Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 455/2024

Miðvikudaginn 11. desember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. júlí 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 11. maí 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 7. september 2022, var umsókn kæranda synjað en veittur var örorkustyrkur frá 1. júlí 2022 til 30. september 2024. Kærandi sótti um örorkulífeyri að nýju með rafrænni umsókn, móttekinni 2. júlí 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað en henni veittur áframhaldandi örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. október 2024 til 30. september 2026. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni sem var veittur með bréfi, dags. 27. ágúst 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. september 2024. Með bréfi, dags. 25. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 1. nóvember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda hafi 30. júlí 2024 borist synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um örorkulífeyri en að samþykktur hafi verið örorkustyrkur. Í bréfinu komi fram að með vísan til læknisfræðilegra gagna hafi niðurstaða stofnunarinnar verið sú að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og örorkustyrkur hafi því verið veittur. Tryggingastofnun hafi vísað í læknisvottorð B, dags. 26. júní 2024. Þar komi fram að kærandi sé haldin kvíða og sé því metin óvinnufær, óvíst sé með horfur og að áfram verði reynd lyfjameðferð sem lýst sé í vottorðinu.

Óskað hafi verið eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar sem hafi borist með bréfi, dags. 27. ágúst 2024. Þar komi fram að 1. júlí 2022 hafi verið kærandi verið metin 50% örorka og það væri mat stofnunarinnar að ástandið væri óbreytt. Hins vegar hafi hvorki farið fram nýtt sjálfstætt mat Tryggingastofnunar né endurmat á grundvelli læknisvottorðs, dags. 26. júní 2024, þar sem fram komi meðal annars að kærandi hafi fengið mikið kvíðakast á Landspítalanum. Heimilislæknirinn hafi í vottorði lýst viðvarandi ástandi sem geri það að verkum að kærandi sé óvinnufær með öllu. Tryggingastofnun hafi ekki tekið tillit til þess.

Kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 30. júlí 2024. Í læknisvottorði sem hafi fylgt umsókn komi fram að kærandi sé óvinnufær með öllu vegna kvíða sem hún fái lyfjagjöf við.

Í athugasemdum kæranda, dags. 18. nóvember 2024, segir að í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að mat lækna stofnunarinnar hafi verið byggt á framlögðu vottorði og samanburði við fyrra vottorð frá 2022.

Þar hafi komið fram að ástand væri óbreytt í vottorði heimilislæknis og sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi komist að þeirri niðurstöðu að færni hafi ekki versnað. Þess vegna hafi nýja læknisvottorðið ekki gefið tilefni til nýrrar skoðunar og því hafi örorkustyrkur verið framlengdur.

Fram komi í skýrslu C læknis, dags. 5. ágúst 2022, að um sé að ræða hamlandi kvíða. „Fær stundum ofsakvíðaköst, oft mánaðarlega eða oftar.“ Þó beri matslisti sá er hafi fylgt skýrslunni ekki með sér að um sé að ræða skort á andlegri færni og sem sé í ósamræmi við þá greiningu að um sé að ræða hamlandi kvíða.

Í vottorði B heimilislæknis, dags. 25. ágúst 2022, með umsókn um örorkubætur, komi fram: „Hamlandi kvíði fyrst og fremst“. Það sé mat læknisins að kærandi sé óvinnufær. Í nýlegu vottorði sama læknis, dags. 26. júní 2024, komi fram að um sé að ræða óbreytt ástand, þ.e. að kærandi sé óvinnufær. Þrátt fyrir það mat læknisins sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að hafna greiðslu örorkulífeyris og að gögn málsins hafi ekki þótt gefa tilefni til nýrrar skoðunar hjá skoðunarlækni. Samþykkt hafi verið að greiða áframhaldandi örorkustyrk.

Kærandi hafi mótmælt þessu mati Tryggingastofnunar án þess að tekið hafi verið tillit til þeirra andmæla.

Með vísan í framangreint sé farið fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar, enda hafi stofnunin ekki tekið tillit til þess mats heimilislæknis kæranda að hamlandi kvíði valdi því að hún sé óvinnufær með öllu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um greiðslu örorkulífeyris, dags. 22. júlí 2024, á þeim grundvelli að færni sé óbreytt frá veitingu fyrri örorkustyrks.

Í 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi: „Greiðslur örorkulífeyris eru bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“ Í 2. mgr. 25. gr. laganna sé kveðið á um að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar sé að finna ákvæði um örorkustyrk. Í 1. mgr. segi: „Veita skal einstaklingi á aldrinum 18–62 ára örorkustyrk að upphæð 516.492 kr. á ári ef örorka hans er metin a.m.k. 50% og hann uppfyllir skilyrði 24. gr. um tryggingavernd.“

Kveðið sé á um örorkumat í reglugerð nr. 379/1999. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Staðallinn sé birtur í fylgiskjali við reglugerðina. Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlækni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu, áður en til örorkumats komi, sbr. 8. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð.

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli staðlaðs spurningalista umsækjanda, læknisvottorðs sem sent sé með umsókninni, læknisskoðunar ef þurfa þyki, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Slík heimild sé þó undantekning frá meginreglunni um að ákvörðun um örorkulífeyri byggist á örorkumati skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli.

Skilyrðin sem þurfi að uppfylla til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt staðli séu rakin í upphafi fylgiskjalsins við reglugerðina. Þar segi að fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni og að í þeim hluta þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Þó sé tilgreint að það nægi að ná að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2021 til 30. júní 2022 og örorkustyrk frá 1. júlí 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar til kæranda, dags. 7. september 2022, hafi henni verið tilkynnt um synjun á örorkulífeyri, en að örorkustyrkur hafi verið samþykktur frá 1. júlí 2022 til 30. september 2024. Niðurstaðan hafi verið byggð á örorkumati. Á grundvelli skýrslu sem tekin hafi verið saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins en ekkert stig í andlega hlutanum og hafi því verið langt frá því að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris.

Þann 2. júlí 2024 hafi kærandi sótt um örorkulífeyri á ný og hafi lagt fram læknisvottorð, dags. 26. júní 2024. Í læknisvottorðinu sé einungis kvíði (F41.9) nefndur í sjúkdómsgreiningu og í lýsingu á fyrra heilsufari segi eftirfarandi: „Vísa til fyrri vottorðs. Óbreytt ástand. Hefur eignast eitt barn í millitíðinni, […]. Reyndum Duloxetin en kastaði upp, fær meltingarfæraeinkenni af flestum SSRI lyfjum og því reynst erfitt að stilla kvíða, á einnig ung börn og meðgöngur stoppað lyfjameðferðir. Reynum nú Wellbutrin.“ Varðandi núverandi heilsuvanda og færnisskerðingu segi:

„Kvíði. Hefur reynt eftirfarandi lyf; esopram, fluoxetin og citalopram, uppköst og meltingarfæratengdar aukaverkanir. Sertral, leið ekki betur af því. Kastaði upp af Duloxetin einnig sem reyndi síðast. Reynum Wellbutrin, tók ekki síðast þar sem hún varð ófrísk fljótlega á eftir. Fékk kvíðakast þegar lá inni á LSH um daginn v blæðingar […], reyndist vera með AV fistil og gerð bilateral uterine arteria embolisering þann 22.6. sl.“

Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið sú að framlengja örorkustyrk til 30. september [2026], sbr. bréf, 30. júlí 2024. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi stofnunarinnar sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 27. ágúst 2024.

Læknar Tryggingastofnunar hafi komist að þeirri niðurstöðu að synja ætti um örorkulífeyri en samþykkja áframhaldandi örorkustyrk, þar sem færni til almennra starfa teldist skert að hluta. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar segi að í framlögðu læknisvottorði hafi komið fram að ástand væri óbreytt. Lýst hafi verið geðrænum vanda en samkvæmt eldri gögnum hafi einnig verið um að ræða stoðkerfiseinkenni. Á þessum forsendum hafi færni verið talin óbreytt og skilyrði um örorkustyrk uppfyllt sem fyrr.

Tryggingastofnun andmæli því að ekkert mat hafi farið fram. Hið sanna sé að mat lækna stofnunarinnar hafi verið byggt á framlögðu vottorði og samanburði við fyrra vottorð. Samkvæmt læknisvottorði frá 2022 hafi verið um að ræða kvíða og stoðkerfiseinkenni. Í læknisvottorðinu sem hafi fylgt nýju umsókninni hafi ástand verið sagt óbreytt og eingöngu hafi verið talað um kvíða, auk barnsfæðingar og nýlegrar aðgerðar. Af þessum sökum hafi sérfræðingar Tryggingastofnunar komist að þeirri niðurstöðu að færni hefði ekki versnað og örorkustyrkur hafi verið framlengdur. Gögn málsins hafi ekki þótt ekki gefa tilefni til nýrrar skoðunar hjá skoðunarlækni.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin fram á staðfestingu á kærðri ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri, en veita henni örorkustyrk.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. október 2024 til 30. september 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 26. júní 2024. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunni kvíði.

Um fyrra heilsufar segir:

„Vísa til fyrri vottorðs. Óbreytt ástand. Hefur eignast eitt barn í millitíðinni, […]. Reyndum Duloxetin en kastaði upp, fær meltingarfæraeinkenni af flestum SSRI lyfjum og því reynst erfitt að stilla kvíða, á einnig ung börn og meðgöngur stoppað lyfjameðferðir. Reynum nú Wellbutrin”

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Kvíði. Hefur reynt eftirfarandi lyf; esopram, fluoxetin og citalopram, uppköst og meltingarfæratengdar aukaverkanir. Sertral, leið ekki betur af því. Kastaði upp af Duloxetin einnig sem reyndi síðast. Reynum Wellbutrin, tók ekki síðast þar sem hún varð ófrísk fljótlega á eftir.

Fékk kvíðakast þegar lá inni á LSH um daginn v blæðingar í kjölfar […], reyndist vera með AV fistil og gerð bilateral uterine arteria embolisering þann […]. sl“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Nýlega í aðgerð v AV fistil eftir […] í […] sl, göngulag hægt og hreyfir sig hægt. Kemur vel fyrir, gefur relevant sögu“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist eða að færni aukist með tímanum. Í frekara áliti á horfum á aukinni færni segir:

„Óvíst með horfur. Reynum áfram llyfjameðferð sbr að ofan.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 25. ágúst 2022, sem var lagt fram með fyrri umsókn kæranda um örorkumat. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunum kvíði og vefjagigt. Um fyrra heilsufar segir:

„Ung kona með hamlandi kvíða, einnig stoðkerfisverki. Kvíðasaga frá barnsaldri. Hefur verið í endurhæfingu og hjá sálfræðingum og reynt ýmis lyf; esopram, duloxetin og fluoxetin. Fengið aukaverkanir. Byrjar nú á Citalopram og hækkum upp. Líkamleg einkenni kvíða hamla henni. Kveðst hafa fengið fæðingaþunglyndi eftir að hún átti yngri drenginn sinn. Býr með tveimur […], eru X og X árs […].

Löng verkjasaga og finnst hún oft aum í vöðvum. Hefur sögu um króníska bakverki en hún er með hryggskekkju. Einnig verkir í hnjám og mjöðmum sem aukast eftir hreyfingu.

Hefur verið á endurhæfingarlífeyri sl 18 mánuði. Er í D. Hefur verið hjá sjúkraþjálfurum, sálfræðingum og farið á HAM-námskeið og er ekki komin á þann stað að hún treystir sér út á vinnumarkaðinn.”

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Hamlandi kvíði fyrst og fremst en einnig stoðkerfisverkir. Sjá sögu að ofan.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kemur vel fyrir en segir ekki mikið af fyrra bragði. Affect fremur lækkaður og flatur en brosir á viðeignadi stöum. Fremur stressuð í viðtali, nuddar lófum saman. Eymsli yfir vöðvafestum í hnakka og öxlum. Einnig eymsli yfir herðum, paraspinal vöðvaum og vöðvafestum á olnbogum og mjöðmum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Ung kona með kvíða og stoðkerfisverki og ekki reynst unnt að finna lyfjameðferð sem hentar en höldum því áfram. Hefur stundað endurhæfingu sl tæp 2 ár, sálfræðing, HAM námskeið og fleira og getur nýtt sér það. Er ein með 2 börn, […] ára og þarf að vera til staðar fyrir þá. Þar sem hún er ung tel é góðar líkur á því að hún geti með tímanum komist út á vinnumarkað en þyrfti lengri tíma til að vinna á kvíðanum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við fyrri umsókn sína. Kærandi vísar til þess að hún sé með mikinn kvíða og endalausa verki (vefjagigt). Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að löng seta sé vond og að hún þurfi að standa upp reglulega. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það fari eftir dögum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að nota hendur þannig að hún eigi ekki erfitt með það en verði fljótt þreytt ef hún geri of mikið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki haldið á þungum hlutum án þess að verða mjög illt í baki og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún sé með geðræn vandamál með því að nefna hamlanda kvíða.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 5. ágúst 2022. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Það er mat skoðunlæknis að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Sjúkrasaga úr læknisvottorði: Er einstæð móðir með X börn. Löng verkjasaga og finnst hún oft aum í vöðvum. Hefur sögu um króníska bakverki en hún er með hryggskekkju. Einnig verkir í hnjám og mjöðmum sem aukast eftir hreyfingu. Er einnig með kvíðaröskun. Var kvíðið barn og jókst kvíði til muna eftir að hún átti sitt fyrsta barn árið X. Hefur verið á endurhæfingarlífeyri sl 18 mánuði. Er í D. Hefur verið hjá sjúkraþjálfurum, sálfræðingum og farið á HAM-námskeið. Verkir í baki, mjöðmum og víðar. Hamlandi kvíði. Saga og skoðun bendir til vefjagigtar.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fer á fætur um kl.7. Sefur ekki vel vegna verkja í baki og mjöðmum. Fer út daglega. Fer í göngutúra og gengur í 30 mínútur. Engin önnur hreyfing. Ekki í sjúkraþjálfun. Keyrir bíl, á ekki bíl. Fer í strætó eða fær […] til að skutla sér. Prjónar. Horfir á sjónvarp. Les bækur. Hlustar á tónlist. Helstu áhugamál: Engin sérstök. Sinnir sínu heimili sjálf, öll heimilisstörf. Fer og hittir nánustu vini og fjölskyldu. 1. Gerir allt sem þarf að gera heima. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Finnst allt í lagi að vera innan um fólk. Samskipti yfirleitt í lagi. Skapgóð og jafnlynd. Ekki þörf fyrir einveru. 2. Hætti að vinna vegna bakvanda og stoðkerfisverkja. Fær stundum ofsakvíðaköst, oft mánaðarlega eða oftar. Gengur í öll venjuleg verk, gerir allt sem þarf að gera. Lætur sig hafa breytingar. Frestar ekki mikið hlutum. Tekur oft allt í gegn eftir að hafa verið vanvirk í nokkra daga. 3. Vaknar sjálf. Ekki mjög sveiflótt. Snyrtileg og þvær fötin af sér og börnunum. Sefur ekki vel vegna verkja. Leggur sig ekki á daginn. 4. Allir geta treyst á hana. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Les og hlustar. Stundar handavinnu. Stundum Soduku í símanum. Googlar og finnur upplýsingar á netinu. Ekki utan við sig.“

Um geðheilsu kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Hefur prófað mörg kvíðalyf sem ekki hafa virkað vel. Nýlega sett á eitt í viðbót. Ekki verið hjá geðlækni en hjá sálfræðingi vegna kvíðans.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg. Kemur vel fyrir. Kurteis. Gott samband og svörun.

Góð áttun. Minni og einbeiting í lagi. Heldur athygli. Ekki merki um þráhyggju.

Grunnstemning hlutlaus. Sjálfsmat eðlilegt.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er 163 sm og 80 kg. Kveinkar sér við hreyfingar. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Miðlæg fitudreifing, lausholda. Göngulag eðlilegt, situr eðlilega í viðtalinu, vill standa til að byrja með en eftir að hvött til að sitja er allt í lagi. Hreyfingar í hálshrygg eðlilegar. Kemst með fingur nánast að gólfi við framsveigju, aftursveigja óhindruð. Axlir með eðlilega hreyfiferla. Heldur höndum beint upp. Skoðun efri útlima eðlileg.“

Skoðunarlæknir svarar neitandi spurningu hvort eðlilegt sé að endurmeta ástand kæranda síðar. Í athugasemdum segir:

„X ára kona með sögu um kvíða. Talin með vefjagigt. Ekki unnið í X ár vegna félagslegra aðstæðna. Færniskerðing er óveruleg líkamleg og væg andleg. Ekki er samræmi milli þess sem fram kemur á skoðunarfundi og þess sem fram kemur í spurningalista en líkamsskoðun er fullkomlega eðlileg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Samkvæmt skoðunarskýrslu glímir kærandi ekki við andlega færniskerðingu samkvæmt staðli.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverka fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og ekki verður ráðið af gögnum málsins að heilsufar kæranda hafi versnað frá skoðun skoðunarlæknis. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta sem varðar líkamlega færniskerðingu og ekkert stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir