrskurð, án þess að Tryggingastofnun hafi skoðað málið til hlítar. Umsækjanda verði gefinn kostur á að nýta andmælarétt sinn áður en úrskurður sé gefinn líkt og gert sé við úrvinnslu umsókna um atvinnuleysisbætur.

Í athugasemdum kæranda, dags. 13. september 2022, vísar hann til þess að í kæru sinni til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi hann tiltekið fjögur meginatriði.

Í fyrsta lagi hafi hann mótmælt því að Tryggingastofnun ríkisins byggi úrskurð sinn á því að endurhæfing sé ekki fullreynd. Í svari við því vísi Tryggingastofnun til 37. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í svari Tryggingastofnunar segi: „Þá er í 37. gr. almannatryggingalaga m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfar eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu  staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skal leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins og hefur því öllu verið sinnt í þessu máli.“ Þetta sé ekki rétt að mati kæranda því að ef þetta hafi átt við hefði ekki verið möguleiki fyrir kæranda að sækja um örorkumat. Ef Tryggingastofnun hefði sinnt þessum skyldum sínum hefði kæranda verið boðið að skila inn frekari gögnum. Ekki sé að ástæðulausu að kærandi hafi valið að sækja um örorkumat en ekki endurhæfingarlífeyri.

Í niðurstöðu sinni vísi Tryggingastofnun til fyrirliggjandi læknisvottorða. Ekki verði séð að stofnunin hafi tekið afstöðu til þeirra því að þar komi fram að göngugetu verði að öllum líkindum óbreytt næstu tvö árin. Læknisfræðilegt mat bendi til þess að ástand muni ekki batna.

Í öðru lagi hafi kærandi í kæru sinni mótmælt því að Tryggingastofnun hafi ekki óskað eftir gögnum og aflað gagna.

Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun í eitt til þrjú skipti í viku um margra mánaða skeið. Faglegt mat sjúkraþjálfara sé það að ekki verði hægt að ná tilsettum árangri og eina leiðin fyrir kæranda sé að fara í liðskiptaaðgerð. Sérfræðilæknir sé sama sinnis og hafi beiðni verið send til bæklunarlæknis. Kærandi biðjist velvirðingar á því að ekki sé fyrirliggjandi skýrsla sjúkraþjálfara. Hann hafi óskað eftir henni við heimilislækni en sökum sumarleyfa hafi verið óeðlilegur dráttur þar á. Ef Tryggingastofnun ríkisins hefði óskað eftir vottorðum þess efnis á sínum tíma eða vakið máls á því að þau þyrftu að fylgja umsókninni hefði verið hægt að afla þeirra fyrir sumarleyfi og hafa til hliðsjónar. Í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 komi fram að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Ljóst sé að Tryggingastofnun hafi ekki aflað gagna eða óskað eftir frekari gögnum þó svo að fyrirliggjandi læknisvottorð staðhæfi að ekki sé líklegt að ástand kæranda muni breytast næstu tvö árin.

Í þriðja lagi hafi kærandi í kæru sinni mótmælt því að Tryggingastofnun þvingi umsækjendur til þess að sækja um að nýju ef þeir sæki vitlaust um.

Umsækjandi geti sótt vitlaust um þar sem hvergi komi fram í umsóknarferlinu hvenær umsækjandi sé á rangri braut. Verulega íþyngjandi sé fyrir umsækjanda að fá höfnun því að með umsókninni sé augljóslega verið að sækja um hjá Tryggingastofnun ríkisins. Í 2. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 komi fram að ef stjórnvaldi berist erindi, sem ekki snerti starfssvið þess, beri því að framsenda erindið eins fljótt og hægt sé á réttan stað. Það leiði af þessu ákvæði að Tryggingastofnun hafi ekki verið heimilt að hafna umsókn kæranda og óska þess að hann myndi sækja um að nýju. Tryggingastofnun hafi ekki fært málið í réttan farveg. Því hafi verið rétt að óska eftir frekari gögnum sem stofnunin hafi ekki orðið við.

Í fjórða lagi bendir kærandi á að hann vilji að Tryggingastofnun bæti úr umsóknarferli sínu með þeim hætti að umsækjandi geti ekki sótt vitlaust um.

Tryggingastofnun taki ekki afstöðu til þess að umsóknarferlið sé í sumum tilvikum villandi og hægt sé að sækja vitlaust um. Slíkt sé hvorki í samræmi við upplýsingaskyldu stjórnvalds né í samræmi við góða stjórnsýsluhætti.

Í greinargerð sinni telji Tryggingastofnun upp hugsanleg úrræði sem séu undanfari umsóknar. Stofnunin nefni til dæmis sjúkraþjálfun, tíma hjá geðlækni eða sálfræðingi við andlegum kvillum, auk lyfjameðferðar. Kærandi sé í reglulegu eftirliti hjá D geðlækni sökum lyfjagjafar við athyglisbresti. Kærandi sé einnig í reglulegu eftirliti hjá C gigtarlækni sökum lyfjagjafar við gigt sem hafi sent beiðni til bæklunarlæknis þar sem lyfjagjöf beri ekki árangur. Með því að benda á þetta vanræki Tryggingastofnun rannsóknarskyldu stjórnvalds og 37. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Það endurspegli vanrækslu Tryggingastofnunar að benda á þessa hugsanlegu þætti.

Kærandi fari fram á að úrskurði Tryggingastofnunar verði snúið. Kærandi óski eftir því að umsóknarferli stofnunarinnar verði gert skýrara svo að aðstæður hans endurtaki sig ekki.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 5. júlí 2022.

Kærandi hafi ekki lokið endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, þrátt fyrir að læknisvottorð og önnur gögn málsins beri með sér að ýmsar endurhæfingarmeðferðir gætu komið til greina hjá kæranda miðað við læknisfræðilegan vanda hans. Í synjunarbréfi, dags. 5. júlí 2022, hafi stofnunin meðal annars bent kæranda á þau úrræði. Öll gögn málsins bendi til þess að endurhæfing með yfirumsjón fagaðila myndi að öllum líkindum hjálpa kæranda í baráttu sinni við læknisfræðilegan vanda sinn. Á þeim forsendum sé kæranda synjað um örorkumat að svo stöddu. Tryggingastofnun vísi á endurhæfingarlífeyri því að á meðan ekki sé útséð um að endurhæfing komi að gagni sé ekki tímabært að senda umsækjendur um örorku í skoðun hjá matslæknum stofnunarinnar. Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Inna skuli greiðslur af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslu sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. sömu greinar um allt að átján mánuði ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjenda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 8. júní 2022. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar með bréfi, dags. 5. júlí 2022, vegna þess að samkvæmt öllum innsendum gögnum málsins hafi mátt ráða að kærandi hefði ekki lokið neinni endurhæfingu. Á þeim forsendum hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við fyrirliggjandi gögn. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 5. júlí 2022 hafi legið fyrir læknisvottorð E heimilislæknis, dags. 6. apríl 2022, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 17. mars 2022, og umsókn kæranda, dags. 6. júní 2022. Þar að auki hafi legið fyrir fleiri gögn vegna umsóknar kæranda til Tryggingastofnunar.

Í gögnum málsins og sjúkrasögu komi fram að heilsuvandi kæranda, sem sé að verða fertugur, sé aðallega fólginn í liðagigt sem hafi verið greind árið 2012. Meðferð með líftæknilyfjum hafi hafist fyrir nokkrum árum vegna þessa. Mjaðmaslitgigt sé nýgreind í báðum mjaðmaliðum. Stoðkerfisverkir séu miklir og hreyfigeta mjög takmörkuð. Kærandi sé nú á Imraldi á tveggja vikna fresti og liðagigtin virðist vera í remission (rénun eða dvala). Kærandi hafi byrjað að finna fyrir verkjum og stirðleika í mjöðmum í lok síðasta árs. Gigtarlæknir kæranda, C, hafi sent hann í myndatökur af mjaðmaliðum sem hafi sýnt moderate slit í báðum mjaðmaliðum og að mati C þurfi kærandi mjaðmaskipti í náinni framtíð. Þá hafi kærandi verið greindur með athyglisbrest og sé í eftirliti og meðferð hjá D geðlækni vegna þess. Um líkamsskoðun segi í læknisvottorði að um sé að ræða 39 ára karlmann í eðlilegum holdum, ekki séu merki um virkar liðbólgur við skoðun en hann sé með verki í báðum mjaðmaliðum við rotatio (snúning).

Af fyrirliggjandi gögnum sé ekki að sjá að reynt hafi verið að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að hægt sé að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda sem nefnd séu í læknisvottorði með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir endurhæfingu áður en hann verði metinn til örorku, sbr. niðurlag 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun telji ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing sé fullreynd.

Mat stofnunarinnar sé að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið nægjanlega reynd og enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun ríkisins að synjun um örorkumat í tilviki kæranda sé í fullu samræmi við öll gögn málsins, að svo komnu máli.

Áréttað sé að hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda. Læknarnir komi umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklings hverju sinni. Þó skuli benda á að við líkamlegum einkennum eins og í þessu tilfelli sé hugsanlega hægt að sækja sjúkraþjálfun og tíma hjá geðlækni eða sálfræðingi við andlegum kvillum, auk lyfjameðferðar.

Tryggingastofnun telji nauðsynlegt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðsla á umsókn kæranda um að synja um örorkumat að svo stöddu og vísa í endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Einnig megi vísa til fyrri sambærilegra fordæma fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu á fyrri ákvörðun sinni um synjun á örorkumati að svo stöddu, sbr. synjunarbréf stofnunarinnar þess efnis þann 5. júlí 2022.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. október 2022, kemur fram að stofnunin vilji benda á að samkvæmt 52. gr. laga um almannatryggingar skuli sækja um allar bætur og greiðslur hjá Tryggingastofnun ríkisins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. júlí 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 6. apríl 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„RHEUMATOID ARTHRITIS, UNSPECIFIED

COXARTHROSIS, UNSPECIFIED

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Gott heilsufar fram til þrítugs.“

Þá segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Greindist með liðagigt 2012 og hafin var meðferð með líftæknilyfjun fyrir nokkrum árum. Er nú á Imraldi á tveggja vikna fresti og liðagigtin virðist vera í remission. Hins vegar fór hann að finna fyrir verkjum og stirðleika í mjöðmum í lok síðasta árs. Gigtarlæknir hans, C sendi hann í myndatökur af mjaðmarliðum sem sýndu moderate slit í báðum mjaðmarliðum og að mati C mun hann þurfa í mjaðmarskipti í náinni framtíð.

Liðagigt, sltigigt og ADHD einkenni er það í sjúkrasögu kæranda sem læknir telur nú að valdi óvinnufærni.

Lyf sem umsækjandi notar eru Imraldi á tveggja vikna fresti, Elvanse Adult 70 mg á dag, Coxerit 90 mg á dag, Parkodin Forte stöku sinnum pn.“

Nákvæm skoðun er svohljóðandi í vottorðinu:

„39 ára karlmaður í eðlilegum holdum Ekki merki um virkar liðbólgur við skoðun en er með verki í báðum hjámarliðum við rotatio.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og hafi verið frá árinu 2012. Starfsgeta kæranda hafi verið skert að hluta á liðnum árum. Kærandi geti unnið líkamlega létt störf en hann sé óvinnufær til erfiðra líkamlegra starfa.

Í læknisvottorði C, dags. 25. október 2022, kemur fram að kærandi hafi fyrst komið í skoðun til hans þann 11. júlí 2013. Frá árinu 2016 hafi kærandi verið í árlegu eftirliti og skoðunum vegna greiningarinnar iktsýki.

Í tölvupósti frá D lækni, dags. 1. nóvember 2022, kemur fram að kærandi hafi verið sjúklingur hans frá árinu 2021 og komið til hans átta sinnum. 

Þá liggur fyrir yfirlit yfir meðferðir kæranda hjá F endurhæfingu á árinu 2022.

Samhliða umsókn kæranda um örorkulífeyri skilaði hann inn til Tryggingastofnunar svörum við spurningalista vegna færniskerðingar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Kærandi byggir á því að mál hans hafi ekki verið nægilega rannsakað af hálfu Tryggingastofnunar þar sem stofnunin hafi ekki óskað eftir frekari læknisfræðilegum gögnum, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í ljósi framangreindrar málsástæðu kæranda taldi úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að veita kæranda kost á að leggja fram frekari læknisfræðileg gögn. Gögn bárust frá kæranda 1. nóvember 2022. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er málið nægjanlega upplýst.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði E, dags. 6. apríl 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og geti ekki sinnt líkamlega erfiðum störfum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorði E eða af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun sem heimilt er að greiða í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. júlí 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir